治療肝硬化消化道出血病人有好辦法！體內做個“都江堰“
人與自然的交流是一個永恆的話題，
我們似乎總能從大自然中汲取靈感，
比如，下面我們要介紹的這項醫學研究，
對付肝硬化消化道出血病人有了一項新方法，
在體內裝一個“都江堰”工程就能解決！近日，中華醫學會放射醫學分會介入學組在《中華放射學雜誌》（2017年第5期）上發表《經頸靜脈肝內門體分流術專家共識》。該“共識”不僅彙聚了我國介入專家在救治肝硬化疾病方面經驗積累，更將對今後開展救治起到技術指導作用。
經頸靜脈肝內門體分流術(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)是指經頸靜脈入路從肝靜脈穿刺肝內門靜脈，在肝靜脈與門靜脈之間建立門-體分流道，以達到降低門靜脈壓力、治療食管胃靜脈曲張破裂出血和頑固性腹腔積液等一系列門靜脈高壓併發症的微創介入治療技術。
通俗地講，就是在體內給肝硬化病人裝一個都江堰工程，既能保證肝臟的正常灌注和功能，又能防止肝硬化引起的大出血、頑固性腹水等嚴重問題。
TIPS 適應證
一、急性食管靜脈曲張出血的推薦意見
1.“挽救性”TIPS：肝功能Child-Pugh A級經藥物和內鏡治療失敗的急性出血，覆膜支架TIPS可以作為挽救措施（B，1）。TIPS對急性靜脈曲張出血患者的出血控制率達90%～100%。
2. 早期TIPS：對於食管靜脈曲張及Ⅰ型、Ⅱ型食管胃靜脈曲張（GOV1 和GOV2）急性出血的患者，
二、預防食管靜脈曲張再出血的推薦意見
預防食管靜脈曲張再出血時，TIPS 或外科手術都可以作為內鏡聯合藥物治療失敗後的二線治療，而對於肝功能較差的患者，則優先選擇覆膜支架 TIPS(A，1)。
三、胃靜脈曲張出血的推薦意見
對保守治療難以控制的急性胃靜脈曲張出血的患者，TIPS 可考慮作為挽救措施，
對於存在較大自發性胃-腎、脾-腎分流道的患者，或有TIPS禁忌證的患者 (如高齡、頑固性HE、肝功能較差等)，可以考慮行球囊導管閉塞下逆行性靜脈栓塞術(ballon-occluded retrogradecransvenousobliteration,BRTO) 。
四、頑固性腹腔積液、肝性胸腔積液和肝腎綜合征的推薦意見
1. 對肝硬化頑固性或復發性腹腔積液:對肝硬化頑固性或復發性腹腔積液患者，建議優先考慮覆膜支架TIPS治療。對有心臟舒張功能障礙(二尖瓣口舒張早期峰值/舒張晚期血流峰值≤1)、年齡> 60 歲、膽紅素>3 g/L、血小板計數
2. 肝性胸腔積液:TIPS 能有效控制肝性胸腔積液，是治療頑固性肝性胸腔積液的重要方法，但需確認保證經低鹽飲食及利尿劑治療無效(B，2)。
3. 肝腎綜合征(hepatorenal syndrome， HRS):TIPS 可以作為 HRS 的一項探索性治療方法，尤其對於II型 HRS患者，其治療地位的確定依靠進一步隨機對照研究發表的結果(B，2)。
五、布加綜合征(Budd-Chiari syndrome，BCS) 的推薦意見
推薦所有 BCS 患者接受抗凝治療(B，2)。對經球囊擴張治療失敗或不適宜接受球囊擴張治療的患者應在抗凝治療的基礎上接受 TIPS 治療(A， 1)。混合型 BCS 患者考慮行 TIPS 治療前，應先採用球囊擴張及支架置入開通下腔靜脈(A，2)。 BCS-TIPS 評分可用於評估接受 TIPS 治療的BCS患者的預後，評分≥7分者接受 TIPS治療後預後較差，應考慮行肝移植治療(B，2)。
六、門靜脈血栓(portal vein thrombosis，PVT)的推薦意見
TIPS 在肝硬化或非肝硬化 PVT 患者中是可行的，但當存在門脈海綿樣變性、門靜脈纖維化或肝內門靜脈血栓時，其失敗率和併發症相對較高(B， 1)。如果患者無肝移植計畫，且門靜脈或腸系膜上靜脈開通不完全時，可以考慮將支架延伸到門靜脈或腸系膜上靜脈(B，1)。肝硬化或非肝硬化 PVT 患者在合理抗凝的基礎上血栓仍進一步加重、存在抗凝禁忌證或 6 個月抗凝治療無反應後可以考慮行TIPS(A，1)。
以往 PVT 曾被作為 TIPS 的相對禁忌證，隨著影像手段的進步及操作經驗的積累，這一觀念正在逐步改變。多項研究結果顯示，TIPS 治療伴有門靜脈高壓併發症的肝硬化 PVT 患者可行、有效，技術成功率達 75%~100%，術後 PVT 的開通率達 70%~100%。TIPS 手術成功率與 PVT 的程度和範圍直接相關。手術失敗往往和肝內門靜脈完全閉塞、門靜脈海綿樣變或血栓延續至腸系膜上靜脈遠端有關。
七、其他
TIPS 對少見出血部位(如異位曲張靜脈、門靜脈高壓性胃病等)、肝肺綜合征、肝竇阻塞綜合征/ 靜脈閉塞病等疾病的療效僅見於個案報導，不同研究結果間也存在較大差異。鑒於目前臨床資料較少，暫不作明確推薦。
TIPS 禁忌證
一、絕對禁忌證
1. 充血性心力衰竭或重度瓣膜性心功能不全。
2. 難以控制的全身感染或炎症。
3.Child-Pugh 評分>13 分或者終末期肝病評分>18 分。
4. 重度肺動脈高壓。
5. 嚴重腎功能不全。
6. 快速進展的肝衰竭。
7. 肝臟彌漫性惡性腫瘤。
8. 對比劑過敏。
二、相對禁忌證
1. 先天性肝內膽管囊狀擴張(Caroli病)、膽道阻塞性擴張。
2. 肝臟體積明顯縮小。
3. 多囊性肝病。
4. 門靜脈海綿樣變。
5. 中度肺動脈高壓。
6. 重度或頑固性 HE。
7. 膽紅素>3 g/L。
8. 重度凝血病。
手術成功的標準
推薦意見
肝靜脈置管後建議準確測量 HVPG (B，1)。支架上端應達到肝靜脈入下腔靜脈口，非 TIPS 專用支架下端應順應門靜脈走行(B，1)。門靜脈壓力梯度(portal pressure gradient，PPG)的測量建議選擇門靜脈-下腔靜脈壓力梯度(B，1)。對曲張靜脈出血，建議 PPG 降低到 12 mmHg 以下或降低 50%(A，1)。對頑固性腹腔積液患者實施 TIPS 治療，HVPG 降低的要求雖然目前尚無明確證據，但推薦降至8 mmHg以下(C，2)。
TIPS 併發症及處理
推薦意見
推薦使用覆膜支架預防 TIPS 術後支架功能障礙的發生，應盡可能選用 TIPS 專用支架(A，1)。目前尚無有效的方法預防TIPS術後肝性腦病（HE） (B，1)。對於伴有粗大自發性門腔分流道的患者，可以通過栓塞或封堵粗大自發性門腔分流道來改善 HE(C，2)。對肝功能較好的頑固性 HE 患者，可以選擇支架限流或封堵術改善 HE(B，2)。
小 結
TIPS 將傳統的外科分流模式改變為肝內分流模式，兼備創傷小、無需全身麻醉以及併發症少等優點。早期TIPS可以改善高危急性曲張靜脈出血患者的生存。覆膜支架TIPS在改善頑固性或復發性腹腔積液生存方面的證據逐漸增強。在其他情況下，TIPS 通常作為肝硬化消化道出血保守治療或標準治療失敗後的二線治療方法。對於PVT或BCS等肝臟血管疾病，哪些患者可以從TIPS 中最大獲益目前仍有待進一步的研究。TIPS術後 HE 等併發症仍制約著TIPS 的廣泛應用，改良穿刺、分流路徑或限制分流的支架研發值得期待。
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2)。3. 肝腎綜合征(hepatorenal syndrome， HRS):TIPS 可以作為 HRS 的一項探索性治療方法，尤其對於II型 HRS患者，其治療地位的確定依靠進一步隨機對照研究發表的結果(B，2)。
五、布加綜合征(Budd-Chiari syndrome，BCS) 的推薦意見
推薦所有 BCS 患者接受抗凝治療(B，2)。對經球囊擴張治療失敗或不適宜接受球囊擴張治療的患者應在抗凝治療的基礎上接受 TIPS 治療(A， 1)。混合型 BCS 患者考慮行 TIPS 治療前，應先採用球囊擴張及支架置入開通下腔靜脈(A，2)。 BCS-TIPS 評分可用於評估接受 TIPS 治療的BCS患者的預後，評分≥7分者接受 TIPS治療後預後較差，應考慮行肝移植治療(B，2)。
六、門靜脈血栓(portal vein thrombosis，PVT)的推薦意見
TIPS 在肝硬化或非肝硬化 PVT 患者中是可行的，但當存在門脈海綿樣變性、門靜脈纖維化或肝內門靜脈血栓時，其失敗率和併發症相對較高(B， 1)。如果患者無肝移植計畫，且門靜脈或腸系膜上靜脈開通不完全時，可以考慮將支架延伸到門靜脈或腸系膜上靜脈(B，1)。肝硬化或非肝硬化 PVT 患者在合理抗凝的基礎上血栓仍進一步加重、存在抗凝禁忌證或 6 個月抗凝治療無反應後可以考慮行TIPS(A，1)。
以往 PVT 曾被作為 TIPS 的相對禁忌證，隨著影像手段的進步及操作經驗的積累，這一觀念正在逐步改變。多項研究結果顯示，TIPS 治療伴有門靜脈高壓併發症的肝硬化 PVT 患者可行、有效，技術成功率達 75%~100%，術後 PVT 的開通率達 70%~100%。TIPS 手術成功率與 PVT 的程度和範圍直接相關。手術失敗往往和肝內門靜脈完全閉塞、門靜脈海綿樣變或血栓延續至腸系膜上靜脈遠端有關。
七、其他
TIPS 對少見出血部位(如異位曲張靜脈、門靜脈高壓性胃病等)、肝肺綜合征、肝竇阻塞綜合征/ 靜脈閉塞病等疾病的療效僅見於個案報導，不同研究結果間也存在較大差異。鑒於目前臨床資料較少，暫不作明確推薦。
TIPS 禁忌證
一、絕對禁忌證
1. 充血性心力衰竭或重度瓣膜性心功能不全。
2. 難以控制的全身感染或炎症。
3.Child-Pugh 評分>13 分或者終末期肝病評分>18 分。
4. 重度肺動脈高壓。
5. 嚴重腎功能不全。
6. 快速進展的肝衰竭。
7. 肝臟彌漫性惡性腫瘤。
8. 對比劑過敏。
二、相對禁忌證
1. 先天性肝內膽管囊狀擴張(Caroli病)、膽道阻塞性擴張。
2. 肝臟體積明顯縮小。
3. 多囊性肝病。
4. 門靜脈海綿樣變。
5. 中度肺動脈高壓。
6. 重度或頑固性 HE。
7. 膽紅素>3 g/L。
8. 重度凝血病。
手術成功的標準
推薦意見
肝靜脈置管後建議準確測量 HVPG (B，1)。支架上端應達到肝靜脈入下腔靜脈口，非 TIPS 專用支架下端應順應門靜脈走行(B，1)。門靜脈壓力梯度(portal pressure gradient，PPG)的測量建議選擇門靜脈-下腔靜脈壓力梯度(B，1)。對曲張靜脈出血，建議 PPG 降低到 12 mmHg 以下或降低 50%(A，1)。對頑固性腹腔積液患者實施 TIPS 治療，HVPG 降低的要求雖然目前尚無明確證據，但推薦降至8 mmHg以下(C，2)。
TIPS 併發症及處理
推薦意見
推薦使用覆膜支架預防 TIPS 術後支架功能障礙的發生，應盡可能選用 TIPS 專用支架(A，1)。目前尚無有效的方法預防TIPS術後肝性腦病（HE） (B，1)。對於伴有粗大自發性門腔分流道的患者，可以通過栓塞或封堵粗大自發性門腔分流道來改善 HE(C，2)。對肝功能較好的頑固性 HE 患者，可以選擇支架限流或封堵術改善 HE(B，2)。
小 結
TIPS 將傳統的外科分流模式改變為肝內分流模式，兼備創傷小、無需全身麻醉以及併發症少等優點。早期TIPS可以改善高危急性曲張靜脈出血患者的生存。覆膜支架TIPS在改善頑固性或復發性腹腔積液生存方面的證據逐漸增強。在其他情況下，TIPS 通常作為肝硬化消化道出血保守治療或標準治療失敗後的二線治療方法。對於PVT或BCS等肝臟血管疾病，哪些患者可以從TIPS 中最大獲益目前仍有待進一步的研究。TIPS術後 HE 等併發症仍制約著TIPS 的廣泛應用，改良穿刺、分流路徑或限制分流的支架研發值得期待。
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