腫瘤名醫陳功教授：解讀2017歐洲腫瘤大會直腸癌指南（下）
術前危險度評估
與2013版相比，2017版指南既延續了較多的原來理念，又做了一定程度更新，詳見表-2，具體內容如下：
1）與2013版相同的：
-盆腔風險評估的參數：
腫瘤距肛緣的距離、T分期、N分期、EMVI、MRF、側方淋巴結狀態。
-評估手段：
依然是高解析度MRI、直腸腔內超聲、直腸指診
-T3亞組：
依然採用了2013版的方法，該分類法是基於英國MRC的MERCURRY研究所確立的標準，基於治療前高解析度MRI下、按照原發腫瘤突破腸壁固有肌層後侵入直腸系膜內的垂直距離來區分，按1mm,1-5mm，6-15mm，>15mm將T3分為a、b、c、d四個亞組。（圖1：A, B, C, D）
該分類法與北美放射學會的三分法有所不同，後者按<5mm，6-10mm和>10mm分為a、b、c三個亞組。在具體的臨床實踐中，也許北美的分類法更實用，
圖-1: MRI的T3亞分期
圖C示MRI影像片上測量T3浸潤深度的示意圖
-EMVI（壁外血管侵犯）
MRI中直腸癌EMVI的影像診斷標準源於Mercury 小組的研究結果。
正常情況下，直腸壁外較大的血管呈匍匐狀分佈，這些血管在T2WI上由於血管內血液流動造成信號缺失亦稱為流空現象。當直腸壁外血管管腔擴大，外廓不規則且流空現象消失為腫瘤信號代替，即可診斷為EMVI。
另外，較小的血管一般垂直穿入腸壁，當腫瘤直接浸潤小血管根部，造成血管腔增寬時，
圖-2: EMVI在MRI上的判斷標準
圖D、E箭頭所指處為EMVI陽性
-盆腔危險度分級：
仍然採用分級描述的方法，分為極早期(極好)、早期(好)、中期(中)、局部進展期(差)和晚期(極差)5個等級，其中極早期、早期和晚期與2013版完全相同。
2）與2013版不同的：
2013版指南M0直腸癌的盆腔危險度分為4個級別，極早期(極好)、早期(好)、中期(差)和晚期(極差)，2017版最大的變化就是將2013版的"中期(差)"組（極低位cT2, cT3且MRF-(除非中高位cT3a/b直腸癌),N1-2,EMVI+,局限性cT4aN0）進一步分為兩組：中期組(中)和局部進展期組(差)。
詳細來說，就是將2013版裡"低位cT3a/b,肛提肌-,MRF-,中高位cT3a/b,cN1-2(非結外種植),EMVI-"的患者列為2017版的"中期組(中)"，而僅將"cT3c/d或極低位,肛提肌-,MRF-;中位cT3c/d,cN1-N2(結外種植),EMVI+,局限性cT4aN0"的患者仍然保留在"局部進展期組(差)"之列。
由上述可以看出，低位cT3a/b但肛提肌-且MRF-，以及伴有cN1-2的中高位cT3a/b腫瘤，沒有EMVI，具有上述特徵的直腸癌，2017版指南的更新主要就是調低了這部分患者的"盆腔局部危險度"，從2013版的"差"調為"中"。
另外一個更新是在2013版指南中將"極低位元直腸前壁的cT2腫瘤"的危險度分為"中期組(差)"，而在2017版指南中取消了該特殊亞組，但用MRF來限制：只要MRF-的cT2腫瘤均列為風險度"早期組(好) "。
那麼，2013版為何將極低位（腹膜返折下方）前壁的cT2腫瘤列為風險級別"差"並推薦術前治療的呢？這得從直腸及其系膜的解剖特點說起。直腸系膜由疏鬆的結締組織構成，位於直腸的後方，其內富含淋巴、血管組織，外表覆蓋一層盆髒筋膜，從直腸後方、兩側三個方向包繞直腸，以後方的系膜最厚，約數釐米。在腹膜返折上方的直腸，前壁是漿膜直接覆蓋著漿肌層，沒有系膜成分，進入腹膜返折下方以後，沒有了漿膜層，在後方和兩側的直腸系膜也逐漸減少並在盆地肌層面完全消失，而在腹膜返折下方的直腸前壁，由於與精囊腺前列腺（男性）及陰☆禁☆道後壁（女性）相鄰，直腸系膜也是很薄的，與體型有關，肥胖者，前壁會有一些脂肪覆蓋，構成前壁的直腸系膜，但與後方相比，系膜的厚度也是要薄得多，要是在體型清瘦的患者，前壁則幾乎沒有脂肪形成的系膜，腸壁固有肌層外面就是前盆腔的泌尿/生☆禁☆殖☆禁☆器官，之間幾乎就沒有間隙，因此，在2013版指南中認為此時對於深T2（deep T2，也即浸潤至深肌層的T2），目前的影像學檢查是很難與T3a鑒別，而對於前壁，本身直腸與前方泌尿/生☆禁☆殖☆禁☆器官的間隙就很小，此時達不到陰性CRM要求的>1mm是很有可能的，也即這些患者MRF是有潛在受累風險的，因此，主張行術前治療。
而2017版指南，將cT2腫瘤均放入"早期組"，但加入了一個限制條件，即MRF-，那麼，對於2013版裡所提及的需要術前治療的前壁cT2腫瘤，事實上就是MRF高危受累的那部分腫瘤，從這個角度看，兩個版本對此的規約還是一樣的。
術後放化療的推薦
與2013版指南比較，2017版指南對這個話題給出了詳細的推薦，基於各種沒有做術前治療給出了術後放化療必要性和證據的充分性，詳見表-4，很有臨床實用性，對於我國的臨床實踐意義尤其重要，因為目前我國局部進展期直腸癌接受術前CRT的比例還是遠遠不足。
新版指南強調，傳統上對未接受過術前治療的全部pT3-4或pN+直腸癌患者常規進行術後CRT，以期降低術後局部復發，對於高品質的TME手術，這種治療模式備受爭議。因此，新版指南詳細列出各種疾病特徵，然後對術後CRT給出了"充分且必要"、"充分"、"邊緣充分"和"不充分且不必要"一共四種推薦。
從該推薦可以看出，在術後CRT決策中最重要的三個參數：TME手術品質、CRM狀態、腫瘤距肛緣的距離。而且整體的術後CRT推薦適應症要嚴格於術前治療的適應症，主要原因一是術後分期精准，更重要的是術後CRT的毒性要顯著增加。比如，只要腫瘤位於腹膜反折上方（中高位），做到高品質TME手術，即便pT4a（腫瘤應該位於前壁），也不主張術後CRT的。
但需要強調的是，這一點提醒我們外科醫生，如果一個直腸癌患者需要放療，那就應該術前做而不是術後做，而切不可錯誤理解成術後CRT的的適應症較術前更窄，因此，抱僥倖心理先去做手術，這是萬萬不可取的。
責任編輯：腫瘤資訊-Ruby
由上述可以看出，低位cT3a/b但肛提肌-且MRF-，以及伴有cN1-2的中高位cT3a/b腫瘤，沒有EMVI，具有上述特徵的直腸癌，2017版指南的更新主要就是調低了這部分患者的"盆腔局部危險度"，從2013版的"差"調為"中"。
另外一個更新是在2013版指南中將"極低位元直腸前壁的cT2腫瘤"的危險度分為"中期組(差)"，而在2017版指南中取消了該特殊亞組，但用MRF來限制：只要MRF-的cT2腫瘤均列為風險度"早期組(好) "。
那麼，2013版為何將極低位（腹膜返折下方）前壁的cT2腫瘤列為風險級別"差"並推薦術前治療的呢？這得從直腸及其系膜的解剖特點說起。直腸系膜由疏鬆的結締組織構成，位於直腸的後方，其內富含淋巴、血管組織，外表覆蓋一層盆髒筋膜，從直腸後方、兩側三個方向包繞直腸，以後方的系膜最厚，約數釐米。在腹膜返折上方的直腸，前壁是漿膜直接覆蓋著漿肌層，沒有系膜成分，進入腹膜返折下方以後，沒有了漿膜層，在後方和兩側的直腸系膜也逐漸減少並在盆地肌層面完全消失，而在腹膜返折下方的直腸前壁，由於與精囊腺前列腺（男性）及陰☆禁☆道後壁（女性）相鄰，直腸系膜也是很薄的，與體型有關，肥胖者，前壁會有一些脂肪覆蓋，構成前壁的直腸系膜，但與後方相比，系膜的厚度也是要薄得多，要是在體型清瘦的患者，前壁則幾乎沒有脂肪形成的系膜，腸壁固有肌層外面就是前盆腔的泌尿/生☆禁☆殖☆禁☆器官，之間幾乎就沒有間隙，因此，在2013版指南中認為此時對於深T2（deep T2，也即浸潤至深肌層的T2），目前的影像學檢查是很難與T3a鑒別，而對於前壁，本身直腸與前方泌尿/生☆禁☆殖☆禁☆器官的間隙就很小，此時達不到陰性CRM要求的>1mm是很有可能的，也即這些患者MRF是有潛在受累風險的，因此，主張行術前治療。
而2017版指南，將cT2腫瘤均放入"早期組"，但加入了一個限制條件，即MRF-，那麼，對於2013版裡所提及的需要術前治療的前壁cT2腫瘤，事實上就是MRF高危受累的那部分腫瘤，從這個角度看，兩個版本對此的規約還是一樣的。
術後放化療的推薦
與2013版指南比較，2017版指南對這個話題給出了詳細的推薦，基於各種沒有做術前治療給出了術後放化療必要性和證據的充分性，詳見表-4，很有臨床實用性，對於我國的臨床實踐意義尤其重要，因為目前我國局部進展期直腸癌接受術前CRT的比例還是遠遠不足。
新版指南強調，傳統上對未接受過術前治療的全部pT3-4或pN+直腸癌患者常規進行術後CRT，以期降低術後局部復發，對於高品質的TME手術，這種治療模式備受爭議。因此，新版指南詳細列出各種疾病特徵，然後對術後CRT給出了"充分且必要"、"充分"、"邊緣充分"和"不充分且不必要"一共四種推薦。
從該推薦可以看出，在術後CRT決策中最重要的三個參數：TME手術品質、CRM狀態、腫瘤距肛緣的距離。而且整體的術後CRT推薦適應症要嚴格於術前治療的適應症，主要原因一是術後分期精准，更重要的是術後CRT的毒性要顯著增加。比如，只要腫瘤位於腹膜反折上方（中高位），做到高品質TME手術，即便pT4a（腫瘤應該位於前壁），也不主張術後CRT的。
但需要強調的是，這一點提醒我們外科醫生，如果一個直腸癌患者需要放療，那就應該術前做而不是術後做，而切不可錯誤理解成術後CRT的的適應症較術前更窄，因此，抱僥倖心理先去做手術，這是萬萬不可取的。
責任編輯：腫瘤資訊-Ruby