腫瘤名醫陳功教授：解讀2017歐洲腫瘤大會直腸癌指南（上）
基於風險度分層的M0直腸癌治療模式：
未曾改變的治療原則：
關於M0直腸癌的治療策略，ESMO指南的一個核心理念就是基於復發危險度的精細個體化治療模式，尤其是術前治療（SCPRT或CRT）的適應證更是與危險度密切相關，基本原則就是極早期（極好）組以局部切除為主要治療，早期（好）組以根治性手術（TME）為主要治療，局部進展期（差）組以"術前治療[SCPRT或CRT]+TME手術"為主要治療，晚期（極差）組以"CRT+TME手術"為主要治療，只要採用了術前新輔助治療的患者，均應考慮cCR問題，
在這個策略裡還可以看出一條主線：越早期的疾病越不需要術前治療，ESMO指南裡似乎把術前治療限制於"差"和"極差"這兩組中；另外一條主線就是在術前新輔助治療模式選擇中（CRT對比SCPRT或單純化療），
2013版指南很好的體現了上述治療原則，那麼2017版也大同小異，完全延續了上述治療策略與原則。
2017版更新的治療原則：
很顯然，2017版與2013版治療模式的區別主要就在於上述危險度分級的差別所致。在危險度分級中，多設立了一個"中期（中）組"，將2013版中部分"局部進展期（差）組"患者劃列為該組，
簡言之，在2017版ESMO直腸癌指南中，傳統意義上的LARC中，符合下列條件者不再推薦術前治療，可以直接行TME手術： MRF-、EMVI-的低位cT3a/b、中高位cT3a/b且cN1-2直腸癌。
M1直腸癌治療模式
同時性M1期直腸癌，由於存在直腸原發瘤局部治療和遠處轉移瘤全身治療的問題，臨床決策時具有相當的矛盾和困難，因為可能顧此失彼，對局部原發瘤控制較好的CRT，由於同步使用的全身化療藥物和劑量對遠處轉移瘤的控制是遠遠不夠的，反之亦然。而關於這一特殊領域，NCCN指南幾乎沒有特別的指引，直腸mCRC與結腸mCRC的治療指南幾乎完全相同。
2013版的ESMO直腸癌指南做出了突破性的貢獻，對於同時性直腸mCRC的治療，除了遵循結腸mCRC的所有治療原則外，關於原發瘤和轉移瘤的治療順序問題，應先接受局部治療然後接受全身治療還是按相反的順序治療，強調應該在MDT（多學科綜合討論）中決策，主要決策原則是對患者身體威脅最大的病灶優先處理，然後綜合這些原則，將同時性直腸mCRC分為如下三種臨床情形，並給出相應的治療建議：
a)原發性腫瘤和轉移灶都可以初始手術切除，可以先採用5 × 5 Gy的方案對原發性腫瘤和受累的鄰近淋巴結放療，然後採用聯合化療，約3個月後手術切除轉移灶和原發性腫瘤。
b)原發性腫瘤是局部晚期（很差）且轉移灶可手術切除，可採用上述治療策略，即採用短程放療，111-18天后開始聯合化療，與採用氟尿嘧啶類的放化療相比，這會導致全身治療的劑量強度升高。放療結束至少5到6個月後，行原發灶的手術治療。
c)轉移灶無法切除，需要縮小後再擇期手術，同樣可採用與上述相同的策略。另外，也可以先開始聯合化療，定期評價，繼續化療，直到腫瘤充分消退。然後，如果需要，可給予5 × 5 Gy的放療，進行肝臟/直腸癌的同期或分期手術。
從2013版指南中可以看出，如果直腸mCRC患者的原發瘤需要局部控制，那麼"SCPRT（即5X5短程放療）+全身化療"是指南推薦的主要治療模式，因為該模式中SCPRT不會影響到全身治療的開展，包括開始治療的時間及劑量強度，而在SCPRT結束後進行為期數月的全身化療，對於原發瘤等同於是延遲手術，有證據表明此時原發瘤也會有類似於CRT的腫瘤消退發生。而對於直腸局部控制最好的CRT，指南特別強調指出"值得注意的是，（採用氟尿嘧啶類的）傳統放化療幾乎從來都不適合作為同時性轉移灶的一線治療"，主要原因就是傳統CRT需要5個星期，而這個過程中由於僅採用氟尿嘧啶類單藥作為放療增敏的化療，顯然，這對於遠處轉移瘤的全身控制是遠遠不夠的。
2017版指南，總體上延續了2013版的治療原則，如果需要局部控制，依然強調了"SCPRT+全身化療"的模式，但在細節上刪除了上述a、b、c三種臨床情形的具體描述，這一點，筆者覺得是個小小的遺憾，雖然總體原則沒有變化，但2013版的三種具體臨床情形描述還是對臨床有一定指導意義的，臨床實踐中可以將患者"對號入座"來簡單進行治療決策。
在該類患者的治療中，從ESMO指南推薦可以看出來，局部和全身兼顧是主要治療原則和思路，而傳統CRT之所以不被指南推薦，主要是全身化療強度不夠，而在歐美國家，目前是不主張在長程放療中同步聯合方案全身化療的，一來考慮耐受性，二來，在LARC領域探索的每週一次的奧沙利鉑應用並未提高療效，而對於這一點，我國的臨床實踐一直有不同聲音，在筆者所在的中山大學腫瘤醫院以及上海的復旦大學腫瘤醫院，對於局部進展期直腸mCRC，目前這兩個單位依然在採用幾乎全劑量強度的聯合方案（CAPEOX或mFOLFOX6）同步長程放療（23-25F/5周），聯合化療的給予方法與單純全身化療完全相同。而這樣的治療模式我們並未觀察到很大的毒性，製藥不是身體衰弱者，基本能完成計畫的治療，療效分析顯示既達到了良好的原發瘤局部控制，轉移瘤也得到類似標準全身化療的療效。
結語
這就是2017 版ESMO直腸癌臨床實踐指南最核心的更新內容，總體而言，在整體延續了2013版指南的主要治療原則情況下，對局部進展期直腸癌根據危險度進一步細化分層，對MRF-的患者，收縮了術前放化療的適應證，擴大了直接TME手術的適應證，在精准化分層治療上更進了一步，相信會受到臨床醫生的歡迎，期望最後能改善臨床實踐結局。
反之亦然。而關於這一特殊領域，NCCN指南幾乎沒有特別的指引，直腸mCRC與結腸mCRC的治療指南幾乎完全相同。2013版的ESMO直腸癌指南做出了突破性的貢獻，對於同時性直腸mCRC的治療，除了遵循結腸mCRC的所有治療原則外，關於原發瘤和轉移瘤的治療順序問題，應先接受局部治療然後接受全身治療還是按相反的順序治療，強調應該在MDT（多學科綜合討論）中決策，主要決策原則是對患者身體威脅最大的病灶優先處理，然後綜合這些原則，將同時性直腸mCRC分為如下三種臨床情形，並給出相應的治療建議：
a)原發性腫瘤和轉移灶都可以初始手術切除，可以先採用5 × 5 Gy的方案對原發性腫瘤和受累的鄰近淋巴結放療，然後採用聯合化療，約3個月後手術切除轉移灶和原發性腫瘤。
b)原發性腫瘤是局部晚期（很差）且轉移灶可手術切除，可採用上述治療策略，即採用短程放療，111-18天后開始聯合化療，與採用氟尿嘧啶類的放化療相比，這會導致全身治療的劑量強度升高。放療結束至少5到6個月後，行原發灶的手術治療。
c)轉移灶無法切除，需要縮小後再擇期手術，同樣可採用與上述相同的策略。另外，也可以先開始聯合化療，定期評價，繼續化療，直到腫瘤充分消退。然後，如果需要，可給予5 × 5 Gy的放療，進行肝臟/直腸癌的同期或分期手術。
從2013版指南中可以看出，如果直腸mCRC患者的原發瘤需要局部控制，那麼"SCPRT（即5X5短程放療）+全身化療"是指南推薦的主要治療模式，因為該模式中SCPRT不會影響到全身治療的開展，包括開始治療的時間及劑量強度，而在SCPRT結束後進行為期數月的全身化療，對於原發瘤等同於是延遲手術，有證據表明此時原發瘤也會有類似於CRT的腫瘤消退發生。而對於直腸局部控制最好的CRT，指南特別強調指出"值得注意的是，（採用氟尿嘧啶類的）傳統放化療幾乎從來都不適合作為同時性轉移灶的一線治療"，主要原因就是傳統CRT需要5個星期，而這個過程中由於僅採用氟尿嘧啶類單藥作為放療增敏的化療，顯然，這對於遠處轉移瘤的全身控制是遠遠不夠的。
2017版指南，總體上延續了2013版的治療原則，如果需要局部控制，依然強調了"SCPRT+全身化療"的模式，但在細節上刪除了上述a、b、c三種臨床情形的具體描述，這一點，筆者覺得是個小小的遺憾，雖然總體原則沒有變化，但2013版的三種具體臨床情形描述還是對臨床有一定指導意義的，臨床實踐中可以將患者"對號入座"來簡單進行治療決策。
在該類患者的治療中，從ESMO指南推薦可以看出來，局部和全身兼顧是主要治療原則和思路，而傳統CRT之所以不被指南推薦，主要是全身化療強度不夠，而在歐美國家，目前是不主張在長程放療中同步聯合方案全身化療的，一來考慮耐受性，二來，在LARC領域探索的每週一次的奧沙利鉑應用並未提高療效，而對於這一點，我國的臨床實踐一直有不同聲音，在筆者所在的中山大學腫瘤醫院以及上海的復旦大學腫瘤醫院，對於局部進展期直腸mCRC，目前這兩個單位依然在採用幾乎全劑量強度的聯合方案（CAPEOX或mFOLFOX6）同步長程放療（23-25F/5周），聯合化療的給予方法與單純全身化療完全相同。而這樣的治療模式我們並未觀察到很大的毒性，製藥不是身體衰弱者，基本能完成計畫的治療，療效分析顯示既達到了良好的原發瘤局部控制，轉移瘤也得到類似標準全身化療的療效。
結語
這就是2017 版ESMO直腸癌臨床實踐指南最核心的更新內容，總體而言，在整體延續了2013版指南的主要治療原則情況下，對局部進展期直腸癌根據危險度進一步細化分層，對MRF-的患者，收縮了術前放化療的適應證，擴大了直接TME手術的適應證，在精准化分層治療上更進了一步，相信會受到臨床醫生的歡迎，期望最後能改善臨床實踐結局。