讓大爺大媽按時吃降糖藥，他們真的懂嗎？
給糖尿病患者看完病後，醫生不可能整天“監視”他們按時吃藥。面對依從性差的老年人，該怎麼辦做？這個問題，很少有人仔細想過。
作者 | 壽司
來源 | 醫學界內分泌頻道
在目前的糖尿病管理策略裡，
一
認知障礙對糖尿病患者來說重要嗎？
認知功能障礙是個廣泛術語，包括許多領域，如記憶、學習、心理靈活性、注意力和執行功能，從輕度（定義為認知功能障礙而管理日常活動難度不大）到嚴重（通常稱為癡呆）各有不同。
對於糖尿病患者，執行功能尤其重要，它涉及“行為”，例如洞察特定的問題、解決問題、判斷、停止或改變舊習慣以及開始新習慣。
糖尿病患者常被要求遵守複雜的醫囑，
二
糖尿病與老年人認知功能障礙有關嗎？
糖尿病可以通過血管和神經變性（阿爾茨海默病）等因素促進癡呆發展，
一項前瞻性佇列研究跟蹤患者20餘年，發現中年糖尿病也許會導致認知能力下降19%，前驅糖尿病、疾病控制不佳或持續時間較長的疾病與晚年認知功能下降有關，不過1型糖尿病的癡呆症患病率不太明顯。
所以1型糖尿病就躲過一劫？
最近 Kaiser Permanente Northern California的登記分析發現：與沒有糖尿病的人相比，1型糖尿病患者發生認知功能障礙的可能性高達80％。
好吧，所以不管1型還是2型都與認知功能障礙發病相關嘍……
不過雖然認知功能障礙與1型和2型糖尿病相關，但這兩種類型的患者在認知領域的變化有幾個明顯的差異——
1型糖尿病患者：更有可能降低心理靈活性，而學習和記憶在很大程度上不受影響；
2型糖尿病患者：執行功能，記憶力，學習能力，注意力和精神運動能力都下降。
目前研究顯示，2型糖尿病的認知功能障礙風險似乎會受到血糖控制，低血糖症，炎症，抑鬱症和大血管、微血管病變的影響，這些因素的累積可能會進一步降低其他神經疾病影響認知的閾值。
至於1型糖尿病患者，疾病對認知功能障礙的影響也許要小於2型糖尿病，患者的認知衰退可能是輕度的，並且可能不會干擾其功能。
三
認知障礙又如何影響糖尿病？
認知功能障礙的存在對糖尿病患者的低血糖和高血糖風險有影響，兩者相互作用，可謂你是瘋兒我是傻，纏纏綿綿到天涯……
1. 低血糖
認知功能障礙對低血糖的影響非常關鍵，它會給老年人帶來不良後果。癡呆與低血糖風險的關係是雙向的：基於人群的前瞻性研究發現，所有低血糖發作的患者發生癡呆的風險都高出2倍，而癡呆症患者的低血糖發作風險也要高出3倍以上。
2. 高血糖
也有一些證據表明高血糖的程度與認知功能障礙之間存在雙向關係，相關發現認為認知障礙的存在與血糖控制不良有關，但目前需要進一步的研究來瞭解這一領域，以便為具有認知功能障礙風險的老年人開發有針對性的管理方法。
四
糖尿病患者伴認知功能障礙的表現有哪些？
臨床醫生需要識別糖尿病患者認知受影響的不同領域，因為需要瞭解哪些自我護理行為將受到個人的影響。
下表顯示了受認知功能障礙影響的不同行為、對自我護理的影響及改善管理的策略：
（表1. 點擊可查看大圖）
五
如何鑒別認知功能障礙？
醫療保險指南建議：
“初級保健醫師應該對65歲以上的所有個人進行認知功能評估，作為年度體檢的一部分。”
可是基於我國人口、經濟等原因，這……應該只是理想狀態！
但臨床醫生仍需對老年糖尿病患者，尤其是需要執行多種複雜醫囑的老年患者進行認知功能的篩查。
可評估整體認知的短期篩查測試包括：Montreal 認知評估（MoCA）、Mini Cog或迷你精神狀態檢查（MMSE）。MMSE通常不會評估執行功能障礙，MoCA可用於公共領域，Mini-Cog是一種簡單的篩選工具，結合了三字回憶和時鐘繪圖測試。
六
如何管理糖尿病+認知障礙的老年患者？
1. 糖尿病患者認知功能的進一步下降可以預防嗎？
目前尚不清楚。
但有明確的證據表明：嚴格控制老年人群血糖、血壓或膽固醇水準對預防認知衰退無益！如果認知障礙患者的應對能力有限，複合方案可能導致治療失敗和低血糖，增加認知功能進一步下降的風險。
2. 在認知功能障礙的存在下，是否有更好的策略來管理糖尿病？
1）想看治療策略？等等！更重要的是給這些患者制定適當的血糖目標！
糖尿病管理共識認為，在確定目標之前需要考慮的三個變數：中度至重度併發症，認知功能和功能狀態。
通過這三個因素，患者可以被分為健康、複雜/中度、非常複雜/不健康三類，糖化血紅蛋白目標（HbA1c）分別是
因此，輕度至中度認知功能障礙患者推薦HbA1c目標<><>
2）有了血糖控制目標，如何管理？
①藥物：
對於老年患者而言，胰島素和磺醯脲類等藥物比其他降糖藥物更危險，因為它們衡低血糖風險和認知功能障礙的風險更高。
所以使用減少低血糖風險的藥物是解決這個問題的明確方法，但新藥類成本高昂、老年患者合併的其他共病（如腎臟和肝功能障礙）是藥物管理的障礙之一。
②胰島素：
當無法選擇低血糖風險低的藥物時，可以使用胰島素，風險較小，禁忌症較少。然而認知障礙患者可能無法識別胰島素劑量、注射時間等，導致血糖波動較大，低血糖風險增加。
下表列出了一些認知功能障礙患者臨床管理有用的策略，建議不要幻想從這種策略獲得出色的控制血糖……但是對於避免認知障礙患者的嚴重的低血糖和高血糖事件，改善無法應對複雜方案患者的壓力和生活品質，它絕對有一手！
（表2. 點擊可查看大圖）
總結：
治療老年糖尿病人群合併認知功能障礙的總體原則是——
1. 在老年人不能進行自我護理又沒有明顯誘因時考慮認知功能障礙；
2. 認知功能障礙的老年患者可能無法正確發現，報告或治療低血糖，為了避免不良後果，制定低血糖風險低的、容易達到的最佳血糖控制目標；
3. 如果可能，選擇低血糖風險低的降糖藥；
4. 根據整體健康狀況定期評估和修改血糖目標；
5. 避免使用HbA1c作為血糖控制的唯一指標， 手指標刺血糖測試可以提供更準確的對當前血糖水準的評估；
6. 簡化的治療方案能減少低血糖的風險，不會影響血糖控制，並可改善生活品質；
7. 在對安全至關重要的領域對患者進行重複教育，如低血糖的發現和治療，是重要的，等等；
8. 看護人員應接受教育，並將他們的福利和是否方便納入治療策略中。
Medha N. Munshi. Cognitive Dysfunction in Older Adults With Diabetes: What a Clinician Needs to Know. Diabetes Care2017;40:461–467.
至於1型糖尿病患者，疾病對認知功能障礙的影響也許要小於2型糖尿病，患者的認知衰退可能是輕度的，並且可能不會干擾其功能。
三
認知障礙又如何影響糖尿病？
認知功能障礙的存在對糖尿病患者的低血糖和高血糖風險有影響，兩者相互作用，可謂你是瘋兒我是傻，纏纏綿綿到天涯……
1. 低血糖
認知功能障礙對低血糖的影響非常關鍵，它會給老年人帶來不良後果。癡呆與低血糖風險的關係是雙向的：基於人群的前瞻性研究發現，所有低血糖發作的患者發生癡呆的風險都高出2倍，而癡呆症患者的低血糖發作風險也要高出3倍以上。
2. 高血糖
也有一些證據表明高血糖的程度與認知功能障礙之間存在雙向關係，相關發現認為認知障礙的存在與血糖控制不良有關，但目前需要進一步的研究來瞭解這一領域，以便為具有認知功能障礙風險的老年人開發有針對性的管理方法。
四
糖尿病患者伴認知功能障礙的表現有哪些？
臨床醫生需要識別糖尿病患者認知受影響的不同領域，因為需要瞭解哪些自我護理行為將受到個人的影響。
下表顯示了受認知功能障礙影響的不同行為、對自我護理的影響及改善管理的策略：
（表1. 點擊可查看大圖）
五
如何鑒別認知功能障礙？
醫療保險指南建議：
“初級保健醫師應該對65歲以上的所有個人進行認知功能評估，作為年度體檢的一部分。”
可是基於我國人口、經濟等原因，這……應該只是理想狀態！
但臨床醫生仍需對老年糖尿病患者，尤其是需要執行多種複雜醫囑的老年患者進行認知功能的篩查。
可評估整體認知的短期篩查測試包括：Montreal 認知評估（MoCA）、Mini Cog或迷你精神狀態檢查（MMSE）。MMSE通常不會評估執行功能障礙，MoCA可用於公共領域，Mini-Cog是一種簡單的篩選工具，結合了三字回憶和時鐘繪圖測試。
六
如何管理糖尿病+認知障礙的老年患者？
1. 糖尿病患者認知功能的進一步下降可以預防嗎？
目前尚不清楚。
但有明確的證據表明：嚴格控制老年人群血糖、血壓或膽固醇水準對預防認知衰退無益！如果認知障礙患者的應對能力有限，複合方案可能導致治療失敗和低血糖，增加認知功能進一步下降的風險。
2. 在認知功能障礙的存在下，是否有更好的策略來管理糖尿病？
1）想看治療策略？等等！更重要的是給這些患者制定適當的血糖目標！
糖尿病管理共識認為，在確定目標之前需要考慮的三個變數：中度至重度併發症，認知功能和功能狀態。
通過這三個因素，患者可以被分為健康、複雜/中度、非常複雜/不健康三類，糖化血紅蛋白目標（HbA1c）分別是
因此，輕度至中度認知功能障礙患者推薦HbA1c目標<><>
2）有了血糖控制目標，如何管理？
①藥物：
對於老年患者而言，胰島素和磺醯脲類等藥物比其他降糖藥物更危險，因為它們衡低血糖風險和認知功能障礙的風險更高。
所以使用減少低血糖風險的藥物是解決這個問題的明確方法，但新藥類成本高昂、老年患者合併的其他共病（如腎臟和肝功能障礙）是藥物管理的障礙之一。
②胰島素：
當無法選擇低血糖風險低的藥物時，可以使用胰島素，風險較小，禁忌症較少。然而認知障礙患者可能無法識別胰島素劑量、注射時間等，導致血糖波動較大，低血糖風險增加。
下表列出了一些認知功能障礙患者臨床管理有用的策略，建議不要幻想從這種策略獲得出色的控制血糖……但是對於避免認知障礙患者的嚴重的低血糖和高血糖事件，改善無法應對複雜方案患者的壓力和生活品質，它絕對有一手！
（表2. 點擊可查看大圖）
總結：
治療老年糖尿病人群合併認知功能障礙的總體原則是——
1. 在老年人不能進行自我護理又沒有明顯誘因時考慮認知功能障礙；
2. 認知功能障礙的老年患者可能無法正確發現，報告或治療低血糖，為了避免不良後果，制定低血糖風險低的、容易達到的最佳血糖控制目標；
3. 如果可能，選擇低血糖風險低的降糖藥；
4. 根據整體健康狀況定期評估和修改血糖目標；
5. 避免使用HbA1c作為血糖控制的唯一指標， 手指標刺血糖測試可以提供更準確的對當前血糖水準的評估；
6. 簡化的治療方案能減少低血糖的風險，不會影響血糖控制，並可改善生活品質；
7. 在對安全至關重要的領域對患者進行重複教育，如低血糖的發現和治療，是重要的，等等；
8. 看護人員應接受教育，並將他們的福利和是否方便納入治療策略中。
Medha N. Munshi. Cognitive Dysfunction in Older Adults With Diabetes: What a Clinician Needs to Know. Diabetes Care2017;40:461–467.