如何做好高危患者的血流動力學管理?
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隨著生活水準不斷改善,
恰當合理的監測手段,有助於麻醉醫師更全面把握患者圍術期各項指標,以指導臨床決策。其中的重要一環,便是圍術期液體和血流動力學的優化管理。本文結合目標導向治療最新進展和高危手術和患者的特點,解析如何實施血流動力學優化管理。
一、充分認識高危手術和高危患者
1988年,Shoemaker WC制定了高危手術患者標準,
高危手術患者容易發生氧代謝障礙,例如氧供應不足、氧攝取利用受限。維護氧代謝平衡,成為降低圍術期併發症的核心,也是液體和血流動力學優化管理的目標。氧供需平衡要綜合考慮氧供應(DO2)、氧攝取與利用、氧消耗(VO2)。DO2是每分鐘供給機體的氧量,它與氧分壓、心排出量、血紅蛋白含量有關;VO2是機體每分鐘消耗的氧量,
臨床上,ScvO2比SvO2具有較好的相關性。換言之,二者在評估組織水準氧供及氧耗上,
二、圍術期高危患者優化管理的價值
臨床常規監測手段主要包括ECG、HR、BP(MAP)、VP、SpO2。當機體失血量<20%時,MAP仍可保持穩定。組織低灌注常早於低血壓的出現,因此MAP不能估測容量的反應性。此外,對於出血性創傷患者,氧供與SBP之間並無必然聯繫。換言之,單純監測HR和SBP無法揭示低容量,反而可能掩蓋了低灌注的狀態。
大規模臨床回顧性分析發現,患者圍術期併發症的出現大多系氧供應與氧消耗失衡所致,機體出現氧債。機體出現貧血、缺氧、血容量不足導致氧供應不足,術後發熱或低體溫、休克、膿毒症、疼痛、應激和緊張,則導致氧消耗增加。當氧債<100 ml時,患者生存率等預後最好;氧債為100~120 ml時,死亡率開始增加,當其>140 ml時,患者死亡率顯著增高。儘早干預(1~2 h)糾正氧債有助於保障高風險患者的圍術期安全。
優化氧供的方法包括吸氧或機械通氣,充分及時的液體復蘇,恰當的心排出量,以及靈活使用血管活性藥物,通過調整微血管張力,改善微循環灌注。也可通過恰當的鎮靜、鎮痛與肌松以達到足夠的麻醉深度,來減少機體氧消耗。
合理的血容量管理,有助於降低圍術期死亡發生率。有統計發現,美國2001年2400萬例手術中出現1.5%的死亡患者,其中80%系血容量處理不當。近年來興起的目標導向液體治療(GDT)則被認為可明顯降低危重患者院內病死率,其原因正在於GDT抓住了液體治療的核心目標,即維持恰當的組織灌注,進而在呼吸、耗氧、迴圈和血紅蛋白等管理上設定恰當目標值。從2004年到2012年,國際拯救膿毒症運動聯盟的膿毒症三版指南中,均強調了GDT的價值,以確保膿毒症或膿毒性休克患者在充分容量復蘇後ScvO2≥70%、ScO2≥65%。
GDT的治療策略與目標是擴容以保持每博量(SV)最大化、保證氧供(DO2>600 ml/(min·m2) 和ScvO2>73%)。從1988年Shoemaker WC在德國首次實施GDT至今,全球已有數十項關於GDT的臨床研究。多篇循證醫學研究也證實,高危患者實施GDT能顯著縮短住院時間,降低併發症的發生率,降低圍術期死亡率,減少住院費用。更重要的是,GDT還可改善患者的長期生存率。
三、圍術期血流動力學管理策略
SV、每博量變異度(SVV)、DO2、ScvO2均能作為GDT實施時的監測目標,關鍵是如何監測並獲取上述資料。據我們所知,血流動力學是研究和衡量循環系統血液流動迴圈效率、心臟收縮性能、評定心臟泵功能的重要指標,可以幫助判斷患者心血管疾病時的心功能狀態。此外,血流動力學的改變大多早於臨床症狀的出現。臨床最常用的血管壓力(平均動脈壓、收縮壓、中心靜脈壓)及心率,並不能充分反映容量負荷狀態。換言之,壓力並非液體容量反應性的良好指標,用其預測液體治療的敏感性和特異性均不超過60%。依據ScO2實施血流動力學優化管理策略見圖1。
在反映機體前負荷的指標中,SVV與脈搏壓變異度(PPV)能較好預測機體對輸入容量的反應性,指導容量治療,避免液體過多或不足。SVV被證實是前負荷反應性特異性與敏感性俱佳的指標。SVV可在給予患者液體輸注前預知能否從容量治療中獲益。當無法實施SVV監測時,可通過液體衝擊試驗或被動抬腿試驗(PLR)以判斷增加液體入量是否改善CO。
SVV測量的前提是,無自主呼吸的機械通氣狀態、潮氣量至少達到8 ml/kg、心律整齊。臨床上,建議對中高危外科手術患者實施SVV、CO及ScvO2監測,通過SVV進行液體管理。一般而言,若患者SVV>13%,則可嘗試進行補液,若SVV<13%,而仍需要優化SV或CO時,則建議實施強心或擴血管處理。不過,實施GDT仍受多種臨床問題的挑戰,如擴容的時間,擴容的液體入量(幹or濕),擴容液體種類(晶體or膠體)。
目前,實施SVV監測的主要工具為Flo Trac技術。全球已有較多通過Flo Trac監測SVV的臨床研究,發現優化SVV可降低患者圍術期併發症發生風險,降低住院時間等。Cecconi等選取髖關節置換術患者,以液體治療後SVV<10%為GDT標準,發現GDT組患者圍術期併發症發生率降幅達71%。Benes等選取120例高風險腹部大手術患者,發現液體優化治療(SVV目標值小於10%,輸注膠體液30 ml/kg)可使圍術期併發症發生率降幅達54%。
作者:李金寶 上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院麻醉科
因此MAP不能估測容量的反應性。此外,對於出血性創傷患者,氧供與SBP之間並無必然聯繫。換言之,單純監測HR和SBP無法揭示低容量,反而可能掩蓋了低灌注的狀態。大規模臨床回顧性分析發現,患者圍術期併發症的出現大多系氧供應與氧消耗失衡所致,機體出現氧債。機體出現貧血、缺氧、血容量不足導致氧供應不足,術後發熱或低體溫、休克、膿毒症、疼痛、應激和緊張,則導致氧消耗增加。當氧債<100 ml時,患者生存率等預後最好;氧債為100~120 ml時,死亡率開始增加,當其>140 ml時,患者死亡率顯著增高。儘早干預(1~2 h)糾正氧債有助於保障高風險患者的圍術期安全。
優化氧供的方法包括吸氧或機械通氣,充分及時的液體復蘇,恰當的心排出量,以及靈活使用血管活性藥物,通過調整微血管張力,改善微循環灌注。也可通過恰當的鎮靜、鎮痛與肌松以達到足夠的麻醉深度,來減少機體氧消耗。
合理的血容量管理,有助於降低圍術期死亡發生率。有統計發現,美國2001年2400萬例手術中出現1.5%的死亡患者,其中80%系血容量處理不當。近年來興起的目標導向液體治療(GDT)則被認為可明顯降低危重患者院內病死率,其原因正在於GDT抓住了液體治療的核心目標,即維持恰當的組織灌注,進而在呼吸、耗氧、迴圈和血紅蛋白等管理上設定恰當目標值。從2004年到2012年,國際拯救膿毒症運動聯盟的膿毒症三版指南中,均強調了GDT的價值,以確保膿毒症或膿毒性休克患者在充分容量復蘇後ScvO2≥70%、ScO2≥65%。
GDT的治療策略與目標是擴容以保持每博量(SV)最大化、保證氧供(DO2>600 ml/(min·m2) 和ScvO2>73%)。從1988年Shoemaker WC在德國首次實施GDT至今,全球已有數十項關於GDT的臨床研究。多篇循證醫學研究也證實,高危患者實施GDT能顯著縮短住院時間,降低併發症的發生率,降低圍術期死亡率,減少住院費用。更重要的是,GDT還可改善患者的長期生存率。
三、圍術期血流動力學管理策略
SV、每博量變異度(SVV)、DO2、ScvO2均能作為GDT實施時的監測目標,關鍵是如何監測並獲取上述資料。據我們所知,血流動力學是研究和衡量循環系統血液流動迴圈效率、心臟收縮性能、評定心臟泵功能的重要指標,可以幫助判斷患者心血管疾病時的心功能狀態。此外,血流動力學的改變大多早於臨床症狀的出現。臨床最常用的血管壓力(平均動脈壓、收縮壓、中心靜脈壓)及心率,並不能充分反映容量負荷狀態。換言之,壓力並非液體容量反應性的良好指標,用其預測液體治療的敏感性和特異性均不超過60%。依據ScO2實施血流動力學優化管理策略見圖1。
在反映機體前負荷的指標中,SVV與脈搏壓變異度(PPV)能較好預測機體對輸入容量的反應性,指導容量治療,避免液體過多或不足。SVV被證實是前負荷反應性特異性與敏感性俱佳的指標。SVV可在給予患者液體輸注前預知能否從容量治療中獲益。當無法實施SVV監測時,可通過液體衝擊試驗或被動抬腿試驗(PLR)以判斷增加液體入量是否改善CO。
SVV測量的前提是,無自主呼吸的機械通氣狀態、潮氣量至少達到8 ml/kg、心律整齊。臨床上,建議對中高危外科手術患者實施SVV、CO及ScvO2監測,通過SVV進行液體管理。一般而言,若患者SVV>13%,則可嘗試進行補液,若SVV<13%,而仍需要優化SV或CO時,則建議實施強心或擴血管處理。不過,實施GDT仍受多種臨床問題的挑戰,如擴容的時間,擴容的液體入量(幹or濕),擴容液體種類(晶體or膠體)。
目前,實施SVV監測的主要工具為Flo Trac技術。全球已有較多通過Flo Trac監測SVV的臨床研究,發現優化SVV可降低患者圍術期併發症發生風險,降低住院時間等。Cecconi等選取髖關節置換術患者,以液體治療後SVV<10%為GDT標準,發現GDT組患者圍術期併發症發生率降幅達71%。Benes等選取120例高風險腹部大手術患者,發現液體優化治療(SVV目標值小於10%,輸注膠體液30 ml/kg)可使圍術期併發症發生率降幅達54%。
作者:李金寶 上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院麻醉科