急性心肌梗死該如何有效處理及用藥？
病歷描述：急性心肌梗死時，由於大面積具有收縮功能的心肌壞死，引起心肌收縮力明顯減弱，心排血功能顯著減低而導致心源性休克。面對這種情況如何進行有效處理？藥物的使用及其對應的效果又如何呢？
主訴：反復胸痛5年，再發1天
現病史：患者，男性，72歲，反復胸痛5年，再發1天就診；急診心電圖提示：II、III、aAVF、V4R導聯ST段抬高，同時V1-4導聯r波遞增不良；我院心電圖提示：竇性心律，II、III、aAVF Q波形成伴ST段回落T波倒置，V1-4導聯r波遞增不良（無ST-T動態變化）
既往史：有高血壓病史十餘年，平時服用厄貝沙坦150mg qd；
個人史：吸煙史40餘年；
家族史：無特殊
體格檢查：BP70/40mmHg，神志清，四肢濕冷，頸靜脈無怒張，雙肺無濕羅音，
實驗室檢查：
血常規：Hb 133g/L、 白細胞輕度升高、血小板正常
心肌標誌物：cTnT 7.62ng/ml（
肝腎功能及電解質：均正常
凝血功能及D-二聚體：正常
心臟超聲：
左心室臨界大小 56/37mm，LVEF 50%，左心室多壁段收縮活動減弱（左心室功能尚可）
未見室間隔穿孔，
未見明顯心包積液（可以排除心包炎或者心包滲血導致的心包填塞）
診斷：
1.急性下壁、右心室ST段抬高型心肌梗死
2.陳舊性前壁心梗
3.心源性休克
治療：
1.阿司匹林+氯吡格雷雙聯抗血小板
2.他汀類藥物
3.暫緩β受體阻滯劑和ACEI的使用
4.糾正血流動力學障礙（患者經濟困難沒有進行血流動力學監測）
①NS 70ml/h補液擴容，增加右心室灌注壓（考慮右室心梗是主因，
②NS 500ml+多巴酚丁胺 160mg+多巴胺 200mg（30ml/小時）靜滴（患者50kg，多巴酚丁胺約3ug/kg/min，多巴胺約4ug/kg/min，目的是增加心排量、維持重要臟器灌注）
觀察指標
心率：期望不要心率太快，若明顯增加，換去甲腎上腺素
血壓：維持收縮壓90mmHg以上
肺部囉音：判斷左心室負荷，若左心室負荷增加提示右心室功能恢復，則不需要擴容
四肢末梢情況：判斷迴圈灌注
尿量：判斷臟器灌注
第1天
心率：90-110bpm，竇律
血壓：收縮壓 80-90mmHg
肺部囉音：無
四肢末梢情況：仍是濕冷
尿量：500ml
第2天
入院28小時，第二日晚上，突發氣促，伴血壓上升140/90mmHg，心率加快達120bpm，為竇律，查體：雙肺可及廣泛濕羅音，經及時處理，症狀緩解。
處理：
①利尿
②BiPAP無創輔助通氣
③停NS 70ml/h那路補液
④嗎啡3mg 靜脈推注
處理的變化：
出現左心衰提示右心功能恢復，處理重點從右心轉移到改善左心功能，故給予利尿、擴血管
①血壓穩定後小劑量ACEI
②肺部囉音改善後，加用β受體阻滯劑
最終患者做了造影，放了支架，預後較好。
病例特點
1.急性心肌梗死合併心源性休克，下壁右室是急性，前壁是慢性
2.右心室導致左心灌注不足，同時左心基礎功能也欠佳，補液有顧慮
3.處理重點，先保證血流動力學，維持臟器灌注，在補液過程中確實發生左心衰
4.發生左心衰，有利的一面是提示右心功能改善
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