我國醫療保障體系存在的問題和完善的建議

作者王宗凡 人力資源和社會保障部社會保障研究所

一、存在的問題

我們認為，當前，我國醫療保障體系存在的問題主要表現在以下三個方面：

二是基本醫療保險責任過大，不堪重負。目前各方面都把解決看病貴、化解個人醫療費用負擔問題的焦點集中在基本醫保身上。但是，基本醫保的籌資和保障能力是有限的。基本醫保“保基本”是共識，也符合當前我國經濟社會發展的現實條件，但實際工作中卻偏偏忽視這一點，

往往把超出基本醫保支付能力的保障責任(比如醫保目錄外項目的費用報銷、過高的報銷比例、貧困人群的兜底責任)全都要基本醫保來承擔。基本醫保責任過大已經為醫療保險基金帶來很大的支付危機，為基本醫保制度的可持續帶來越來越大的安全隱患。

三是多層次醫療保障體系結構失衡，多層次保障之間功能和責任邊界不清。雖然我國早已明確建立多層次醫療保障體系，

但實際工作中往往只想到通過基本醫保來解決群眾的醫療費用負擔問題，不少本應屬於醫療救助範圍的責任或者應由市場機制來解決的保障責任也轉而納入基本醫保的責任範圍。而作為多層次醫療保障體系重要組成部分的醫療救助和市場化的補充保險卻非常薄弱，遲遲得不到發展，也難以發揮相應的托底和補充作用。多層次醫療保障體系的結構失衡使得醫療保障制度存在滑向過去政府(通過基本醫保)大包大攬的危險。

二、完善的建議

完善中國醫療保障體系要有系統的思路，既要協調好醫療保障與醫療服務體系、藥品供應體系的關係，又要協調好醫療保障體系內部各層次之間的關係。基於對我國醫療保障現狀和問題的判斷，借鑒國際經驗，我們就完善醫療保障體系提出如下政策建議。

1.加快推進醫療服務提供體系和醫藥價格形成機制的改革

如前所述，制約醫療保障績效發揮的主要問題在醫藥領域的改革不到位。因此，必須加快醫藥領域的改革進程，以市場機制為導向，儘快推動醫療服務提供體系和醫藥價格形成機制的實質性改革。一是實行公立醫院管辦分開和建立自主運行的法人治理結構，控制和約束大型公立醫院的發展，促進社會辦醫，以便逐步形成競爭性的醫療服務市場。

二是轉變過去以行政化為方向的基層醫改思路，保障公立基層醫療機構的運營自主權，同時鼓勵民營基層醫療服務機構的發展，形成有競爭、充滿活力、真正“強起來”的基層醫療服務市場。三是改革現有行政定價的醫藥價格形成機制，明確市場導向的價格形成機制，通過利益相關方(醫療保險、醫療機構、醫藥企業)的市場談判形成價格，政府主要發揮監管作用。

2.完善以基本保險為主體、醫療救助兜底、商業保險為補充的多層次醫療保障體系

必須清醒地認識到，化解所有人的醫療費用負擔需要發揮多層次醫療保障體系的協同作用，不能只依賴基本醫保。全面化解個人醫療費用負擔問題需要基本醫保、醫療救助和商業補充保險的相互配合、功能互補，充分發揮綜合效應。一是明確基本醫保的有限責任。基本醫療保險應堅持全覆蓋、保基本的原則，側重于為絕大多數人群提供基本醫療保障，基本醫保籌資水準與社會經濟發展水準相適應，待遇水準要適度，應為補充保險留有一定的空間。二是強化醫療救助的功能。在我國醫療保險與醫療救助制度分設、分別管理的現實情況下，有必要明確基本醫保、醫療救助的責任範圍，實行責任分擔。具體來說，基本醫保應定位于化解一般人群的費用負擔，而醫療救助則在基本醫保的基礎上，專注於進一步化解少數特殊人群不可承受的費用負擔。應通過大幅增加政府的救助資金投入，為更多的特殊人群(從目前的低保低收入人群延伸到發生高額費用而因病致貧的人群)提供更高的救助性保障，真正承擔起醫療保障的托底功能。三是發展補充保險。促進自願性補充醫療保險的發展，發揮其對基本醫保的補充作用。

3.用適度的待遇保障基本保險的公平享有

應根據社會經濟發展水準確定基本醫療保險待遇水準。基本醫療保險的總體待遇水準可以用衛生總費用占GDP的比例和廣義政府投入占衛生總費用的比例來確定。在確定待遇政策時，需要考慮保障範圍和報銷比例兩個因素。為了減少富人比窮人享受更多的醫療服務和費用報銷的情況出現，不應盲目擴大保障範圍，應在相對較小的保障範圍內實行相對較高的報銷比例，以保障貧困人群也能夠同等享受到基本醫療服務。當然，基本醫保也應該設定一定的自付比例，以約束個人對醫療服務的過度使用。一般來說，報銷比例控制在70%-80%比較合適，既能發揮充分的保障作用，又能有效約束需方的濫用。

另外，基本保險待遇的確定和調整應該制度化、規範化，在充分論證的情況下，通過法定的程式來調整基本保險待遇，既要避免任意扣減保障待遇，也要避免地方之間的相互攀比。這有助於穩定群眾對保障水準的預期，避免“吊高胃口”。另外，清晰的基本保險責任邊界也有助於商業保險的發展。

4.做好基本保險與醫療救助的銜接

首先，做好待遇上的銜接，在基本醫保報銷之後，醫療救助針對困難人群和因病致貧人群的個人自付部分進行費用救助，避免重複報銷;其次，在經辦管理上，整合基本醫保與醫療救助的管理服務，為困難人群提供一站式便捷服務。

5.明確商業保險的定位與發展空間

2.完善以基本保險為主體、醫療救助兜底、商業保險為補充的多層次醫療保障體系

必須清醒地認識到，化解所有人的醫療費用負擔需要發揮多層次醫療保障體系的協同作用，不能只依賴基本醫保。全面化解個人醫療費用負擔問題需要基本醫保、醫療救助和商業補充保險的相互配合、功能互補，充分發揮綜合效應。一是明確基本醫保的有限責任。基本醫療保險應堅持全覆蓋、保基本的原則，側重于為絕大多數人群提供基本醫療保障，基本醫保籌資水準與社會經濟發展水準相適應，待遇水準要適度，應為補充保險留有一定的空間。二是強化醫療救助的功能。在我國醫療保險與醫療救助制度分設、分別管理的現實情況下，有必要明確基本醫保、醫療救助的責任範圍，實行責任分擔。具體來說，基本醫保應定位于化解一般人群的費用負擔，而醫療救助則在基本醫保的基礎上，專注於進一步化解少數特殊人群不可承受的費用負擔。應通過大幅增加政府的救助資金投入，為更多的特殊人群(從目前的低保低收入人群延伸到發生高額費用而因病致貧的人群)提供更高的救助性保障，真正承擔起醫療保障的托底功能。三是發展補充保險。促進自願性補充醫療保險的發展，發揮其對基本醫保的補充作用。

3.用適度的待遇保障基本保險的公平享有

應根據社會經濟發展水準確定基本醫療保險待遇水準。基本醫療保險的總體待遇水準可以用衛生總費用占GDP的比例和廣義政府投入占衛生總費用的比例來確定。在確定待遇政策時，需要考慮保障範圍和報銷比例兩個因素。為了減少富人比窮人享受更多的醫療服務和費用報銷的情況出現，不應盲目擴大保障範圍，應在相對較小的保障範圍內實行相對較高的報銷比例，以保障貧困人群也能夠同等享受到基本醫療服務。當然，基本醫保也應該設定一定的自付比例，以約束個人對醫療服務的過度使用。一般來說，報銷比例控制在70%-80%比較合適，既能發揮充分的保障作用，又能有效約束需方的濫用。

另外，基本保險待遇的確定和調整應該制度化、規範化，在充分論證的情況下，通過法定的程式來調整基本保險待遇，既要避免任意扣減保障待遇，也要避免地方之間的相互攀比。這有助於穩定群眾對保障水準的預期，避免“吊高胃口”。另外，清晰的基本保險責任邊界也有助於商業保險的發展。

4.做好基本保險與醫療救助的銜接

首先，做好待遇上的銜接，在基本醫保報銷之後，醫療救助針對困難人群和因病致貧人群的個人自付部分進行費用救助，避免重複報銷;其次，在經辦管理上，整合基本醫保與醫療救助的管理服務，為困難人群提供一站式便捷服務。

5.明確商業保險的定位與發展空間