談博醫案第四期
是由七樂康聯合談博醫生打造的一個臨床案例分享欄目， 旨在讓更多患者瞭解科學的醫療知識， 與醫生同行分享獨到的臨床診療方案。
上一期裡， 我談到乙肝是病毒感染， 必須定期複查瞭解肝臟的炎症和肝纖維化程度。 這次， 我要談談抗乙肝病毒療法的那些事兒。
乙肝是一類病毒感染的傳染病。 目前被攻克的傳染病， 主要是兩種途徑， 一種是預防感染的疫苗，
這讓我想起10多年前研究青蒿素的經歷：當年， 我博士剛畢業， 就接到了去柬埔寨研究多藥耐藥性惡性瘧的課題， 研究的藥物正是後來獲得“諾貝爾獎”的青蒿素。 經過多次研究， 我們研製的青蒿素複方治療惡性瘧達到了97%的治癒率。 正是這種高效抗瘧臨床效果， 才使得“青蒿素”獲得國際專家的認可。 其中， 廣州中醫藥大學李國橋教授的研究成果對於青蒿素國際化功不可沒。
對於乙肝病毒， 也是一樣， 最理想的治療手段是直接殺滅和清除病毒。
時間回到上個世紀末， 乙肝抗病毒治療主要依賴短效干擾素， 後來升級為長效干擾素。 干擾素療法， 即使選擇到“合適”的病例， 療程結束時其E抗原(HBeAg)轉陰率有30-40%。 所謂“合適”的標準主要經驗性的， 一般指ALT達到正常值上限的3倍以上， 年輕人， 女性。
根據北京大學第一醫院2008年的一項研究， 年齡和基因型是主要影響因素；其中， 年齡在25歲以下的HBeAg陽性慢性乙肝患者（簡稱“大三陽”）應用干擾素治療效果較好，
不過， 可別單純地因為這個數字而高興——百分率是由分子和分母相除得來的。 百分率的升高， 既可能是因為分子增加， 也可能是因為分母減少。 實際上， 在這項研究中， 長效干擾素雖然表現較好， 可是總體有效率只有23%。
問題在於， HBeAg陽性患者占慢性乙肝（包括感染者和肝炎者）的多少比例呢？其中符合治療標準的又有多少呢？一項香港2011年的研究給出答案， 分別是22%和64%（AASLD亞太肝病學會標準）。 做一個小學數學題：
22%*64%*23%=3.2%。
也就是說， 大約3.2%的慢性乙肝患者會從干擾素療法中獲益， 即從“大三陽”轉為“小三陽”。 這還只是指HBeAg的血清學轉換水準。 若是HBsAg的轉陰， 其比例更低， 22%*64%*3%=0.4%， 也就是1000個人裡， 只有4位是幸運兒。
需要指出的是， 以上資料只是粗略估計， 也可能是低估。 儘管只是粗略估計， 但是卻說明一個事實：干擾素通過免疫調節達到間接抗病毒的效果， 我們不能期望太高。 而且， 干擾素對於HBVDNA的抑制率只有40%左右。
那麼， 其餘的人怎麼辦呢？定期複查， 積極治療。
積極治療的目的是最大限度地長期抑制HBVDNA 複製，減輕肝細胞炎性壞死及肝纖維化。達到目的最好的選擇就是：核苷(酸)類似物( nucleos(t)ide analogs，NAs)，一類直接抑制病毒複製的藥物。當病毒得到有效抑制，肝臟炎症就能減輕或消失，纖維化程度會逆轉。
正如，文章開頭提到的，直接殺滅病原體才是正途。儘管現在的藥物還不理想，只是抑制病毒，相信在可預見的10年內，也許會有像“青蒿素殺滅瘧原蟲”一樣的新藥問世。
我國的臨床指南和歐美的指南都指出要“最大限度地”、“長期地”抑制HBV病毒複製。正是基於以上認識，對於符合標準的患者，我的第一建議是用核苷(酸)類似物進行抗病毒治療。因為，它是對患者利益的最大保護，也是目前最好的策略。
常見的核苷(酸)類似物有：
一線核苷(酸)類似物有恩替卡韋、替諾福韋酯。
傳統核苷(酸)類似物有替比夫定、拉米夫定、阿德福韋酯。
恩替卡韋、替諾福韋酯對HBVDNA的長期抑制率可以達到98-100%。
很多乙肝患者在長期未能治癒的情況下，逐漸喪失了信心，在此，我想再給大家分享一則通過核苷(酸)類似物抗乙肝病毒療法成功的臨床案例：
案例分享
替比夫定，治療2年半
效果：HBeAg轉陰和HBsAg轉陰
2010年，有一位22歲的年輕女性來到我的門診。
細問病史，得知：
2005年，她高考體檢時發現乙肝病毒感染，當時病毒標誌物是“乙肝大三陽”（HBsAg,HBeAg,HBcAb陽性，也稱1、3、5陽性），肝功能正常。
2009年，出現肝功能異常，HBVDNA複製水準很高，服用中藥和護肝治療一年，肝功能上下波動，但始終不能複常。
瞭解情況後，我讓她停服護肝藥物，觀察一段時間，使ALT等指標回到自然狀態（比以前升高）；然後，建議她用替比夫定抗病毒治療，配合肝蘇顆粒抗炎治療。
三個月後複查，HBVDNA低於檢測限（當時是<1000），肝功能恢復正常。再過半年，HBeAg實現血清學轉換，也就是“大三陽”轉為“小三陽”，而且HBsAg的定量顯示出下降趨勢。我告訴她，這可能是HBsAg轉陰的趨勢。但也告誡她，也有一種病毒變異時，出現類似的情況。囑咐她堅持服藥，定期複查。
2012年上半年，她發現自己懷孕了，囑咐她繼續服藥，減少母嬰傳播的機會。（後來的研究證實了這種方法的可靠性。）
兩年時間很快過去了，我啟程到哈佛大學醫學院作訪問科學家。
據她本人回憶，2013年1月“小孩出生了，因為哺育的考慮停藥了。”她是一位聰明的媽媽，此後每年都會複查乙肝相關指標。
從2013年8月至2015年10的多次複查中，HBsAg都是陰性的，HBVDNA仍然低於檢測限，肝功能正常。我恭喜她成功地達到“乙肝臨床治癒”的目標，也就是現在所說的“乙型肝炎康復”。
托爾斯泰說：“幸福的家庭都是相似的，不幸的家庭各有各的不幸。”按照醫囑堅持治療，幸福也許會不期而至。希望各位看官的感受都是相似的，實現屬於自己的“中國夢”！
*圖片來源網路，本文為談博醫生原創，版權歸其所有，如需轉載，請聯繫授權
積極治療的目的是最大限度地長期抑制HBVDNA 複製，減輕肝細胞炎性壞死及肝纖維化。達到目的最好的選擇就是：核苷(酸)類似物( nucleos(t)ide analogs，NAs)，一類直接抑制病毒複製的藥物。當病毒得到有效抑制，肝臟炎症就能減輕或消失，纖維化程度會逆轉。
正如，文章開頭提到的，直接殺滅病原體才是正途。儘管現在的藥物還不理想，只是抑制病毒，相信在可預見的10年內，也許會有像“青蒿素殺滅瘧原蟲”一樣的新藥問世。
我國的臨床指南和歐美的指南都指出要“最大限度地”、“長期地”抑制HBV病毒複製。正是基於以上認識，對於符合標準的患者，我的第一建議是用核苷(酸)類似物進行抗病毒治療。因為，它是對患者利益的最大保護，也是目前最好的策略。
常見的核苷(酸)類似物有：
一線核苷(酸)類似物有恩替卡韋、替諾福韋酯。
傳統核苷(酸)類似物有替比夫定、拉米夫定、阿德福韋酯。
恩替卡韋、替諾福韋酯對HBVDNA的長期抑制率可以達到98-100%。
很多乙肝患者在長期未能治癒的情況下，逐漸喪失了信心，在此，我想再給大家分享一則通過核苷(酸)類似物抗乙肝病毒療法成功的臨床案例：
案例分享
替比夫定，治療2年半
效果：HBeAg轉陰和HBsAg轉陰
2010年，有一位22歲的年輕女性來到我的門診。
細問病史，得知：
2005年，她高考體檢時發現乙肝病毒感染，當時病毒標誌物是“乙肝大三陽”（HBsAg,HBeAg,HBcAb陽性，也稱1、3、5陽性），肝功能正常。
2009年，出現肝功能異常，HBVDNA複製水準很高，服用中藥和護肝治療一年，肝功能上下波動，但始終不能複常。
瞭解情況後，我讓她停服護肝藥物，觀察一段時間，使ALT等指標回到自然狀態（比以前升高）；然後，建議她用替比夫定抗病毒治療，配合肝蘇顆粒抗炎治療。
三個月後複查，HBVDNA低於檢測限（當時是<1000），肝功能恢復正常。再過半年，HBeAg實現血清學轉換，也就是“大三陽”轉為“小三陽”，而且HBsAg的定量顯示出下降趨勢。我告訴她，這可能是HBsAg轉陰的趨勢。但也告誡她，也有一種病毒變異時，出現類似的情況。囑咐她堅持服藥，定期複查。
2012年上半年，她發現自己懷孕了，囑咐她繼續服藥，減少母嬰傳播的機會。（後來的研究證實了這種方法的可靠性。）
兩年時間很快過去了，我啟程到哈佛大學醫學院作訪問科學家。
據她本人回憶，2013年1月“小孩出生了，因為哺育的考慮停藥了。”她是一位聰明的媽媽，此後每年都會複查乙肝相關指標。
從2013年8月至2015年10的多次複查中，HBsAg都是陰性的，HBVDNA仍然低於檢測限，肝功能正常。我恭喜她成功地達到“乙肝臨床治癒”的目標，也就是現在所說的“乙型肝炎康復”。
托爾斯泰說：“幸福的家庭都是相似的，不幸的家庭各有各的不幸。”按照醫囑堅持治療，幸福也許會不期而至。希望各位看官的感受都是相似的，實現屬於自己的“中國夢”！
*圖片來源網路，本文為談博醫生原創，版權歸其所有，如需轉載，請聯繫授權