3月27日， 四川省涼山州德昌縣某衛生院， 因護士疏忽， 當地12名嬰兒的接種量， 從0.1毫升變成了0.5毫升， 超量接種了5倍。 這起卡介苗不良事件背後，
新聞報導中， 我們可以看到當地衛計局表示， 這是一起因醫護人員工作疏忽過量接種疫苗事件。 但看到“護士錯將0.5毫升的注射器， 誤當成了0.1毫升的使用”後， 但凡有過注射卡介苗經歷的護士就會知道， 這件事， 並沒有一句“護士疏忽大意”這麼簡單的。
當事護士注射劑量超倍是不爭的事實， 給打疫苗的孩子會帶來不良影響也是肯定的， 幸虧事後發現及時， 及時採取了補救措施， 但不良影響恐怕在短時間內不會這麼快就會被消除的， 此事， 足以讓每個看到的醫護人員引以為戒。
注射器拿錯， 就會造成卡介苗注射也跟著錯？沒這麼簡單。
之前， 卡介苗的接種一般情況下， 是由婦產科的護士完成的。 有經驗的護士都知道， 對新生兒接種卡介苗是一件非常慎重的事情， 通常科室會讓有經驗的老護士來接種， 沒有老護士的指導， 新護士是不會輕易放手的， 就因為卡介苗的接種， 劑量少了容易失敗不說， 超量還會造成接種部位局部強反應——潰爛，
筆者有過卡介苗的注射經歷， 因害怕對嬰兒造成注射部位強反應， 於是就小心翼翼， 唯恐注射過深或劑量過多， 結果造成孩子接種失敗， 後來又不得不進行了補種。
當然， 這也是由於之前， 卡介苗接種注射管理不規範有關。
卡介苗接種的成功與否， 與操作者注射技術、菌苗保存是否妥當等多種因素有關， 後來， 國家實行計畫免疫， 卡介苗的接種管理更加規範， 疾控中心下轄的各接種點統一開展管理， 接種人員持證上崗， 卡介苗接種專人專室， 其接種更加規範、嚴格。
現在的卡介苗注射， 不是專職人員， 是不會有這機會的， 即使你是一個“老護士”， 足可見當下卡介苗管理之規範。
一個合格、熟練的計免護士， 為嬰幼兒接種卡介苗， 用何種規格的注射器和針頭、注射方法、注射部位皮丘的大小（卡介苗接種與做皮試類似）等各方面都是有自己獨到的感覺的， 但是一個護士“疏忽大意”、“注射器誤用”， 就造成疫苗接種失誤， 事件恐怕沒這麼簡單？！
事發單位是在某地衛生院， 疫苗注射管理正規嗎？有沒有做到持證上崗？有無經過規範培訓？有無做到專人專室？
這裡， 我們不說對嬰兒的後續處理， 單是對當事護士停職處理， 是根本解決不了管理上暴露的缺陷的， 相關管理人員， 顯然， 也難辭其咎， 儘快消除不良影響， 即使跟進接種室的後續改進， 更是管理改進的重心。
卡介苗注射方法
一、注射深度：接種卡介苗時， 要求準確無誤地注射于皮內， 越淺越好。 注射越深， 局部反應就越大。
二、接種部位：接種卡介苗時， 如果將卡介苗注射在肩上或三角肌上面， 容易形成出凸的疤痕。 卡介苗注射在三角肌下緣， 可以減少這類情況的發生。 因此， 卡介苗注射部位一定要嚴格掌握好。
三、接種劑量：接種卡介苗時，卡介苗注射劑量一定要準確為0.1毫升（含卡介苗0.05—0.1毫克），可獲得好的免疫力，又能產生適當的局部反應。若卡介苗注射劑量加大於0.1毫升，就會引起局部強反應，劑量加大一倍，局部強反應發生率也增加一倍。
四、接種技術：接種卡介苗時，要充分將卡介苗搖均勻後再注射，以防卡介苗未能充分搖均勻，導致菌液太濃引起強反應；或菌液太淡未能引起反應，導致接種失敗。
三、接種劑量：接種卡介苗時，卡介苗注射劑量一定要準確為0.1毫升（含卡介苗0.05—0.1毫克），可獲得好的免疫力，又能產生適當的局部反應。若卡介苗注射劑量加大於0.1毫升，就會引起局部強反應，劑量加大一倍，局部強反應發生率也增加一倍。
四、接種技術：接種卡介苗時，要充分將卡介苗搖均勻後再注射，以防卡介苗未能充分搖均勻，導致菌液太濃引起強反應；或菌液太淡未能引起反應，導致接種失敗。