目前肱骨幹骨折的的手術方法包括傳統切複內固定（ORIF）、微創鋼板固定（MIPO）以及髓內釘固定（IMN）， 但究竟哪種更好， 至今也沒個定論。
近日， 來自澳大利亞皇家布里斯班婦女醫院的 Davies 等醫師採用病例配對比較的方法， 通過比較骨不癒合、醫源性橈神經損傷和感染這 3 個主要併發症的發生率評估了 MIPO 和 IMN 治療肱骨幹骨折的效果。
骨哥也將以此為切入點展開討論。
研究簡介
回顧性研究， 嚴格篩選 2004 年至 2012 年 MIPO 或 IMN 治療的肱骨骨折病人。 最終， 兩組各納入 15 例， 均為 OTA 12A/B/C 型骨折。 兩組均包括肱骨近、中、遠 1/3 骨折， 另一維度來說也均包括橫行骨折、螺旋骨折、粉碎骨折。
IMN 組患者採用順行肱骨髓內釘固定術。 近端切口選在肩峰前外側， 切口長約 3-4 cm， 切開三角肌， 充分暴露， 使肩袖損傷最小化。 遠端鎖釘切口選在遠端的前側， 以降低橈神經損傷的風險。
MIPO 組患者採用經典術式（見下文圖 2）進行。 近端切口選在胸大肌止點水準， 肱二頭肌肌腱外側， 切口長約 4～5 cm。 遠端切口選在肘橫紋上一橫指處， 長約 4～5 cm。 識別並保護前臂外側皮神經以利於此區域的操作， 切開肱肌暴露肱骨幹， 前臂旋後以免損傷橈神經。 于兩個切口間建立肌肉下隧道並在肱骨前方放置鋼板、完成復位和螺釘固定（見下文圖 3）。
如前所述， 觀察 3 個主要併發症：骨不癒合、橈神經損傷和感染（骨癒合定義為 X 線片中 4 個骨皮質至少有 3 個骨皮質存在連續性骨痂或骨折線消失）。
經過 1 年隨訪， MIPO 組只有 1 例患者發生骨不癒合， 無橈神經損傷和感染， 有 1 患者需要翻修手術；IMN 組則有 8 例發生併發症， 包括 3 例醫源性橈神經損傷、4 例骨不癒合和 1 例感染， 且有 4 例患者需要翻修。 兩組間的總體併發症發生率有顯著差異， 但每一種併發症發生率則無顯著差異。
骨哥評價
在該研究中， 表觀上看 MIPO 的術後總併發症發生率低於 IMN， 似乎可以認為 MIPO 優於 IMN， 但由於樣本量過少， 具體到每個併發症卻並無統計學差異。
也正是由於樣本量過低， 單純從該研究結果出發， 我們並不能就此得出 MIPO 優於 IMN 的確切結論——然而這也從側面體現出，
傳統的 ORIF 仍是肱骨幹骨折治療的「金標準」， 其優點是復位成功率高且肩肘關節併發症發生率低， 但其最大缺點是手術切口大、容易引起醫源性繞神經損傷和術後感染（圖 1）。
圖 1. 傳統的鋼板螺釘固定雖然可以獲得較好的復位成功率， 但由於手術切口大， 範圍廣， 其容易造成橈神經損傷和術後感染
MIPO 最早被用於股骨遠端骨折的治療。 後來有研究者將其用於肱骨幹骨折中， 結果發現它在保證骨折穩定的同時能減少骨不癒合、醫源性橈神經損傷和術後感染的發生率， 更優於 ORIF。 （圖 2、3）
圖 2. 肱骨幹前方微創鋼板固定術中照片：A， 近端切口並且識別頭靜脈；B， 遠端切口並且識別前臂外側皮神經；C， 經皮置入鋼板的遠近兩個入切口
圖 3. A， 肱骨幹中 1/3 橫行骨折術前 X 線片;B， 肱骨幹前方經皮微創鋼板固定術後 x 線片， 骨折對位對線良好
IMN 作為一種應用 20 多年的術式（圖 4），與 ORIF 相比，其最大優勢是手術切口小、不易引起醫源性橈神經損傷以及手術時間較短，而其缺點是肩關節併發症發生率高以及容易導致二次手術。
圖 4. 肱骨幹骨折的髓內釘固定 A, 肱骨幹骨折； B/C，骨折整複並置入導針；D，髓腔擴髓； E，用於插入近端螺栓的外側瞄準臂； F，透視檢查重定情況以及螺釘位置
通過搜索文獻，骨哥發現有關肱骨幹骨折手術治療的研究品質參差不齊。曾有比較肱骨幹骨折各個術式的 META 分析，雖然得出 MIPO 優於其他兩種術式的結論，但由於納入的研究是回顧性研究且品質較差，混雜因素過多，因此骨哥認為其結果可信度並不高。
總而言之，在當前沒有指南也沒有更為可信證據的情形下，對於肱骨幹骨折的手術選擇應該個體化，並且把握好適應症。更重要的是，不管採用哪種術式，仔細和精確的手術技巧才是避免上述 3 大併發症的關鍵。
為了締造更優質的證據，各位骨科站友、骨哥粉絲也不妨在工作中嘗試新的術式。
資料提供：佛山正骨醫院
骨折對位對線良好IMN 作為一種應用 20 多年的術式（圖 4），與 ORIF 相比，其最大優勢是手術切口小、不易引起醫源性橈神經損傷以及手術時間較短，而其缺點是肩關節併發症發生率高以及容易導致二次手術。
圖 4. 肱骨幹骨折的髓內釘固定 A, 肱骨幹骨折； B/C，骨折整複並置入導針；D，髓腔擴髓； E，用於插入近端螺栓的外側瞄準臂； F，透視檢查重定情況以及螺釘位置
通過搜索文獻，骨哥發現有關肱骨幹骨折手術治療的研究品質參差不齊。曾有比較肱骨幹骨折各個術式的 META 分析，雖然得出 MIPO 優於其他兩種術式的結論，但由於納入的研究是回顧性研究且品質較差，混雜因素過多，因此骨哥認為其結果可信度並不高。
總而言之，在當前沒有指南也沒有更為可信證據的情形下，對於肱骨幹骨折的手術選擇應該個體化，並且把握好適應症。更重要的是，不管採用哪種術式，仔細和精確的手術技巧才是避免上述 3 大併發症的關鍵。
為了締造更優質的證據，各位骨科站友、骨哥粉絲也不妨在工作中嘗試新的術式。
資料提供：佛山正骨醫院