濕疹是皮膚科常見病、多發病。 頑固性濕疹一般方法難以奏效。 就中醫皮膚科而言， 濕疹的病因病機十分複雜， 其辨證治療也最能彰顯功底、思路與方法。 若辨證有誤， 或用藥不妥， 輕者不見絲毫療效， 重者導致病情加劇。 筆者多年來對本病的辨證治療積累了一定的經驗和體會， 今捉筆成文， 以饗同道。
丘皰疹者
辛通則散
密集成片的丘皰疹是濕疹的常見皮損， 也是濕疹初發時的特徵性表現。 通常習慣採用清熱利濕之法， 但有相當一部分患者久治無效。 臨床體會， 濕疹在以密集丘皰疹為主要皮損時， 表明濕鬱在表， 經雲：“鬱者發之”， 當給予辛散流動之劑， 或辛散與清利結合， 濕邪自外、內同時排出， 疾病很快痊癒。 具體到每一位患者， 則又需因人而異。
1.體壯而無虛證者， 徑可辛散結合清利。 麻黃、荊芥、防風、桂枝、梔子、黃柏、蒼術、薏苡仁、厚樸、通草等可選用。
2.平素脾虛者， 辛散的同時添加補氣健脾之品， 還要注意用藥不可過於苦寒。
3.伴有陽氣不足者， 應酌加附子、桂枝等溫通之品， 使濕邪氣化流通而散。 辛溫與苦寒並行不悖， 相反相成。
總之， 不可一味清熱利濕， 否則往往導致濕鬱難除， 病程遷延。
病案舉例
方某，
診斷：妊娠濕疹。 辨證：濕熱蘊膚。 治法：辛散除濕， 清熱止癢。 方藥用三九免煎顆粒：荊芥2包， 防風2包， 蒼術2包， 生苡仁2包， 陳皮2包， 當歸2包， 黃柏2包， 白鮮皮2包， 地膚子2包， 通草1包。 水沖服。
連服14副， 皮損大部分消退， 原方加茯苓、梔子各2包， 又服7副， 皮損完全消退， 瘙癢亦止。 患者非常高興， 後又主動介紹其他患者來診病。
冬季濕疹
溫法為先
臨床所見濕疹， 不少具有季節性， 有夏季易發且加重者， 也有每至秋冬即發作， 到春暖則減輕或自愈者。
張介賓謂：“天之大寶， 只此一丸紅日；人之大寶， 只此一息真陽。 ”筆者體會， 秋冬天寒發病者， 其陽氣一定不足， 陽虛則水濕不化， 外加風寒緊束， 毛孔閉郁， 濕鬱化熱， 走於肌表， 則為濕疹。 因此， 溫陽、通陽非常重要。 若形寒怕冷， 舌淡苔白膩， 皮損色黯者， 陽虛已極， 徑可以大溫為主， 制附子、乾薑、桂枝、麻黃為主藥， 酌加白鮮皮、地膚子等；若畏寒， 但舌苔黃膩或舌質稍紅， 為外寒且內有濕熱， 宜溫清並舉， 濕熱即去；若無畏寒怕冷， 體質不弱， 可以通散為主， 兼清濕熱， 藥用生黃芪、麻黃、桂枝、防風、蒼術、白鮮皮、地膚子、生薑等。
冬季濕疹， 不宜苦寒太過。 外寒束表， 濕鬱難散， 更易化熱；濕熱在內，
病案舉例
顧某， 男， 57歲， 2008年1月14日初診。 病史：4年前始於雙手掌指出深在性水皰， 癢， 漸至雙手掌指乾燥、脫屑、皸裂疼痛。 一年前全身其他部位出現丘皰疹， 紅斑， 癢， 皮損對稱， 冬發而重， 夏季自愈， 畏寒怕冷。 舌淡， 苔薄白稍膩， 脈平。
診斷：濕疹。 辨證：衛陽不足， 濕熱蘊膚。 治法：溫陽固表， 清熱除濕。 方藥：生黃芪18g， 制附子6g（先煎）， 桂枝9g， 防風18g， 蒼術15g， 雲苓20g， 陳皮9g， 益母草15g， 黃柏10g， 白鮮皮30g， 地膚子30g， 澤瀉10g。 7副， 水煎服。 去炎松尿素軟膏外用。
藥後皮損減輕， 原方續服7副後， 軀幹、四肢皮損完全消退， 僅剩手掌指乾燥、脫屑。 舌淡， 苔薄白， 脈平。 原方酌加養血潤膚之品：生黃芪15g， 桂枝9g， 制附子6g（先煎）， 蒼術15g， 陳皮9g， 當歸15g，雞血藤30g，白芍18g，白鮮皮30g，山藥15g，砂仁9g，甘草6g。7副，水煎服。
王某，男，43歲，省人民醫院藥局職工。2009年10月29日初診。主訴：全身出密集丘皰疹，劇癢半月餘。病史：半月前不明原因地全身出密集丘皰疹，劇癢，自服撲爾敏等未效，在河南中醫學院三附院吃中藥幾天反見加重，後到某省級醫院皮膚科就診，給服強的松已4天（4片/日），皮損略有好轉，現仍在服強的松。經友人介紹家中求診。診見全身密集丘皰疹，面部、耳部較重，癢甚，痛苦異常。納食可，二便如常，形體壯實，性格豪爽。舌淡紅，苔白膩，脈無異常。
診斷：泛發性濕疹。患者發病于深秋之際，風寒外束肌表，腠理閉塞，肺失宣暢，津氣不得敷布，聚集而為濕熱，則為丘皰疹及瘙癢，舌淡紅、苔白膩乃屬內無熱，濕邪蘊育之征，形體壯實、脈平，說明正氣不虛。風寒乃致病之因，濕熱是其標也。證屬外寒束表，濕熱蘊膚。治法：辛溫通散，除濕清熱。方藥：生黃芪18g，生麻黃9g，桂枝12g，防風20g，蒼術15g，生薏苡仁30g，陳皮10g，黃柏10g，生桑皮15g，白鮮皮30g，通草9g。3副，水煎服。
2009年11月02日二診：服藥半副即明顯見效，3副服完，皮損全部消退，癢止，皮膚恢復正常而愈。隨訪至今，未見復發。
手部濕疹
健脾滲濕，勿忘通陽
手部濕疹之常見和難治是人所共知的，但若思路開闊，辨證絲絲入扣，取得良好療效並非很難。脾主四肢，脾虛運化失職，則水濕隨經流于四肢，形成手部或足部濕疹。若表現為手部深在性水皰，或伴有納差、腹脹、便溏者，徑可健脾滲濕，脾健則水濕自去；若兼有畏寒，或培土健脾已久，水濕依然不化者，宜加用溫通之品，所謂“陽光一出，陰霾四散”。若皮損乾燥、肥厚、皸裂，則系脾虛日久，濕未盡去而陰血已虧，肌膚失養而致，此時養血潤膚固然重要，但切不可忘記健脾祛濕，陰血虧是果，脾虛濕蘊，氣血生化無源才是因，用藥宜補消結合，動靜結合。脾氣健則水濕除，氣血不斷生化而滋潤肌膚，病即愈而復發少矣。
病案舉例
劉某，男，41歲，2005年4月12日初診。病史：1年前手足出深在性水皰，伴脫屑、瘙癢，水皰此起彼伏，甚則糜爛，遷延不愈，遂到鄭州大學一附院皮膚科就診，診為“濕疹”，俾服多種抗組胺藥無效，又轉請多位名家診治，均令其長期服用“阿塞松片”，外搽多種強效激素藥膏，服藥則皮損消退，停藥則皮損發作，連續服“阿塞松片”一年後，血壓升高，滿月臉，體重增加等激素副作用均出現，遂自行停藥，血壓漸恢復正常，體型也漸趨正常，但手足水皰依然不斷出現，痛苦異常，乃轉至我處中醫治療。查其形體瘦削，面黃不華，兼有黃褐斑。手足深在性水皰，脫屑、瘙癢，皮損以手掌指較甚。伴有納食欠佳，大便經常溏薄，日2～3次，腹痛不適（腸易激綜合征）。舌淡黯而胖，有齒印，苔白稍膩，脈滑弱。
診斷：手足濕疹。辨證：脾陽不足，濕邪內蘊。治法：益氣健脾除濕。方用參苓白術散加減：黨參12g，炒白術12g，雲苓20g，炒苡仁30g，炒扁豆15g，防風12g，桔梗9g，砂仁9g，炒山藥20g，白鮮皮30g，地膚子20g，炙甘草9g。7副，水煎服。去炎松霜外用。
藥後水皰減少，瘙癢減輕，腹中較前舒服，舌脈同前。原方續服14副，皮損完全消退，脫屑已無，患者十分高興。唯大便仍稀溏，日2～3次，擬以治腸病為主，方藥：黨參12g，炒白術12g，雲苓20g，炒苡仁30g，炒扁豆15g，防風12g，桔梗9g，砂仁9g，煨肉豆蔻15g，桂枝9g，白鮮皮30g，炙甘草9g。21副，水煎服，日1劑。用上方加減持續服藥近一年，患者原患有的手部濕疹基本痊癒且較穩定，而且其多年的腸易激綜合征也治癒，大便恢復正常，面部黃褐斑也基本退淨。異病同治，此之謂也。
幹性濕疹
辛潤而澤
秋冬季節，臨床常可見到一些皮膚乾燥而且伴有紅斑丘疹脫屑的濕疹患者，西醫稱為“皮脂缺乏性濕疹”。多見於中老年人，小兒也常見到。整體看來，這些患者大多形體消瘦，面色無華，往往多處求醫卻療效欠佳。此類濕疹發病有一定的規律，即秋冬天冷時發病或加重，春暖天熱時自然減輕或痊癒。病人往往畏寒怕冷、四末不溫。
臨床體會，除皮損外，舌淡苔白而潤者，乃陽氣虛損，複被外寒束鬱，津氣不能輸布而致，可用辛通溫潤之法，如桂枝、生黃芪、防風、荊芥、白芍、當歸、雞血藤、何首烏之類，陽氣通而津血敷布，則疾病自愈；若舌質稍紅或紅，苔薄黃膩者，表明內有鬱熱，外有寒束，宜外通內清，選擇荊芥、防風、桂枝、蒼術、梔子、黃柏、益母草、白芍、雞血藤、生地、白僵蠶等，使外寒去，陽氣通，內熱除，則陰血濡潤，皮損消退；若無明顯畏寒，僅有舌淡，荊防四物湯或當歸飲子略加燥濕之品投之即可。
病案舉例
趙某，女，43歲。2007年11月7日初診。病史：秋冬則小腿出丘疹、乾燥、脫屑、瘙癢十餘年。曾在多家省級醫院服中西藥未效。現小腿伸側對稱性淡紅斑、乾燥脫屑，少許丘疹、瘙癢，面黃形瘦，多夢。月經前期，時一月二潮，黃帶，乏力。舌淡紅稍暗，苔薄白，脈弱。
診斷：皮脂缺乏性濕疹。辨證：風寒束表，衛陽虛弱，肌膚失養。治法：辛散溫潤，兼除濕止癢。方藥：荊芥9g，防風15g，桂枝9g，生黃芪18g，當歸15g，白芍18g，雞血藤20g，蒼術12g，雲苓18g，陳皮9g，白鮮皮30g，白僵蠶12g。8副，水煎服，日1副。
二診：藥後皮損明顯減輕，瘙癢著減，即使天冷也未再癢，舌脈同前。原方化裁持續服用1個半月，皮損完全消退而愈。隨訪半年，未再發作。
綜上可見，有些濕疹之所以頑固難治，關鍵在於醫生只知道清熱除濕或健脾祛濕，較少考慮到陽氣病變在濕疹發生、發展中的重要作用。而陽氣之虛損又常常與濕熱、脾虛、外寒等夾雜並存，寒熱虛實互見。因此，辛散與苦寒、辛溫與清利、補與瀉、升與降，深刻領會其相互態勢與關係，然後遣方用藥，方能祛其邪，複其正，令陰陽平和，長安而不病。
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當歸15g，雞血藤30g，白芍18g，白鮮皮30g，山藥15g，砂仁9g，甘草6g。7副，水煎服。王某，男，43歲，省人民醫院藥局職工。2009年10月29日初診。主訴：全身出密集丘皰疹，劇癢半月餘。病史：半月前不明原因地全身出密集丘皰疹，劇癢，自服撲爾敏等未效，在河南中醫學院三附院吃中藥幾天反見加重，後到某省級醫院皮膚科就診，給服強的松已4天（4片/日），皮損略有好轉，現仍在服強的松。經友人介紹家中求診。診見全身密集丘皰疹，面部、耳部較重，癢甚，痛苦異常。納食可，二便如常，形體壯實，性格豪爽。舌淡紅，苔白膩，脈無異常。
診斷：泛發性濕疹。患者發病于深秋之際，風寒外束肌表，腠理閉塞，肺失宣暢，津氣不得敷布，聚集而為濕熱，則為丘皰疹及瘙癢，舌淡紅、苔白膩乃屬內無熱，濕邪蘊育之征，形體壯實、脈平，說明正氣不虛。風寒乃致病之因，濕熱是其標也。證屬外寒束表，濕熱蘊膚。治法：辛溫通散，除濕清熱。方藥：生黃芪18g，生麻黃9g，桂枝12g，防風20g，蒼術15g，生薏苡仁30g，陳皮10g，黃柏10g，生桑皮15g，白鮮皮30g，通草9g。3副，水煎服。
2009年11月02日二診：服藥半副即明顯見效，3副服完，皮損全部消退，癢止，皮膚恢復正常而愈。隨訪至今，未見復發。
手部濕疹
健脾滲濕，勿忘通陽
手部濕疹之常見和難治是人所共知的，但若思路開闊，辨證絲絲入扣，取得良好療效並非很難。脾主四肢，脾虛運化失職，則水濕隨經流于四肢，形成手部或足部濕疹。若表現為手部深在性水皰，或伴有納差、腹脹、便溏者，徑可健脾滲濕，脾健則水濕自去；若兼有畏寒，或培土健脾已久，水濕依然不化者，宜加用溫通之品，所謂“陽光一出，陰霾四散”。若皮損乾燥、肥厚、皸裂，則系脾虛日久，濕未盡去而陰血已虧，肌膚失養而致，此時養血潤膚固然重要，但切不可忘記健脾祛濕，陰血虧是果，脾虛濕蘊，氣血生化無源才是因，用藥宜補消結合，動靜結合。脾氣健則水濕除，氣血不斷生化而滋潤肌膚，病即愈而復發少矣。
病案舉例
劉某，男，41歲，2005年4月12日初診。病史：1年前手足出深在性水皰，伴脫屑、瘙癢，水皰此起彼伏，甚則糜爛，遷延不愈，遂到鄭州大學一附院皮膚科就診，診為“濕疹”，俾服多種抗組胺藥無效，又轉請多位名家診治，均令其長期服用“阿塞松片”，外搽多種強效激素藥膏，服藥則皮損消退，停藥則皮損發作，連續服“阿塞松片”一年後，血壓升高，滿月臉，體重增加等激素副作用均出現，遂自行停藥，血壓漸恢復正常，體型也漸趨正常，但手足水皰依然不斷出現，痛苦異常，乃轉至我處中醫治療。查其形體瘦削，面黃不華，兼有黃褐斑。手足深在性水皰，脫屑、瘙癢，皮損以手掌指較甚。伴有納食欠佳，大便經常溏薄，日2～3次，腹痛不適（腸易激綜合征）。舌淡黯而胖，有齒印，苔白稍膩，脈滑弱。
診斷：手足濕疹。辨證：脾陽不足，濕邪內蘊。治法：益氣健脾除濕。方用參苓白術散加減：黨參12g，炒白術12g，雲苓20g，炒苡仁30g，炒扁豆15g，防風12g，桔梗9g，砂仁9g，炒山藥20g，白鮮皮30g，地膚子20g，炙甘草9g。7副，水煎服。去炎松霜外用。
藥後水皰減少，瘙癢減輕，腹中較前舒服，舌脈同前。原方續服14副，皮損完全消退，脫屑已無，患者十分高興。唯大便仍稀溏，日2～3次，擬以治腸病為主，方藥：黨參12g，炒白術12g，雲苓20g，炒苡仁30g，炒扁豆15g，防風12g，桔梗9g，砂仁9g，煨肉豆蔻15g，桂枝9g，白鮮皮30g，炙甘草9g。21副，水煎服，日1劑。用上方加減持續服藥近一年，患者原患有的手部濕疹基本痊癒且較穩定，而且其多年的腸易激綜合征也治癒，大便恢復正常，面部黃褐斑也基本退淨。異病同治，此之謂也。
幹性濕疹
辛潤而澤
秋冬季節，臨床常可見到一些皮膚乾燥而且伴有紅斑丘疹脫屑的濕疹患者，西醫稱為“皮脂缺乏性濕疹”。多見於中老年人，小兒也常見到。整體看來，這些患者大多形體消瘦，面色無華，往往多處求醫卻療效欠佳。此類濕疹發病有一定的規律，即秋冬天冷時發病或加重，春暖天熱時自然減輕或痊癒。病人往往畏寒怕冷、四末不溫。
臨床體會，除皮損外，舌淡苔白而潤者，乃陽氣虛損，複被外寒束鬱，津氣不能輸布而致，可用辛通溫潤之法，如桂枝、生黃芪、防風、荊芥、白芍、當歸、雞血藤、何首烏之類，陽氣通而津血敷布，則疾病自愈；若舌質稍紅或紅，苔薄黃膩者，表明內有鬱熱，外有寒束，宜外通內清，選擇荊芥、防風、桂枝、蒼術、梔子、黃柏、益母草、白芍、雞血藤、生地、白僵蠶等，使外寒去，陽氣通，內熱除，則陰血濡潤，皮損消退；若無明顯畏寒，僅有舌淡，荊防四物湯或當歸飲子略加燥濕之品投之即可。
病案舉例
趙某，女，43歲。2007年11月7日初診。病史：秋冬則小腿出丘疹、乾燥、脫屑、瘙癢十餘年。曾在多家省級醫院服中西藥未效。現小腿伸側對稱性淡紅斑、乾燥脫屑，少許丘疹、瘙癢，面黃形瘦，多夢。月經前期，時一月二潮，黃帶，乏力。舌淡紅稍暗，苔薄白，脈弱。
診斷：皮脂缺乏性濕疹。辨證：風寒束表，衛陽虛弱，肌膚失養。治法：辛散溫潤，兼除濕止癢。方藥：荊芥9g，防風15g，桂枝9g，生黃芪18g，當歸15g，白芍18g，雞血藤20g，蒼術12g，雲苓18g，陳皮9g，白鮮皮30g，白僵蠶12g。8副，水煎服，日1副。
二診：藥後皮損明顯減輕，瘙癢著減，即使天冷也未再癢，舌脈同前。原方化裁持續服用1個半月，皮損完全消退而愈。隨訪半年，未再發作。
綜上可見，有些濕疹之所以頑固難治，關鍵在於醫生只知道清熱除濕或健脾祛濕，較少考慮到陽氣病變在濕疹發生、發展中的重要作用。而陽氣之虛損又常常與濕熱、脾虛、外寒等夾雜並存，寒熱虛實互見。因此，辛散與苦寒、辛溫與清利、補與瀉、升與降，深刻領會其相互態勢與關係，然後遣方用藥，方能祛其邪，複其正，令陰陽平和，長安而不病。
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