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臨床執業醫師技能考試第一站考點(二)——便秘、嘔血、便血

便秘

1.起病時間及發病情況 大便的住狀、頻度、排便量、排便是否費力, 以確定是否便秘。 便秘的起病與病程、持續或間斷發作。

2.病因及誘因 有無進食量少或食物缺乏維生素或水分不足;是否與工作緊張、生活節奏過快、工作性質和時間變化、精神因素有關;結腸運動功能紊亂表現為便秘與腹瀉交替;腹肌及盆腔張力不足,

排便推動力不足;老年體弱, 活動過少;有無直腸或肛門病變;有無排便無力;有無腸梗阻或局部病變壓迫;有無伴隨全身疾病, 如糖尿病、鉛中毒、腦血管病等;有無長期服用瀉藥、藥物種類及療程;有無腹部、盆腔手術史;有無服用引起便秘的藥物史。

3.便秘的主要症狀特點 急性便秘患者多有腹痛、腹脹, 至噁心、嘔吐, 多見於各種原因的腸梗阻;慢性便秘多無特殊表現, 部分病人訴口苦、食欲減退、腹脹、下腹不適或有頭暈、頭痛、疲乏等神經功能症狀;排出糞便堅硬如羊糞,

排便時可有左腹部或下腹痙攣性疼痛與下墜感, 常可在左下腹觸及痙攣的乙狀結腸。 排便困難嚴重者可因痔加重及肛裂而有大便帶血或便血;慢性習慣性便秘多發生於中老年人, 尤其是經產婦。

4.伴隨症狀

(1)伴嘔吐、腹脹、腸絞痛等, 可能為各種原因引起的腸梗阻。

(2)伴腹部包塊者應注意結腸腫瘤、腸結核及Crohn病。

(3)伴便秘與腹瀉交替者應注意腸結核、潰瘍性結腸炎、腸易激綜合征。

(4)伴生活環境改變、精神緊張出現便秘, 多為功能性便秘。

5.診治經過 就診前做過何種檢查, 如大便常規、懸滴、糞便細菌培養, 腹部B超、結腸鏡、消化道鋇餐或鋇灌腸等;就診前有無用過抗生素、瀉藥及止瀉藥物, 劑量、療程及效果如何。

6.飲食及精神狀態 起病以來飲食、睡眠及精神狀態如何。

7.其他病史 既往史、個人史、手術外傷、藥物過敏、家族史可簡要詢問。

嘔血

1.起病時間及發病情況 應詳細詢問嘔血的起病方式, 是急起還是緩起。

2.病因及誘因 應詢問嘔血前可能的病因及誘因, 有無不潔飲食、進食刺激性食物、飲酒和毒物、藥物等攝入史。

3.主要症狀特點 詢問嘔血前有無先兆症狀, 如噁心、上腹不適等。 嘔血的量、顏色、性狀、嘔吐頻率、嘔吐間隔時間的長短。 如出血量多、在胃內停留時間短, 嘔血為暗紅色、有時鮮紅或混有血塊;如出血量少, 在胃內停留時間長, 嘔出物可為咖啡色。 血中可混有食物殘渣, 是否同時有黑便。

4.病情發展與演變 詢問病情加重還是緩解,

如嘔血頻率增加,嘔血量多, 提示病情加重。 如出現貧血、心悸、頭昏、乏力、口渴、肢體冷感及血壓下降, 提示中等量失血, 如有面色蒼白、神志不清、血壓降低、休克等急性周圍迴圈衰竭的表現, 提示為大量失血。

5.伴隨症狀 應詢問嘔血時是否伴有其他症狀。

(1)伴有體重減輕、乏力、貧血等, 要考慮胃癌。

(2)伴有上腹劇痛、皮膚鞏膜黃染等提示膽道出血。

(3)伴有上腹隱痛, 有一定的週期性和節律性, 嘔血後疼痛緩解, 多見於消化性潰瘍。

(4)伴有皮膚黏膜出血可能與血液系統疾病及凝血功能障礙性疾病有關。

6.診治經過 就診前是否做過腹部超聲、消化道內鏡、肝功能等檢查, 結果如何。 是否服用抗酸或抑酸藥物, 劑量、療程及效果如何。

7.一般情況 起病以來飲食、大小便、睡眠及精神狀態如何。

8.其他病史 如患者既往有潰瘍病史、肝炎或肝硬化史, 則潰瘍病出血或食管靜脈曲張破裂出血的可能性大;如近期有服用消炎止痛藥(非甾體類消炎藥)史, 要考慮急性胃黏膜損害:詢問是否有肝病史和長期藥物攝入史, 並注意藥名、劑量、反應等;並詢問個人史、手術史、外傷史及相關家族史。

便血

1.起病時間及發病情況 應詢問便血的起始時間和發病時的情況, 是突然大量便血還是緩慢少量便血。 2.病因及誘因 便血前是否有飲食不潔、飲酒、進食生冷、辛辣等食物。 是否服藥。 食用動物血、豬肝、鐵劑、炭粉或中藥等也可使大便變黑色, 但隱血試驗為陰性。

3.主要症狀特點 便血前有無先兆症狀, 如腹痛、腹脹。同時詢問便血的量、性狀和顏色。上消化道或高位小腸出血,大便呈黑色或柏油樣;低位小腸或右半結腸出血量少、速度慢,在腸道停留時間較長(超過14h),大便也可呈黑色;若上消化道出血量多、速度快,則大便可呈暗紅或鮮紅色;直腸以下的出血,不僅血色鮮紅,且排出體外後尚可凝成血塊,血色鮮紅不與大便混合,僅粘附於大便表面或排便前後有鮮血滴出,提示為直腸或肛管疾病出血,如痔(瘡)、肛裂或直腸腫瘤出血。

4.病情發展與演變 病情逐漸加重還是緩解,如果便血量多且次數多,並出現了有效血容量不足甚至休克等症狀,提示病情危重,需進行緊急處理。

5.伴隨症狀

(1)腹痛伴便血,見於出血壞兀性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞、膈疝;慢性上腹痛呈週期性、節律性,出血後痛減輕,見於消化性潰瘍出血。

(2)伴裡急後重、肛門墜脹感,似排便未盡、排便頻繁,但每次排血量少,排便後未見輕鬆,提示為肛門直腸病變,如直腸癌、直腸炎、痢疾等。

(3)便血伴發熱,見於感染性疾病、惡性腫瘤,如敗血症、胃癌等。

(4)便血伴腹部腫塊者,應考慮小腸惡性淋巴瘤、結腸癌、克羅恩病、腸套疊等。

6.診治經過 就診前進行過何種檢查,如糞常規、消化道內鏡、消化道鋇餐等檢查,結果如何。經過何種治療,用過何種藥物,劑量、療程及效果如何。

7.一般情況 起病以來飲食、睡眠及精神狀態如何。

8.其他病史過去是否有腹瀉、腹痛、痔瘡等病史,是否有胃腸手術、使用抗凝藥物、藥物過敏等病史,家中是否有類似病史。

如腹痛、腹脹。同時詢問便血的量、性狀和顏色。上消化道或高位小腸出血,大便呈黑色或柏油樣;低位小腸或右半結腸出血量少、速度慢,在腸道停留時間較長(超過14h),大便也可呈黑色;若上消化道出血量多、速度快,則大便可呈暗紅或鮮紅色;直腸以下的出血,不僅血色鮮紅,且排出體外後尚可凝成血塊,血色鮮紅不與大便混合,僅粘附於大便表面或排便前後有鮮血滴出,提示為直腸或肛管疾病出血,如痔(瘡)、肛裂或直腸腫瘤出血。

4.病情發展與演變 病情逐漸加重還是緩解,如果便血量多且次數多,並出現了有效血容量不足甚至休克等症狀,提示病情危重,需進行緊急處理。

5.伴隨症狀

(1)腹痛伴便血,見於出血壞兀性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞、膈疝;慢性上腹痛呈週期性、節律性,出血後痛減輕,見於消化性潰瘍出血。

(2)伴裡急後重、肛門墜脹感,似排便未盡、排便頻繁,但每次排血量少,排便後未見輕鬆,提示為肛門直腸病變,如直腸癌、直腸炎、痢疾等。

(3)便血伴發熱,見於感染性疾病、惡性腫瘤,如敗血症、胃癌等。

(4)便血伴腹部腫塊者,應考慮小腸惡性淋巴瘤、結腸癌、克羅恩病、腸套疊等。

6.診治經過 就診前進行過何種檢查,如糞常規、消化道內鏡、消化道鋇餐等檢查,結果如何。經過何種治療,用過何種藥物,劑量、療程及效果如何。

7.一般情況 起病以來飲食、睡眠及精神狀態如何。

8.其他病史過去是否有腹瀉、腹痛、痔瘡等病史,是否有胃腸手術、使用抗凝藥物、藥物過敏等病史,家中是否有類似病史。

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