作者：郗洪慶 張珂誠 衛勃 陳凜
1.胃食管結合部腫瘤解剖部位重新界定
以胃食管交界線為中心， 以上5 cm（遠端食管）和以下5 cm（近端胃）之間的這10 cm， 是一直存在爭議的區域。 該區域的癌稱作胃食管結合部癌。 對其進行合適的分期及診治模式的選擇也成為新的研究熱點。
該部位腫瘤按照食管癌分期系統進行分期、還是按照胃癌的分期系統進行分期， 對於指導臨床治療決策的選擇和預後判斷有重要的意義。
第七版TNM分期系統中， 腫瘤中心位於胃食管交界線下5 cm以內並且腫瘤侵及胃食管交界線或食管下段，
腫瘤位於胃食管交界線下5 cm以內， 但是向上沒有侵及胃食管交界線或食管下段， 或者腫瘤中心位於胃食管交界線下>5 cm的胃部腫瘤均按照胃癌分期系統進行分期。
但是Sano教授等通過對來自全球15個國家的1 170例胃食管結合部癌中的SiewertⅡ型和Ⅲ型病例分別按照第七版食管癌、胃癌以及IGCA胃癌TNM分期系統進行生存分析並繪製生存曲線的結果顯示， 按照食管癌的分期系統分期， 約有40％的患者被劃分到了ⅢC期， 同時ⅡA期和ⅡB期患者的生存曲線是顛倒的， 即ⅡB期患者的預後比ⅡA期患者要好， 這顯然不符合常理。
按照胃癌分期系統分期的話， 各分期的生存曲線分佈較為合理。 按照IGCA分期系統進行分期後， 各分期的生存曲線分佈更加合理。
在第八版TNM分期系統中， 將胃食管結合部癌的分期標準選擇進行了重新明確。 腫瘤中心在胃食管交界線下< 2 cm， 且腫瘤侵及胃食管交界線， 則按照食管癌分期系統進行分期。
如果腫瘤中心在胃食管交界線以下< 2 cm， 但腫瘤未向上侵及胃食管交界線或腫瘤中心距離胃食管交界線以下> 2 cm、向上侵及胃食管交界線者， 則按照胃癌TNM分期系統進行分期。 見圖1。
圖1：胃食管結合部癌TNM分期標準選擇（A和B按照胃癌TNM分期標準進行分期， C按照食管癌TNM分期標準進行分期）
2.新增胃癌cTNM分期：
當患者確診胃癌時， 需要進一步行相關的核對總和檢查， 為患者臨床分期的評定提供參考依據。 對胃癌進行臨床分期有助於指導醫生制定初步的治療方案。
既往沒有正式的臨床分期系統， 醫生常常套用pTNM分期標準進行cTNM分期。 這種分期方式顯然不合適， 其有效性也尚未得到驗證， 一定程度上有可能還會錯誤引導臨床治療策略的選擇。
準確的臨床分期是制定個體化治療方案的重要參考依據。 為了滿足臨床診療需求， 第八版胃癌TNM分期系統中新增加了胃癌cTNM分期， 見圖2。
圖2：第八版胃癌cTNM分期對照
在cT分期方面：其分期標準與pT分期類似。 分別為：T1a （腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層）和T1b（腫瘤侵犯黏膜下層）；T2指腫瘤侵犯固有肌層；T3是指腫瘤侵犯至漿膜下層，
但是， 特別指出了內鏡超聲（endoscopic ultrasonography， EUS）在cT分期中的重要地位。 儘管隨著多層螺旋CT的設備和技術的改進、胃部充盈狀態的改善、動態靜脈注射對比增強劑的應用以及CT圖像三維重建的應用， 對cT分期的評估判斷有了一定的改進和提高。
但是也存在一定的局限性， 尤其是對cT1、cT2和cT3的判斷。 CT在判斷腫瘤侵及周圍鄰近結構（cT4）方面也存在一定的局限性。 PET-CT一般也不用來進行cT分期， 主要是因為正常胃黏膜也可以攝取對比劑；另外， 印戒細胞癌和低分化腺癌對於對比劑攝取低。 MRI與CT相比，具有更高的解析度，但是其對cT分期評估也有一定的局限性。
因此，第八版的TNM分期系統中指出，EUS是判斷胃癌cT分期最為理想的檢查手段。
在cN分期方面：其分期標準也與pN類似，分別為N0（無區域淋巴結轉移證據）、N1（1~ 2個區域淋巴結轉移）、N2（3~ 6個區域淋巴結轉移）和N3（7個或7個以上區域淋巴結轉移）。
EUS有助於判斷腫大的或有惡性表現的淋巴結，進而有助於cN分期的判定。雖然增強CT和PET-CT檢查可以用來評估局部淋巴結轉移情況（cN ），但是，第八版TNM分期中指出：單純靠CT和PET-CT檢查手段很容易出現假陽性結果。在評估局部淋巴結轉移方面，CT和PET-CT不是最佳的。
對於T分期較早的（pT1）胃癌來說，PET-CT對淋巴結轉移情況的判定效能有限，主要因為早期胃癌淋巴結轉移和遠處轉移率低，同時PET-CT假陽性率高。
在cM分期方面：基於影像學檢查發現有遠處轉移（包括腹膜轉移）則定義為cM1。通過診斷性腹腔鏡探查、或腹腔沖洗液證實存在的腹膜轉移則認為是遠處轉移陽性。特別強調：在診斷性腹腔鏡探查發現肉眼可見的轉移灶，則被定為cTcNcM1（臨床Ⅳ期）。
然而，診斷性腹腔鏡探查未發現明確的轉移灶，是腹腔沖洗液腫瘤脫落細胞陽性，則被定為cTcNpM1（病理分期Ⅳ期）。對於晚期胃癌、臨床T3或N＋的患者，應該考慮行腹腔鏡下分期及腹膜沖洗。
這一點NCCN指南也明確指出。增強CT檢查在判斷cM分期時有一定的意義。PET-CT檢查可以發現通過CT檢查遺漏的轉移灶。MRI不是常規檢查手段。
3.新增胃癌ypTNM分期：
近年來，隨著新輔助化療的不斷興起，其臨床價值也得到了初步證實。但是，在對這類患者進行分期時，我們一直沿用pTNM分期系統，尚沒有專門的新輔助治療後的腫瘤分期系統。因此，為了滿足臨床需求，在第八版中，也重點提出了ypTNM分期系統。見圖3。
圖3：第八版胃癌ypTNM分期對照
新輔助治療後的病理反應評估應包括對切除的標本大體肉眼檢查和顯微鏡下檢查。顯微鏡下，治療有效體現在惡性上皮細胞被緻密的纖維化組織或者纖維炎性組織代替。
ypT分期判斷主要決定於殘存腫瘤細胞位於胃壁的最深層次。陽性淋巴結定義為至少淋巴結中含有1個殘存腫瘤灶。對於行新輔助治療的胃癌病例，術後病理報告應該體現ypT和ypN。
如果懷疑有遠處轉移，也應將轉移灶送病理檢查進一步明確，在M分期上應該為ypM1。如果影像學等檢查顯示遠處轉移，但是沒有病理學依據，則記錄為cM1。
4.病理分期的變更
第七版分期雖然將N3期分成了N3a期和N3b期，但是並沒有納入TNM分期系統。由於Sano等通過對來自於全球15個國家的大資料進行生存分析發現，N3a和N3b兩個亞組的患者其生存期存在顯著差異。
因此，第八版分期系統中，將N3a和N3b兩個亞群單獨列出，並納入了TNM分期系統。由於更新，導致胃癌患者分期分佈也出現了改變，各組的生存曲線之間的差異也更為明顯。主要體現在以下7個方面：
①將原來的T1N3M0（ⅡB）更改為T1N3aM0（ⅡB）和T1N3bM0（ⅢB）；
②將原來的T2N3M0（ⅢA）更改為T2N3aM0（ⅢA）和T2N3bM0（ⅢB）；
③將原來的T3N3M0（ⅢB）更改為T3N3aM0（ⅢB）和T3N3bM0 （ⅢC）；
④將原來的T4aN3M0 （ⅢC）更改為T4aN3aM0（ⅢB）和T4aN3bM0（Ⅲ C）；
⑤將原來的T4bN3M0 （ⅢC）拆分成T4bN3aM0 （ⅢC）和T4bN3bM0（ⅢC ），分期不變；
⑥將原來的T4aN2M0和T4bN0M0由原來的ⅢB期調整為ⅢA期；
⑦將原來的T4bN2M0由原來的ⅢC期改成ⅢB期。
從上可以看出，將N3細分為N3a和N3b，並且納入pTNM分期標準，導致胃癌pTNM分期出現了很大的變化，分期更加細化。
這也表明，新版的pTNM分期更加準確，更能夠比較精確判斷患者預後，並對患者術後選擇合理的治療方案有重要的指導意義。見圖4。
圖4：兩種不同版本的分期系統進行的胃癌分期
4a．根據第七版TNM分期系統進行的胃癌分期；
4b．根據第八版TNM分期系統進行的胃癌分期
（紫色部分為變更之處）
參考文獻【略】
MRI與CT相比，具有更高的解析度，但是其對cT分期評估也有一定的局限性。因此，第八版的TNM分期系統中指出，EUS是判斷胃癌cT分期最為理想的檢查手段。
在cN分期方面：其分期標準也與pN類似，分別為N0（無區域淋巴結轉移證據）、N1（1~ 2個區域淋巴結轉移）、N2（3~ 6個區域淋巴結轉移）和N3（7個或7個以上區域淋巴結轉移）。
EUS有助於判斷腫大的或有惡性表現的淋巴結，進而有助於cN分期的判定。雖然增強CT和PET-CT檢查可以用來評估局部淋巴結轉移情況（cN ），但是，第八版TNM分期中指出：單純靠CT和PET-CT檢查手段很容易出現假陽性結果。在評估局部淋巴結轉移方面，CT和PET-CT不是最佳的。
對於T分期較早的（pT1）胃癌來說，PET-CT對淋巴結轉移情況的判定效能有限，主要因為早期胃癌淋巴結轉移和遠處轉移率低，同時PET-CT假陽性率高。
在cM分期方面：基於影像學檢查發現有遠處轉移（包括腹膜轉移）則定義為cM1。通過診斷性腹腔鏡探查、或腹腔沖洗液證實存在的腹膜轉移則認為是遠處轉移陽性。特別強調：在診斷性腹腔鏡探查發現肉眼可見的轉移灶，則被定為cTcNcM1（臨床Ⅳ期）。
然而，診斷性腹腔鏡探查未發現明確的轉移灶，是腹腔沖洗液腫瘤脫落細胞陽性，則被定為cTcNpM1（病理分期Ⅳ期）。對於晚期胃癌、臨床T3或N＋的患者，應該考慮行腹腔鏡下分期及腹膜沖洗。
這一點NCCN指南也明確指出。增強CT檢查在判斷cM分期時有一定的意義。PET-CT檢查可以發現通過CT檢查遺漏的轉移灶。MRI不是常規檢查手段。
3.新增胃癌ypTNM分期：
近年來，隨著新輔助化療的不斷興起，其臨床價值也得到了初步證實。但是，在對這類患者進行分期時，我們一直沿用pTNM分期系統，尚沒有專門的新輔助治療後的腫瘤分期系統。因此，為了滿足臨床需求，在第八版中，也重點提出了ypTNM分期系統。見圖3。
圖3：第八版胃癌ypTNM分期對照
新輔助治療後的病理反應評估應包括對切除的標本大體肉眼檢查和顯微鏡下檢查。顯微鏡下，治療有效體現在惡性上皮細胞被緻密的纖維化組織或者纖維炎性組織代替。
ypT分期判斷主要決定於殘存腫瘤細胞位於胃壁的最深層次。陽性淋巴結定義為至少淋巴結中含有1個殘存腫瘤灶。對於行新輔助治療的胃癌病例，術後病理報告應該體現ypT和ypN。
如果懷疑有遠處轉移，也應將轉移灶送病理檢查進一步明確，在M分期上應該為ypM1。如果影像學等檢查顯示遠處轉移，但是沒有病理學依據，則記錄為cM1。
4.病理分期的變更
第七版分期雖然將N3期分成了N3a期和N3b期，但是並沒有納入TNM分期系統。由於Sano等通過對來自於全球15個國家的大資料進行生存分析發現，N3a和N3b兩個亞組的患者其生存期存在顯著差異。
因此，第八版分期系統中，將N3a和N3b兩個亞群單獨列出，並納入了TNM分期系統。由於更新，導致胃癌患者分期分佈也出現了改變，各組的生存曲線之間的差異也更為明顯。主要體現在以下7個方面：
①將原來的T1N3M0（ⅡB）更改為T1N3aM0（ⅡB）和T1N3bM0（ⅢB）；
②將原來的T2N3M0（ⅢA）更改為T2N3aM0（ⅢA）和T2N3bM0（ⅢB）；
③將原來的T3N3M0（ⅢB）更改為T3N3aM0（ⅢB）和T3N3bM0 （ⅢC）；
④將原來的T4aN3M0 （ⅢC）更改為T4aN3aM0（ⅢB）和T4aN3bM0（Ⅲ C）；
⑤將原來的T4bN3M0 （ⅢC）拆分成T4bN3aM0 （ⅢC）和T4bN3bM0（ⅢC ），分期不變；
⑥將原來的T4aN2M0和T4bN0M0由原來的ⅢB期調整為ⅢA期；
⑦將原來的T4bN2M0由原來的ⅢC期改成ⅢB期。
從上可以看出，將N3細分為N3a和N3b，並且納入pTNM分期標準，導致胃癌pTNM分期出現了很大的變化，分期更加細化。
這也表明，新版的pTNM分期更加準確，更能夠比較精確判斷患者預後，並對患者術後選擇合理的治療方案有重要的指導意義。見圖4。
圖4：兩種不同版本的分期系統進行的胃癌分期
4a．根據第七版TNM分期系統進行的胃癌分期；
4b．根據第八版TNM分期系統進行的胃癌分期
（紫色部分為變更之處）
參考文獻【略】