心線上與"中國結構青年俱樂部"獨家合作， 推出"中國結構青年俱樂部系列病例"。 "中國結構青年俱樂部"由阜外醫院、復旦大學附屬中山醫院、浙江大學醫學院第二附屬醫院等醫院致力於推動TAVR發展的青年醫師組成， 定期展開病例討論， 交流臨床心得。 "心線上"開闢專欄， 精選部分病例做深度報導。 本次病例由復旦大學附屬中山醫院潘文志教授提供。
1.病例簡介
女性， 75歲， 因“反復頭暈伴胸悶1年， 加重2月”入院。 入院診斷：先天二葉式主動脈瓣畸形伴重度狹窄（AS）， NYHA心功能4級， 高血壓、糖尿病， 持續性房顫。 入院檢查：血壓120/70 mmHg，
2.輔助檢查
實驗室檢查：血常規、肝功、腎功均正常。
經胸超聲心動圖：二葉式主動脈瓣顯著增厚、鈣化， 平均跨瓣壓差56 mmHg， 輕微主動脈瓣反流， 輕度二尖瓣反流， 中度三尖瓣反流；左室壁肥厚， 左心室舒張末內徑47 mm， 左室射血分數58%， 左房內徑43 mm。
冠脈CTA：三支冠脈未見狹窄。
MSCT：
圖1
鈣化評分56 mm3（HU850為標準）（圖2）。
圖2
3.手術過程
20 mm×40 mm球囊擴張2次（圖3）。
圖3
VENUS-A 26 mm瓣膜， 豬尾巴導管未到底（圖4）。
圖4
瓣膜定位過高（圖5、圖6）。
圖5
圖6
瓣膜脫落至升主動脈（圖7、圖8）。
圖7
圖8
VENUS-A 26 mm瓣膜， 瓣中瓣（圖9、圖10）。
圖9
圖10
圖11
術後患者症狀好轉， 心內科監護2天轉至病房。 第3天再發心衰， 超聲心動圖顯示如圖12、圖13所示。
圖12
圖13
3.結果
患者心衰反復發作。 術後第10天心衰發作嚴重， 不能平臥， 床旁超聲心動圖顯示：左室略擴大， 左房明顯擴大， 二尖瓣出現中重度反流。 立即行外科手術， 取出2枚瓣膜， 並置換生物瓣1枚。 外科術後10天康復出院。
3.教訓
（1）應該確認豬尾巴導管在最低位置， 特別是對於無鈣化患者。
（2）無鈣化、鈣化輕度病例， 是TAVR的雷區， 應該當心。 對於此類病例， 應該選擇大一號瓣膜， 即使是二葉式的病例。
（3）高位釋放， 雖然存在一些好處， 但同時也存在瓣膜脫位風險。
圖14
3.思考
（1）此病例瓣中瓣釋放時是否有更好的方法？是否應讓第一個瓣膜到竇底？
（2）出現瓣膜下移， 嚴重瓣周漏， 是否一定需要外科手術？
討論
圍繞本病例TAVR術後瓣膜移位的發生時間和影響因素，
李飛醫生（第四軍醫大學西京醫院）：最近我們做了一例無鈣化二葉瓣手術， 發現的確很難避免移位， 我們的這例患者是向下移位， 但沒有反流， 有一過性完全性左束支傳導阻滯， 第2天恢復。 現在是術後第3天， 還在觀察中。
潘文志教授（復旦大學附屬中山醫院）：是術中還是術後移位？
李飛醫生（第四軍醫大學西京醫院）：術中移位， 瓣膜在標準位置完全釋放後又往下移了一些。 術後2天超聲心動圖結果良好， 但不知是否還有繼續移位的可能。
潘文志教授（復旦大學附屬中山醫院）：術後2天應該不會。
宋光遠教授（阜外醫院）：一般不會的， 我們術後長期CT隨訪， 很少有再次移位的病例。
潘文志教授（復旦大學附屬中山醫院）：這種病例高位釋放會往上跳， 低位釋放會跑得低， 很有挑戰性。
宋光遠教授（阜外醫院）：每個病例都有自己的特點， 制定策略尤其重要。 同時， 也要注意不同廠家的瓣膜也不一樣。
潘文志教授（復旦大學附屬中山醫院）：自膨脹移位影響較小， 但一旦發生球擴移位就很危險， 需注意。
對此病例， 如果您有什麼不同的看法或建議， 歡迎在右下角的"寫留言"處各抒己見、暢所欲言， 期待您的參與！
專家介紹
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潘文志， 復旦大學附屬中山醫院心內科副主任醫師，
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編輯 潘歡丨美編 柴明霞丨製版 潘歡
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