前交通動脈的鏡像動脈瘤伴一側動脈瘤破裂者極為罕見。 當鏡像動脈瘤為寬頸時， 支架輔助必不可少。 術前仔細研讀A1-A2， A1-AcomA以及AcomA-A2的夾角，
患者， 女， 79歲， 因“突發頭痛一天”於2016年5月18日就診於我院急診。 急診頭顱CT檢查， 見蛛網膜下腔出血（圖1）。 出血主要分佈于鞍上池、前縱裂池及雙側側裂池， Fisher分級2級。 CTA檢查提示， 前交通動脈動脈瘤， 動脈瘤呈“孿生”雙峰形態， 位於前交通動脈（圖2）。 為進一步治療， 急診擬“自發性蛛網膜下腔出血、顱內動脈瘤”收住入院。
圖1. 急診頭顱CT提示蛛網膜下腔出血。 主要分佈于鞍上池、前縱裂池及雙側側裂池。
圖2. 急診頭顱CTA提示前交通動脈瘤。 形態上， 兩枚動脈瘤呈“孿生”樣， 均以寬基底位於前交通動脈上。
入院查體：患者神志清， 一般狀況尚可。 頸抵抗明顯， 無局灶神經功能障礙。 HH2級。 入院後行急診DSA檢查， 顯示雙側大腦前動脈的A1-A2夾角處各見一枚寬頸動脈瘤， 左側動脈瘤直徑約3.5mm， 右側約4mm。 兩枚動脈瘤基底位於前交通動脈上， 均為寬頸囊性， 囊壁均不規則， 並都可見子囊。 該鏡像動脈瘤在解剖上處於鄰近位置， 且呈“孿生”形態， 無法根據出血形態判斷責任動脈瘤（圖3）。
圖3. 雙側頸內動脈造影均可見動脈瘤顯影
由於患者高齡， 不願接受開顱手術， 因而選擇行動脈瘤栓塞術。 仔細研讀3D影像， 可以看出兩側A1-A2夾角較大， 尤其左側呈巨大的鈍角， 加之患者路徑血管扭曲， 考慮支架導管從A1超選至同側A2存在一定難度。 而兩側A1-AcomA， AcomA-A2夾角較小， 超選難度不大。 因此， 術者設計了“X”形支架輔助進行栓塞的手術方案（圖4）。
圖4.雙側頸內動脈3D重建， 可見兩枚 “孿生”動脈瘤， 大小、形態均相似。 無法根據出血分佈確定責任動脈瘤。
診療經過， 全麻後， 穿刺雙側股動脈， 並置6F鞘。 分別將兩支6F的Envoy導引導管（Codman）置於雙側頸內動脈岩骨段垂直部。 在路圖引導下， 分別將兩支Rebar-18微導管（ev3）由同側A1通過前交通動脈越過動脈瘤頸超選至對側A2（預置支架微導管）。 隨後將經適當塑形後的Echelon-10微導管（ev3）超選至左側A1-A2夾角處的動脈瘤， 採用Jailing技術釋放一枚Solitaire（4×15mm， ev3）支架， 順利栓塞動脈瘤， 術畢即刻造影見動脈瘤完全被栓塞， 無明顯殘留，且同側A1-A2血流未受影響。隨後更換另一支經塑形的Echelon-10微導管，穿越第一枚支架網孔超選至右側A1-A2夾角處的動脈瘤，同樣採用Jailing技術釋放另一枚Solitaire（4×20mm，ev3）支架，順利栓塞該動脈瘤。術畢即刻造影見該動脈瘤被完全栓塞，未見殘留，且右側A1-A2血流正常（圖5-7）。
圖5. 由一側A1通過前交通向對側A2分別預置一支支架微導管（Rebar18，ev3）。兩支微導管在前交通動脈處形成“X”形交叉。
圖6. 左側A2-AcomA夾角處動脈瘤在支架（Solitaire，4×15mm， ev3）輔助下獲得完全栓塞，支架從左側A2通過前交通動脈向右側A1釋放。
圖7. 右側A2-AcomA夾角處動脈瘤在支架（Solitaire，4×20mm， ev3）輔助下獲得完全栓塞，支架從右側A2通過前交通動脈向左側A1釋放。
患者術後恢復滿意，無神經功能異常。術後7個月MRA隨訪未見動脈瘤復發，目前仍在持續隨訪中（圖8）。
圖8. 術後7個月MRA隨訪，動脈瘤未顯影，雙側A1及部分A2由於支架影響顯影不佳。
蛛網膜下腔出血占所有腦卒中的5%左右，是一類致死致殘率很高的疾病。其中約85%的蛛網膜下腔出血系顱內動脈瘤破裂所致。而在所有罹患顱內動脈瘤破裂的患者中，約有10~15%的患者經腦血管檢查（CTA/MRA/DSA）可發現顱內其他部位的未破裂動脈瘤。在這部分多發顱內動脈瘤患者中，其中一類特殊的動脈瘤，稱為鏡像動脈瘤（mirror aneurysm）[1]。顧名思義，是指在兩側前迴圈或後迴圈對稱位置發生的動脈瘤。如雙側大腦後交通動脈動脈瘤，雙側大腦中動脈動脈瘤以及雙側頸內動脈眼段動脈瘤等，臨床並不罕見[2,3]。然而，發生於前交通動脈兩端（雙側A1-A2夾角）的鏡像動脈瘤卻極為罕見，目前僅見於有限的個案報導，文獻中亦將此類鏡像動脈瘤稱之為對吻動脈瘤（kissing aneurysm）[2,4,5]。與其他部位的鏡像動脈瘤不同的是，這一部位的鏡像動脈瘤無法根據出血形態分佈來判斷責任動脈瘤，因此給治療帶來了一定的難度。
鏡像動脈瘤，伴有一側破裂者，治療頗為棘手。準確判斷責任動脈瘤並優先處理，通常為治療的首要原則。當無法判斷責任動脈瘤時，務必同時妥善處理雙側動脈瘤，以免漏診漏治。顯微外科手術一期夾閉鏡像動脈瘤，對顯微技術要求較高。在出血的急性期，由於顱內壓力較高，腦組織腫脹，尤其當兩枚動脈瘤位於雙側後交通動脈或大腦中動脈分叉部等部位時，由一側入路夾閉對側鏡像部位的動脈瘤難度和風險較大。文中所述的前交通動脈鏡像動脈瘤，在解剖上兩者相鄰，因此一側入路夾閉兩枚動脈瘤在技術上並沒有處理其他部位動脈瘤棘手。但一側入路時，由於同側動脈瘤的遮擋，暴露相鄰動脈瘤可能存在一定困難，在分離一側動脈瘤時，亦有可能因分離操作騷擾致對側動脈瘤破裂出血。而且由於無法判斷責任動脈瘤，一旦從非破裂動脈瘤側入路進入時，如發生對側動脈瘤在術中破裂，載瘤動脈的控制也是巨大的挑戰。
相比之下，血管內治療則避免了動脈瘤暴露困難而帶來的額外風險，在處理鏡像動脈瘤時，可能具有相對的優勢。但同樣的，由於無法判斷責任動脈瘤，一旦在處理未破裂動脈瘤時，對側動脈瘤發生破裂，同樣也會造成災難性後果。而且，本病例兩枚動脈瘤均為寬頸動脈瘤，血管內治療均需要支架輔助，這給治療帶來了額外的風險和難度。
前交通動脈的鏡像寬頸動脈瘤釋放支架時有如下幾種選擇：1.並行同側A1-A2釋放支架，應當首選此方式，可以避免後續微導管穿支架網孔；2.“Y”形支架；3.“人”字形支架；4“X”形支架。載瘤血管的扭曲度，同側A1-同側A2夾角，同側A1-對側A2夾角決定了支架導管超選的難易度。本文患者，由於雙側的同側A1-A2夾角較大，且載瘤動脈扭曲，術前預判支架導管從A1超選至同側A2具有較大困難，因此棄用並行同側A1-A2支架方式。“X”形支架的優勢在於避免兩枚支架在A1或A2管腔內並行，而且理論上可以增加前交通動脈處瘤頸的金屬覆蓋率。因此，術者採用了這一方式。無論選用何種支架釋放方式，筆者均建議，在微導管超選動脈瘤之前，預置好兩支支架導管，盡可能減少此後微導管穿支架網孔超選動脈瘤的操作，從而降低動脈瘤術中破裂的風險。
結論
前交通動脈的鏡像動脈瘤伴一側動脈瘤破裂者極為罕見。當鏡像動脈瘤為寬頸時，支架輔助必不可少。術前仔細研讀A1-A2，A1-AcomA以及AcomA-A2的夾角，有助於決定支架釋放方式。“X”形支架輔助下一期栓塞鏡像動脈瘤可以獲得良好的效果。
參考文獻
1. Meissner I, Torner J, Huston J, 3rd, Rajput ML, Wiebers DO, Jones LK, Jr., et al: Mirror aneurysms: a reflection on natural history. J Neurosurg 116:1238-1241, 2012
2. Matsumoto H, Takechi A, Kohno K, Sasaki U: "Kissing aneurysms" of the anterior communicating artery treated with coil embolization. J Endovasc Ther 12:750-754, 2005
3. Lee YJ, Parreira T, Matouk CC, Menezes R, Mandell DM, terBrugge KG, et al: Clinical characteristics and preferential location of intracranial mirror aneurysms: a comparison with non-mirror multiple and single aneurysms. Neuroradiology 57:35-40, 2015
4. Wanifuchi H, Shimizu T, Higa T, Nakaya K: Kissing mirror image anterior communicating artery aneurysms--case report. Neurol Med Chir (Tokyo) 41:29-32, 2001
5. Baldawa SS, Menon G, Nair S: Kissing anterior communicating artery aneurysms: diagnostic dilemma and management issues. J Postgrad Med 57:44-47, 2011
無明顯殘留，且同側A1-A2血流未受影響。隨後更換另一支經塑形的Echelon-10微導管，穿越第一枚支架網孔超選至右側A1-A2夾角處的動脈瘤，同樣採用Jailing技術釋放另一枚Solitaire（4×20mm，ev3）支架，順利栓塞該動脈瘤。術畢即刻造影見該動脈瘤被完全栓塞，未見殘留，且右側A1-A2血流正常（圖5-7）。
圖5. 由一側A1通過前交通向對側A2分別預置一支支架微導管（Rebar18，ev3）。兩支微導管在前交通動脈處形成“X”形交叉。
圖6. 左側A2-AcomA夾角處動脈瘤在支架（Solitaire，4×15mm， ev3）輔助下獲得完全栓塞，支架從左側A2通過前交通動脈向右側A1釋放。
圖7. 右側A2-AcomA夾角處動脈瘤在支架（Solitaire，4×20mm， ev3）輔助下獲得完全栓塞，支架從右側A2通過前交通動脈向左側A1釋放。
患者術後恢復滿意，無神經功能異常。術後7個月MRA隨訪未見動脈瘤復發，目前仍在持續隨訪中（圖8）。
圖8. 術後7個月MRA隨訪，動脈瘤未顯影，雙側A1及部分A2由於支架影響顯影不佳。
蛛網膜下腔出血占所有腦卒中的5%左右，是一類致死致殘率很高的疾病。其中約85%的蛛網膜下腔出血系顱內動脈瘤破裂所致。而在所有罹患顱內動脈瘤破裂的患者中，約有10~15%的患者經腦血管檢查（CTA/MRA/DSA）可發現顱內其他部位的未破裂動脈瘤。在這部分多發顱內動脈瘤患者中，其中一類特殊的動脈瘤，稱為鏡像動脈瘤（mirror aneurysm）[1]。顧名思義，是指在兩側前迴圈或後迴圈對稱位置發生的動脈瘤。如雙側大腦後交通動脈動脈瘤，雙側大腦中動脈動脈瘤以及雙側頸內動脈眼段動脈瘤等，臨床並不罕見[2,3]。然而，發生於前交通動脈兩端（雙側A1-A2夾角）的鏡像動脈瘤卻極為罕見，目前僅見於有限的個案報導，文獻中亦將此類鏡像動脈瘤稱之為對吻動脈瘤（kissing aneurysm）[2,4,5]。與其他部位的鏡像動脈瘤不同的是，這一部位的鏡像動脈瘤無法根據出血形態分佈來判斷責任動脈瘤，因此給治療帶來了一定的難度。
鏡像動脈瘤，伴有一側破裂者，治療頗為棘手。準確判斷責任動脈瘤並優先處理，通常為治療的首要原則。當無法判斷責任動脈瘤時，務必同時妥善處理雙側動脈瘤，以免漏診漏治。顯微外科手術一期夾閉鏡像動脈瘤，對顯微技術要求較高。在出血的急性期，由於顱內壓力較高，腦組織腫脹，尤其當兩枚動脈瘤位於雙側後交通動脈或大腦中動脈分叉部等部位時，由一側入路夾閉對側鏡像部位的動脈瘤難度和風險較大。文中所述的前交通動脈鏡像動脈瘤，在解剖上兩者相鄰，因此一側入路夾閉兩枚動脈瘤在技術上並沒有處理其他部位動脈瘤棘手。但一側入路時，由於同側動脈瘤的遮擋，暴露相鄰動脈瘤可能存在一定困難，在分離一側動脈瘤時，亦有可能因分離操作騷擾致對側動脈瘤破裂出血。而且由於無法判斷責任動脈瘤，一旦從非破裂動脈瘤側入路進入時，如發生對側動脈瘤在術中破裂，載瘤動脈的控制也是巨大的挑戰。
相比之下，血管內治療則避免了動脈瘤暴露困難而帶來的額外風險，在處理鏡像動脈瘤時，可能具有相對的優勢。但同樣的，由於無法判斷責任動脈瘤，一旦在處理未破裂動脈瘤時，對側動脈瘤發生破裂，同樣也會造成災難性後果。而且，本病例兩枚動脈瘤均為寬頸動脈瘤，血管內治療均需要支架輔助，這給治療帶來了額外的風險和難度。
前交通動脈的鏡像寬頸動脈瘤釋放支架時有如下幾種選擇：1.並行同側A1-A2釋放支架，應當首選此方式，可以避免後續微導管穿支架網孔；2.“Y”形支架；3.“人”字形支架；4“X”形支架。載瘤血管的扭曲度，同側A1-同側A2夾角，同側A1-對側A2夾角決定了支架導管超選的難易度。本文患者，由於雙側的同側A1-A2夾角較大，且載瘤動脈扭曲，術前預判支架導管從A1超選至同側A2具有較大困難，因此棄用並行同側A1-A2支架方式。“X”形支架的優勢在於避免兩枚支架在A1或A2管腔內並行，而且理論上可以增加前交通動脈處瘤頸的金屬覆蓋率。因此，術者採用了這一方式。無論選用何種支架釋放方式，筆者均建議，在微導管超選動脈瘤之前，預置好兩支支架導管，盡可能減少此後微導管穿支架網孔超選動脈瘤的操作，從而降低動脈瘤術中破裂的風險。
結論
前交通動脈的鏡像動脈瘤伴一側動脈瘤破裂者極為罕見。當鏡像動脈瘤為寬頸時，支架輔助必不可少。術前仔細研讀A1-A2，A1-AcomA以及AcomA-A2的夾角，有助於決定支架釋放方式。“X”形支架輔助下一期栓塞鏡像動脈瘤可以獲得良好的效果。
參考文獻
1. Meissner I, Torner J, Huston J, 3rd, Rajput ML, Wiebers DO, Jones LK, Jr., et al: Mirror aneurysms: a reflection on natural history. J Neurosurg 116:1238-1241, 2012
2. Matsumoto H, Takechi A, Kohno K, Sasaki U: "Kissing aneurysms" of the anterior communicating artery treated with coil embolization. J Endovasc Ther 12:750-754, 2005
3. Lee YJ, Parreira T, Matouk CC, Menezes R, Mandell DM, terBrugge KG, et al: Clinical characteristics and preferential location of intracranial mirror aneurysms: a comparison with non-mirror multiple and single aneurysms. Neuroradiology 57:35-40, 2015
4. Wanifuchi H, Shimizu T, Higa T, Nakaya K: Kissing mirror image anterior communicating artery aneurysms--case report. Neurol Med Chir (Tokyo) 41:29-32, 2001
5. Baldawa SS, Menon G, Nair S: Kissing anterior communicating artery aneurysms: diagnostic dilemma and management issues. J Postgrad Med 57:44-47, 2011