中國證據應肯定 心率管理需重視：評SHIFT研究的中國亞組資料分析（上）

中國證據應肯定 心率管理需重視：評SHIFT研究的中國亞組資料分析

作者：黃峻

本期刊登的"鹽酸伊伐佈雷定治療中國慢性心力衰竭患者的有效性及安全性評價：SHIFT研究中國亞組資料分析"是一項很有意義的中國研究， 結果值得重視， 也引發深深的思索。

一、中國亞組結果資料顯示了明確的陽性結果

SHIFT研究充分證明伊伐佈雷定治療可使慢性心力衰竭患者獲益。 中國亞組入選225例心率≥75次/min的慢性心力衰竭患者， 病例數量並不多， 但研究實施品質很高。 全組無1例失訪。 患者的基礎藥物治療是優化的， 血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑的使用率分別為79.6%、83%和62%，

不亞于其他歐美國家的入選患者， 遠高於國內最大樣本量的以三級醫院為主的註冊登記研究(CHINA－HF)所反映的真實世界的狀況， 後者中作為慢性心力衰竭基石的ACEI/ARB和β受體阻滯劑這兩類藥的使用率僅50%左右。

大樣本臨床研究的亞組分析囿於樣本量小很難獲得有統計學意義的陽性結果， 但只要其結果和整體研究的陽性結果呈一致性趨勢， 即能認可具有臨床意義。 SHIFT研究中國亞組治療人群主要複合終點發生率較之安慰劑組為明確陽性結果， 二級終點以及在不同年齡、病因、性別、心功能狀態等的亞組分析也獲得陽性結果，

或證實患者有獲益的趨勢。

這清楚表明中國亞組人群的結果和整體人群是完全一致的。 因此， 中國亞組分析得出的明確結論："伊伐佈雷定減慢心率的治療作用可改善中國慢性心力衰竭患者臨床預後和心功能， 且不伴有明顯不良反應" ， 值得肯定， 也是可信的。

二、伊伐佈雷定的應用價值應予確認

SHIFT研究及其中國亞組分析的結果意義重大。 一是證實伊伐佈雷定可以成為ACEI/ARB、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑之後， 又一個改善心力衰竭預後的藥物。 二是證實中國心力衰竭人群應用伊伐佈雷定同樣有效。 三是改變了慢性心力衰竭藥物治療的基本理念。

近20～30年傳統的理念為應用神經內分泌阻滯劑尤其阻斷腎素－血管緊張素－醛固酮系統(RAAS)和交感神經系統的藥物治療慢性心力衰竭，

以延緩和逆轉心力衰竭的心肌重構。 伊伐佈雷定並不屬於此類藥物， 表明降低心率在心力衰竭防治中同樣有著重要的意義。

SHIFT研究的超聲心動圖分支研究也表明， 較之安慰劑組， 伊伐佈雷定組左心室舒張末期和收縮末期容量指數改變更為顯著， 提示左心室有縮小趨勢， 即減慢心率的作用有可能轉化為對心肌重構有益的影響。

心肌重構不僅是心力衰竭發生和發展的主要病理生理機制， 也是其他心血管病和各種心血管事件發生的重要機制， 伊伐佈雷定在其他心血管病防治中的應用值得期待。

伊伐佈雷定的適用人群。 中歐美各國心力衰竭指南均依據SHIFT試驗結果推薦用於慢性穩定性射血分數降低的心力衰竭(HFrEF)患者，

這是正確和合理的。 該藥2015年已獲准在中國上市， 適應證可概括為2條， 一是在已應用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑後仍有症狀、竇性心律但靜息心率≥75次/min、左心室射血分數(LVEF)降低的患者。 二是不能耐受β受體阻滯劑的患者， 可用伊伐佈雷定替代β受體阻滯劑。

2014年中國心力衰竭診斷和治療指南中對該藥作了同樣的應用推薦。 2012年和2016年2次歐洲心力衰竭指南對該藥推薦均與中國指南相仿。

2013年美國心力衰竭指南未推薦應用伊伐佈雷定， 原因是該藥還未進入美國。 伊伐佈雷定於2015年在美國上市， 次年即2016年美國心臟病學會(ACC)/美國心臟協會(AHA)頒佈了對心力衰竭指南中藥物應用部分更新的科學聲明，

其中主要更新之一就是推薦應用伊伐佈雷定， 但其適應證僅有1條， 即中國和歐洲指南推薦中的第1條。 美國指南未推薦該藥用於不耐受β受體阻滯劑患者的替代治療， 主要是還沒有相關的研究證據。

三、伊伐佈雷定應用的人群範圍有可能擴大

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四、心力衰竭的心率管理值得重視

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五、中國學者應走在伊伐佈雷定和心率研究的前列

內容詳見下文

參考文獻【略】

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