2015年7月26日上午， 湖北省荊州市安良百貨公司自動電梯發生了一起死亡事故， 一名30歲女子踏在鬆動翹起的蓋板末端時蓋板發生了翻轉， 墜入上機房驅動站內防護擋板與梯級回轉部分的間隙內， 後被捲入電梯內不幸遇難。
當遇難者走上扶梯時， 她應該完全沒有預料到會有這樣的災難。 在她腳下的踏板翻轉落入電梯內時， 她奮力向前托舉遞出了自己的孩子， 孩子在附近服務員的幫助下得以生還。
問題
作為HSE管理人員， 我們針對不同的相關方會很多疑問：
自動扶梯維修保養人員
為什麼自動扶梯的上機房踏板會反轉？自動扶梯踏板缺少螺絲為什麼還在運行？為什麼日常沒有檢查出踏板缺少固定螺絲？
商場（安全）管理人員
這個商場日常是怎樣進行安全管理的？商場是否識別出這些隱患？是怎樣對員工進行安全培訓的？有沒有應急反應計畫？是否進行過應急反應演練？商場是怎樣對維修人員或分承包商進行管理的？
現場服務員或者保安
為什麼沒有商場管理人員設置警示標牌？為什麼旁邊的服務員沒有及時按下緊急停止按鈕？
自動扶梯製造廠家
上機房驅動站內防護擋板與梯級回轉部分的間隙內能否增加防護裝置？
不管是在地鐵、商場、還是在機場候機室， 我們每個人都可能使用自動扶梯， 那麼怎樣才能避免類似的悲劇再次發生呢？
原因分析
自動扶梯由梯路（變型的板式輸送機）和兩旁的扶手（變形的帶式輸送機）等組成。 從自動扶梯的結構， 我們能聯想自動扶梯的相關隱患：和機械接觸（機械運動）、被機械擠壓， 還存在高空墜落和高空墜物等，
電氣方面隱患
電網錯相、斷相、失壓等造成電動機反轉或驅動力不足， 致使上行的自動扶梯逆轉， 特別是在重載上行的工況下；低壓元件或裝置發生短路、粘連、斷路等故障， 或安全電路、制動器控制回路等發生故障， 使之失效， 不能起到該有的保護、控制、制停等作用， 使自動扶梯逆轉。
機械方面隱患
驅動裝置與梯級鏈輪之間的驅動鏈斷鏈造成逆轉；驅動梯級的鏈條發生斷鏈而造成逆轉， 自動扶梯嚴重超載， 造成電動機力矩不足而導致逆轉， 驅動裝置與梯級鏈輪之間的驅動使用的皮帶發生打滑而造成逆轉， 自動扶梯和自動人行道在運行中突然發生故障導致急停，
新國標對非操作逆轉的要求
在2012年7月1日以後節能改造報驗的自動扶梯自動人行道， 必須執行新國標、新檢規的相關要求。 為了更安全有效地實現“非操縱逆轉”、“梯級或踏板的缺失”、“制停距離監測”等保護功能， 可增加PESSRAE裝置。 PESSRAE裝置包括一個專用的開關電源、一塊安全電路板、六個感測器（分別用於主鏈輪測速及非操逆轉檢測、扶手測速、梯級或踏板遺失監測）以及七個“安全開關”（分別用於抱閘打開監測、檢修蓋板打開監測和附加制動器動作監測）。
當我們識別出自動扶梯這些隱患， 就可以有針對性的採取防範措施。
建議
作為一名HSE人員， 當看到這個事故在惋惜的同時， 也想從HSE的角度來告知更多的人如何避免類似的悲劇發生，
1
顧客
在類似事故中， 顧客是最為被動的一方， 但我們通過積極學習也可以提前防範、儘量避免發生事故。 在搭乘自動扶梯前， 建議大家知曉“停止、觀察、穩定、鎮靜”等內容：
1、停止
上下樓時需要根據自己及同伴的具體情況來選擇電梯或者自動扶梯，如果有老人、嬰兒車或者攜帶的行李物品體積過大，那麼乘坐電梯是最佳的選擇。
如果沒有電梯，在走自動扶梯之前，你要提醒同行的老人和兒童注意安全，必要時攙扶他們。在自動扶梯要站在同一臺階，用一隻手抓緊扶手，不要讓小孩在自動扶梯附近玩耍。
2、觀察
在接近自動扶梯的時候，觀察自動扶梯紅色應急停止按鈕的位置（在自動扶梯上下兩端都有應急停止開關按鈕，非意外情況不得擅自按下應急停止開關）。
3、穩定
在自動扶梯上要立正站直，保持重心。不要嬉笑打鬧，不要把肢體部分或者頭伸出扶梯外，以防發生磕碰或者擠壓危險。
帶有嬰兒或者幼兒需要把他們抱起來，不要讓孩子坐在嬰兒車裡。成年人一隻手抱著孩子，一隻手抓緊扶手，抱孩子的方向應該在你抓扶手的另一側，遠離自動扶梯邊緣。扶手外邊可能很高，扶手外側的危險區域存在人員高空墜落或者高空落物砸到他人的風險。
現在很多人習慣走路玩手機，這絕對是一個壞習慣。建議大家在搭乘自動扶梯時不要玩耍手機、抓緊扶手。
搭乘自動扶梯時要注意腳下，特別是梳齒板的位置，以防幼童的衣物、鞋帶、褲腳和女子的裙邊等，等被卡在梳齒板及梯級之間或被捲入扶梯,尤其是要注意最有一節進入擋板內的臺階，一定不要讓任何東西被帶入電梯內。
不少人使用電動扶梯時，會在梯級上行走以節省時間。因此使用扶梯時，站著的乘客應該靠梯級的同一邊，讓出另一邊的梯級，供行走的人使用。國外不同的地區對於應該站到哪一邊有不同的俗例。在自動扶梯使用地，應該遵循當地習慣。
如果自動扶梯上人擠人，那麼你可以利用自己進入扶梯的一瞬間，讓開一個臺階再上，這樣和別人拉開距離，給自己營造了一個小小的安全空間。這樣做也可預防小偷盜竊。
遇有自動扶梯逆轉時，一定要抓緊扶手。
4、鎮靜
自動扶梯發生事故的概率總的來說是非常小的，但萬一你在乘坐自動扶梯時，自動扶梯因電器故障突然加速、停止或者反方向運行，那麼一定要保持鎮靜並大聲呼救，通知周圍的人按下應急停止開關。
避免在自動扶梯上摔倒，如果不能站起來那就要大聲呼救並雙手抱頭，避免翻滾給自己造成更大的傷害。如果你在自動扶梯附近，應該立即按下應急停止開關按鈕，並馬上尋求現場的管理人員幫助。
請大家在在乘坐自動扶梯時一定要站立並握緊單側或雙側的扶手，那樣才能在發生上行逆轉時，不但是對自己的安全負責（保證自己不跌倒受到傷害），而且也是是對其他人員的安全負責（自己不跌倒就不會連帶別人跌倒，進而有可能阻止前面跌倒乘客繼續滾落下去）。
以上是作為顧客的我們去商場等場所搭乘自動扶梯時，需要知道的一些注意事項及應急反應措施。
2
商場等場所主要負責人（安全管理負責人員）
要相信有效的HSE管理是可以達到良好的效果的，要堅信“所有的事故都是可以預防的、所有的風險都是可以控制的”理念。在日常工作中應該建立有效的HSE管理體系，開展有效的培訓、會議、檢查和演習活動，切實落實領導承諾、全員參與、持續改進，不斷完善的要求。摒棄安全只是安全管理人員的事的觀點，推動全員參與安全事務，推行線性管理和屬地管理。提前識別並登記你所在單位所有的隱患，根據隱患採取對應的防範措施實施風險管理。區分單位內一般作業及中高風險作業，按照作業活動的風險等級採取對應的控制措施，在單位裡實施風險管理並培育優良的安全文化氛圍。
平時組織員工培訓安全知識及技能，提高他們的安全意識及技能。在商場設置隱患報告制度，員工發現問題應該及時向主管領導彙報整改。
組織有經驗的安全管理人員，針對本單位各種應急反應情形，準備切實可行、實用的應急反應預案，並按時組織員工進行應急預案的培訓和演練。
在維護保養自動扶梯前要召集所有相關人員參加安全會議，包括商場主管領導、分承包商維修工人、所在樓層的保安及服務人員，提前組織相關人員進行自動扶梯維護保養工作安全分析，制定操作程式並且對現場參與人員進行培訓,讓所有相關方知曉自動扶梯維護保養過程及程式。
按時進行現場HSE檢查，即時監控自動扶梯維護保養過程，做到維護保養自動扶梯時有計劃性和可控性。
3
自動扶梯維護保養人員
在工作計畫中明確列出自動扶梯的維護保養時間，必須按時對自動扶梯進行保養和檢驗。強調管理的規範和嚴謹，小到螺絲的數量和擰緊扭矩、更換材料的證據，大到作業者和檢查者的作業交接記錄都應該有理可依和有據可查。
知道維護保養自動扶梯的所有程式，制定維護保養檢查表，並嚴格按照保養檢查內容主項進行檢查保養。維護保養之前參加安全會議，進行工作安全分析，按照程式作業、做好維修現場的內務管理工作。在自動扶梯附近設置禁行區，擺放防護圍欄及張貼警示標識。完成任務後清理作業現場，回收工具、、物料及更換下來的配件，清理垃圾並恢復現場。
4
作業現場保安及員工
平時積極參加單位組織的各種HSE活動，提高自己的安全意識與技能。
參加單位安全負責人組織的自動扶梯維護保養專案安全會議，落實自己的職責、做好屬地管理工作。
即時監控自動扶梯的維護保養過程，協助設置警示護欄和標牌等，阻止外人闖入作業現場。
知道商場及本部門的彙報程式，發現自動扶梯有異常情況應該立即採取措施（會正常停止自動扶梯和意外情況下使用應急停止按鈕）停止自動扶梯運行並通知主管領導。
知道自動扶梯應急開關使用時的條件與程式，熟知應急反應預案，在有意外情況發生及時採取應急反應措施，以減輕事故造成的嚴重程度。
5
自動扶梯製造工廠負責人
認真分析此次自動扶梯事故原因，召集專家與專業技術人員討論如何增加安全防護設備，研究踏板翻轉時自動扶梯立即停止的連鎖裝置，或者在踏板下設置安全區域等，力爭從源頭上採取措施達到本質安全的目的。
對此次事故案例，舉一反三，搜集媒體上所有與自動扶梯有關的事故報告，進行對照整改、吸取教訓，全方位的提高自動扶梯的安全性。
事故的代價是慘痛的，這起事故給商家和相關人員帶來了深刻的教訓。當看到媒體報導的與本行業有關的事故時，作為HSE管理人員首先應該積極思考、舉一反三，彌補和改進自己工作存在的不足，採取有效的預防措施把作業現場的隱患及時排除，或者把風險控制到可以接受的水準，只有這樣才能達到工作場所長治久安的目的。
作者：高強
中國安全生產報社 新媒體中心
1、停止
上下樓時需要根據自己及同伴的具體情況來選擇電梯或者自動扶梯，如果有老人、嬰兒車或者攜帶的行李物品體積過大，那麼乘坐電梯是最佳的選擇。
如果沒有電梯，在走自動扶梯之前，你要提醒同行的老人和兒童注意安全，必要時攙扶他們。在自動扶梯要站在同一臺階，用一隻手抓緊扶手，不要讓小孩在自動扶梯附近玩耍。
2、觀察
在接近自動扶梯的時候，觀察自動扶梯紅色應急停止按鈕的位置（在自動扶梯上下兩端都有應急停止開關按鈕，非意外情況不得擅自按下應急停止開關）。
3、穩定
在自動扶梯上要立正站直，保持重心。不要嬉笑打鬧，不要把肢體部分或者頭伸出扶梯外，以防發生磕碰或者擠壓危險。
帶有嬰兒或者幼兒需要把他們抱起來，不要讓孩子坐在嬰兒車裡。成年人一隻手抱著孩子，一隻手抓緊扶手，抱孩子的方向應該在你抓扶手的另一側，遠離自動扶梯邊緣。扶手外邊可能很高，扶手外側的危險區域存在人員高空墜落或者高空落物砸到他人的風險。
現在很多人習慣走路玩手機，這絕對是一個壞習慣。建議大家在搭乘自動扶梯時不要玩耍手機、抓緊扶手。
搭乘自動扶梯時要注意腳下，特別是梳齒板的位置，以防幼童的衣物、鞋帶、褲腳和女子的裙邊等，等被卡在梳齒板及梯級之間或被捲入扶梯,尤其是要注意最有一節進入擋板內的臺階，一定不要讓任何東西被帶入電梯內。
不少人使用電動扶梯時，會在梯級上行走以節省時間。因此使用扶梯時，站著的乘客應該靠梯級的同一邊，讓出另一邊的梯級，供行走的人使用。國外不同的地區對於應該站到哪一邊有不同的俗例。在自動扶梯使用地，應該遵循當地習慣。
如果自動扶梯上人擠人，那麼你可以利用自己進入扶梯的一瞬間，讓開一個臺階再上，這樣和別人拉開距離，給自己營造了一個小小的安全空間。這樣做也可預防小偷盜竊。
遇有自動扶梯逆轉時，一定要抓緊扶手。
4、鎮靜
自動扶梯發生事故的概率總的來說是非常小的，但萬一你在乘坐自動扶梯時，自動扶梯因電器故障突然加速、停止或者反方向運行，那麼一定要保持鎮靜並大聲呼救，通知周圍的人按下應急停止開關。
避免在自動扶梯上摔倒，如果不能站起來那就要大聲呼救並雙手抱頭，避免翻滾給自己造成更大的傷害。如果你在自動扶梯附近，應該立即按下應急停止開關按鈕，並馬上尋求現場的管理人員幫助。
請大家在在乘坐自動扶梯時一定要站立並握緊單側或雙側的扶手，那樣才能在發生上行逆轉時，不但是對自己的安全負責（保證自己不跌倒受到傷害），而且也是是對其他人員的安全負責（自己不跌倒就不會連帶別人跌倒，進而有可能阻止前面跌倒乘客繼續滾落下去）。
以上是作為顧客的我們去商場等場所搭乘自動扶梯時，需要知道的一些注意事項及應急反應措施。
2
商場等場所主要負責人（安全管理負責人員）
要相信有效的HSE管理是可以達到良好的效果的，要堅信“所有的事故都是可以預防的、所有的風險都是可以控制的”理念。在日常工作中應該建立有效的HSE管理體系，開展有效的培訓、會議、檢查和演習活動，切實落實領導承諾、全員參與、持續改進，不斷完善的要求。摒棄安全只是安全管理人員的事的觀點，推動全員參與安全事務，推行線性管理和屬地管理。提前識別並登記你所在單位所有的隱患，根據隱患採取對應的防範措施實施風險管理。區分單位內一般作業及中高風險作業，按照作業活動的風險等級採取對應的控制措施，在單位裡實施風險管理並培育優良的安全文化氛圍。
平時組織員工培訓安全知識及技能，提高他們的安全意識及技能。在商場設置隱患報告制度，員工發現問題應該及時向主管領導彙報整改。
組織有經驗的安全管理人員，針對本單位各種應急反應情形，準備切實可行、實用的應急反應預案，並按時組織員工進行應急預案的培訓和演練。
在維護保養自動扶梯前要召集所有相關人員參加安全會議，包括商場主管領導、分承包商維修工人、所在樓層的保安及服務人員，提前組織相關人員進行自動扶梯維護保養工作安全分析，制定操作程式並且對現場參與人員進行培訓,讓所有相關方知曉自動扶梯維護保養過程及程式。
按時進行現場HSE檢查，即時監控自動扶梯維護保養過程，做到維護保養自動扶梯時有計劃性和可控性。
3
自動扶梯維護保養人員
在工作計畫中明確列出自動扶梯的維護保養時間，必須按時對自動扶梯進行保養和檢驗。強調管理的規範和嚴謹，小到螺絲的數量和擰緊扭矩、更換材料的證據，大到作業者和檢查者的作業交接記錄都應該有理可依和有據可查。
知道維護保養自動扶梯的所有程式，制定維護保養檢查表，並嚴格按照保養檢查內容主項進行檢查保養。維護保養之前參加安全會議，進行工作安全分析，按照程式作業、做好維修現場的內務管理工作。在自動扶梯附近設置禁行區，擺放防護圍欄及張貼警示標識。完成任務後清理作業現場，回收工具、、物料及更換下來的配件，清理垃圾並恢復現場。
4
作業現場保安及員工
平時積極參加單位組織的各種HSE活動，提高自己的安全意識與技能。
參加單位安全負責人組織的自動扶梯維護保養專案安全會議，落實自己的職責、做好屬地管理工作。
即時監控自動扶梯的維護保養過程，協助設置警示護欄和標牌等，阻止外人闖入作業現場。
知道商場及本部門的彙報程式，發現自動扶梯有異常情況應該立即採取措施（會正常停止自動扶梯和意外情況下使用應急停止按鈕）停止自動扶梯運行並通知主管領導。
知道自動扶梯應急開關使用時的條件與程式，熟知應急反應預案，在有意外情況發生及時採取應急反應措施，以減輕事故造成的嚴重程度。
5
自動扶梯製造工廠負責人
認真分析此次自動扶梯事故原因，召集專家與專業技術人員討論如何增加安全防護設備，研究踏板翻轉時自動扶梯立即停止的連鎖裝置，或者在踏板下設置安全區域等，力爭從源頭上採取措施達到本質安全的目的。
對此次事故案例，舉一反三，搜集媒體上所有與自動扶梯有關的事故報告，進行對照整改、吸取教訓，全方位的提高自動扶梯的安全性。
事故的代價是慘痛的，這起事故給商家和相關人員帶來了深刻的教訓。當看到媒體報導的與本行業有關的事故時，作為HSE管理人員首先應該積極思考、舉一反三，彌補和改進自己工作存在的不足，採取有效的預防措施把作業現場的隱患及時排除，或者把風險控制到可以接受的水準，只有這樣才能達到工作場所長治久安的目的。
作者：高強
中國安全生產報社 新媒體中心