由河北省醫學會消化內鏡學分會主辦， 河北醫科大學第二醫院承辦的“華北區超聲內鏡學術論壇、河北省消化內鏡學術會議、河北省醫師協會消化內鏡醫師分會成立大會”於2017年底在石家莊盛大開幕。 眾多國內知名消化內鏡專家帶來了精彩的操作演示及學術報告。
作者丨河北醫大二院會務
來源丨醫學界消化肝病頻道
本次會議中， 國家消化疾病臨床醫學研究中心、首都醫科大學附屬北京友誼醫院張澍田教授為我們帶來了《中國早期結直腸癌及癌前病變篩查與診治》的學術演講， 就結直腸癌的篩查、診斷、治療及標本處理進行了既專業又生動的講解，
結直腸癌的流行病學研究
結直腸癌是常見的消化道腫瘤之一， 已躍居我國第3-5[1]位高發惡性腫瘤， 其發病率、死亡率逐年上升。 其發病趨勢是男性＞女性， 南方＞北方， 且年輕人的發病率逐年增高。 我國早期結直腸癌所占比例低， 約15%-25%患者在確診時已合併肝轉移。 故結直腸癌的早診早治對預防和降低結直腸癌累積死亡率至關重要。
什麼是早期結直腸癌呢？
早期結直腸癌， 即浸潤深度局限於黏膜及黏膜下層的任意大小的結直腸上皮性腫瘤， 無論有無淋巴結轉移（如下圖所示）。
圖片來自張澍田教授PPT
如何進行早期結直腸癌篩查？
現階段篩查的關鍵：無症狀健康查體（規範的結腸鏡檢查）
1.篩查目標人群
包括所有有便血、黑便、貧血、體重減輕等結直腸癌報警症狀的人群及50-74歲的無結直腸癌報警症狀人群。
高風險人群
有以下任意一條者視為高風險人群
(1)糞便潛血陽性；
(2)一級親屬有結直腸癌病史；
(3)以往有腸道腺瘤史；
(4)本人有癌症史；
(5)有排便習慣的改變；
(6)符合以下任意2項者：慢性腹瀉、慢性便秘、黏液血便、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽囊炎或膽囊切除史、長期精神壓抑， 有報警信號[2]。
2.篩查方法
篩查方法
①基於高風險因素的問卷調查；
②免疫法糞便潛血試驗；
③直腸指檢；
④結腸鏡檢查；
⑤色素內鏡；
⑥電子染色內鏡。
3.篩查流程
初篩確立的高風險人群,應行全結腸鏡檢查,並個體化配合使用色素內鏡和(或)電子染色內鏡；疑有問題處應予以活檢進行病理診斷。
伺機性篩查不宜做年齡限制,不考慮性別差異,推薦規範化全結腸鏡檢查作為伺機性篩查精查手段[3]。
可疑病變如何確診？
早期結直腸癌患者臨床上最特異的症狀就是沒症狀， 診斷上依賴有資質醫師的規範化結腸鏡檢查， 活檢組織病理學診斷為金標準[4]。
推薦早期結直腸腫瘤內鏡下分型採用發育形態分型。 分為隆起型、平坦型和淺表凹陷型。 並且根據形態分型初步預測腫瘤的性質和浸潤深度[5-6]。
早期結直腸癌的內鏡分型
(發育形態分型)
(1) 隆起型
病變明顯隆起於腸腔,基底部直徑明顯小於病變的最大直徑(有蒂或者亞蒂)；或病變呈半球形,其基底部直徑明顯大於病變頭部直徑。
①Ⅰp型,即有蒂型,病變基底部有明顯的蒂與腸壁相連；
②Ⅰsp型,即亞蒂型,病變基底部有亞蒂與腸壁相連；
③Ⅰs型,病變明顯隆起於黏膜面,但疾病基底無明顯蒂的結構,基底部直徑明顯大於病變頭端的最大直徑。
(2) 平坦型
病變高度低平或者平坦隆起型者統稱平坦型。
①Ⅱa型,即病變直徑小於10 mm,平坦型病變或者與周圍黏膜相比略高者；
②Ⅱb型,即病變與周圍黏膜幾乎無高低差者；
③Ⅱa+dep型,即在Ⅱa型病變上有淺凹陷者；
④非顆粒型LST：直徑大於10 mm,以側方發育為主的腫瘤群統稱為側方發育型腫瘤(laterally spreading tumor,LST),其中表面沒有顆粒及結節者稱為非顆粒型LST,又可進一步分為平坦隆起性和偽凹陷型；
⑤顆粒型LST：即以前曾稱的顆粒集簇型病變、結節集簇樣病變、Ⅱa集簇型、匍形腫瘤等,可分為顆粒均一型和結節混合型。
(3) 淺表凹陷型
病變與周圍黏膜相比明顯凹陷者。
①Ⅱc：病變略凹陷于周圍正常黏膜；
②Ⅱc+Ⅱa：凹陷病變中有隆起區域者；
③Ⅱa+Ⅱc：隆起型病變中有凹陷區域者,但是隆起相對平坦；
④Is+Ⅱc：隆起型病變中有凹陷區域者,但是隆起相對較高。
圖片來自張澍田教授PPT
推薦有條件對於結腸病變宜應用染色內鏡、放大內鏡以及超聲內鏡等進一步檢查判斷病變的良惡性及浸潤深度。
圖片來自張澍田教授PPT
什麼樣的早期結直腸癌可以內鏡下治療？
推薦應用結直腸病變部位黏膜下注射生理鹽水是否有抬舉征作為判斷是否適宜內鏡下治療的一種方法。
適應證
絕對適應證：結直腸腺瘤、黏膜內癌。
相對適應證：向黏膜下層輕度浸潤的SM1癌。
禁忌證
絕對禁忌證：
(1) 不能取得患者同意；
(2) 患者不能配合；
(3) 有出血傾向，正在使用抗凝藥；
(4) 嚴重心肺疾病不能耐受內鏡治療；
(5) 生命體征不平穩；
(6) 有可靠證據提示腫瘤已浸潤至固有肌層；
(7) 懷疑黏膜下深浸潤者。
相對禁忌證：
腫瘤位置不利於內鏡下治療[7]。
早期結直腸癌內鏡治療的4種法寶
①熱活檢鉗鉗除：對於5 mm以下的結直腸病變可以採用熱活檢鉗鉗除術，但由於熱活檢鉗鉗除術會損壞組織，所以要慎用。
②圈套器電切：推薦對於隆起型病變Ip型、Isp型以及Is型使用圈套器息肉電切切除治療。
③EMR：推薦對於可一次性完全切除的Ⅱa型、Ⅱc型。以及一部分I s型病變使用EMR治療。對於這些病變EMR的治療是安全有效的。應作為臨床一線治療的方法[8-9]。
④ESD：推薦對於最大直徑超過20 mm且必須在內鏡下一次性切除的病變、抬舉征陰性的腺瘤及部分早期癌、大於10 mm的EMR殘留或復發再次行EMR治療困難者及反復活檢不能證實為癌的低位直腸病變。使用ESD治療[10-12]。
內鏡下治療早期結直腸癌可以達到完全治癒，安全創傷小，也不除外出現出血、穿孔、不完全切除等可能，但這些情況我們都可以從容應對，出血及穿孔內鏡下電凝止血、鈦夾止血以及鈦夾夾閉穿孔部位等基本就可以解決。
以下情況必須追加外科手術
(1) 切除標本側切緣和基底切緣陽性(距切除切緣不足500 µm)；
(2) 黏膜下層高度浸潤病變(黏膜下層浸潤1000 µm以上,惡性息肉3000 μm)；
(3) 脈管侵襲陽性；
(4) 低分化腺癌、未分化癌；
(5) 癌瘤出芽分級G2以上[13]。
術後標本如何處理？
雖然已完整切除病灶，但仍不能掉以輕心，俗話說行百里者半九十，距離最後的成功還剩最後也是非常重要的一步，那就是病理結果。如果說病理醫師給出一個規範的病理報告是對患者最大的負責，那活檢標本的規範處理則是其前提。
活檢標本的取材
(1)每塊標本按順序編號放置福馬林固定液;
(2)核對臨床送檢標本數量，送檢活檢標本必須全部取材；
(3)每個蠟塊內包括1塊活檢標本；
(4)在組織包埋過程中使用放大鏡或解剖顯微鏡觀察活檢標本仔細辨認粘膜面，確保在蠟塊中包埋方向正確；
(5)每個蠟塊應切取6-8個切片，撈於載玻片上，行常規HE染色。
EMR/ESD標本的取材
(1)送檢標本由手術醫師展平固定，標記方位 (如口側、肛側、前壁、後壁等)；
(2)記錄腫瘤的大小，各方位距切緣的距離；
(3)將粘膜平展開，辨認距離腫瘤最近距離的粘膜切緣，以此切緣的切線為基準，垂直於此切線，每間隔0.3 cm平行切開標本，分成適宜大小的組織塊，用墨汁標記切緣，記錄組織塊對應的方位。
結直腸癌發病率及死亡率逐年升高，對人類健康形成極大威脅，其預後與早期診斷密切相關,多數早期結直腸癌可以治癒，5年生存率可達90%,晚期則不足10%[14-15]，而內鏡篩查則是早發現、早診斷、早治療的最重要舉措。
參考文獻
[1] Chinese Society of Gastroenterology. Chinese consensus: screening,early diagnosis and treatment, comprehensive prevention of large bowel cancer[J]. Chin J Gastroenterology Hepatology,2011,20(11):979-995.
[2] Jingyuan Fang, Lei Shen, Danfeng Sun. Highrisk Group of Colorectal cancer: emphasis of screening and prevention[J]. National Medical Journal of China,2009,89(20):1360-1371.
[3] Wu ZT,Sheng JQ,Zhang L,et al.Opportunistic screening for colorectal cancer[J].Chinese Journal of Health Manage, 2012,6(5):318-321.
[4] Wu J,Zhu CL,Gao ZY,et al.The analysis report about the screening program for colorectal cancer in 4452 case[J].Journal of Colorectal&Anal,2012,18(6):344-346.
[5] Japan Colorectal Cancer Research Association. General rules for studies on cancer of colon, rectum and anus. Version 6, Tokyo, gold original press,1998.32-35.
[6] Li XB,Chen,HM,Gao YJ,et al.Predictive value of superficial depression in estimation of histology and invasive depth of colorectal neoplasia [J].Chinese Journal of Digestive Endoscopy,2010,27(2):60-63.
[7] Ahlenstiel G,Hourigan LF,Brown G,et al.Actual endoscopic versus predicted surgical mortality for treatment of advanced mucosalneoplasia of the colon[J].Gatrointestinal Endoscopy,2014,80(4):668-676.
[8] Peng GY,Fang DC,Li CF,et al.Endoscopic mucosal resection of gastrointestinal tract tumor[J].Chinese Journal of Digestive Endoscopy,2004,21(1):5-8.
[9] Xu J,Xu L,Li LT,et al.Factors influencing the efficacy of endoscopic mucosal resection for early colorectal cancer [J].Chinese Journal of Digestive Surgery,2013,12(5):366-369.
[10] Endoscopic submucosal dissection experts cooperation group. Consensus: Endoscopic submucosal dissection of Gastrointestinal mucous membrane[J].Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery,2012,15(10):1083-1086.
[11] Wang XY, Xu MD, Yao LQ, et al. Efficacy of endoscopic submucosal dissection for the treatment of colorectal laterally spreading tumor [J]. Chinese Journal of Digestive Endoscopy, 2013,12(11):862-866.
[12] Tamegai Y, Saito Y, Masski N, et al. Endoscopic submucosal dissection: a safe technique for colorectal tumors[J]. Endoscopy,2007,39:418-422.
[13] Shinei K(write),Meng N(translate).Endoscopic treatment of neoplasms in colon and rectum[M].Liaoning science and technology press,2007:31-38.
[14] Xu AG,Jiang B,Zhong XH,et al.The trend of clinical characteristics of colorectal cancer during the past 20 years in Guangdong province[J]. Natl Med J China, 2006,86(4):272-274
[15] Courtney RJ,Paul CL,Carey ML,et al.A populationbased crosssectional study of colorectal cancer screening practices of first degree relatives of colorectal cancer patients[J].BMC Cancer,2013,13:13.
④Is+Ⅱc：隆起型病變中有凹陷區域者,但是隆起相對較高。
圖片來自張澍田教授PPT
推薦有條件對於結腸病變宜應用染色內鏡、放大內鏡以及超聲內鏡等進一步檢查判斷病變的良惡性及浸潤深度。
圖片來自張澍田教授PPT
什麼樣的早期結直腸癌可以內鏡下治療？
推薦應用結直腸病變部位黏膜下注射生理鹽水是否有抬舉征作為判斷是否適宜內鏡下治療的一種方法。
適應證
絕對適應證：結直腸腺瘤、黏膜內癌。
相對適應證：向黏膜下層輕度浸潤的SM1癌。
禁忌證
絕對禁忌證：
(1) 不能取得患者同意；
(2) 患者不能配合；
(3) 有出血傾向，正在使用抗凝藥；
(4) 嚴重心肺疾病不能耐受內鏡治療；
(5) 生命體征不平穩；
(6) 有可靠證據提示腫瘤已浸潤至固有肌層；
(7) 懷疑黏膜下深浸潤者。
相對禁忌證：
腫瘤位置不利於內鏡下治療[7]。
早期結直腸癌內鏡治療的4種法寶
①熱活檢鉗鉗除：對於5 mm以下的結直腸病變可以採用熱活檢鉗鉗除術，但由於熱活檢鉗鉗除術會損壞組織，所以要慎用。
②圈套器電切：推薦對於隆起型病變Ip型、Isp型以及Is型使用圈套器息肉電切切除治療。
③EMR：推薦對於可一次性完全切除的Ⅱa型、Ⅱc型。以及一部分I s型病變使用EMR治療。對於這些病變EMR的治療是安全有效的。應作為臨床一線治療的方法[8-9]。
④ESD：推薦對於最大直徑超過20 mm且必須在內鏡下一次性切除的病變、抬舉征陰性的腺瘤及部分早期癌、大於10 mm的EMR殘留或復發再次行EMR治療困難者及反復活檢不能證實為癌的低位直腸病變。使用ESD治療[10-12]。
內鏡下治療早期結直腸癌可以達到完全治癒，安全創傷小，也不除外出現出血、穿孔、不完全切除等可能，但這些情況我們都可以從容應對，出血及穿孔內鏡下電凝止血、鈦夾止血以及鈦夾夾閉穿孔部位等基本就可以解決。
以下情況必須追加外科手術
(1) 切除標本側切緣和基底切緣陽性(距切除切緣不足500 µm)；
(2) 黏膜下層高度浸潤病變(黏膜下層浸潤1000 µm以上,惡性息肉3000 μm)；
(3) 脈管侵襲陽性；
(4) 低分化腺癌、未分化癌；
(5) 癌瘤出芽分級G2以上[13]。
術後標本如何處理？
雖然已完整切除病灶，但仍不能掉以輕心，俗話說行百里者半九十，距離最後的成功還剩最後也是非常重要的一步，那就是病理結果。如果說病理醫師給出一個規範的病理報告是對患者最大的負責，那活檢標本的規範處理則是其前提。
活檢標本的取材
(1)每塊標本按順序編號放置福馬林固定液;
(2)核對臨床送檢標本數量，送檢活檢標本必須全部取材；
(3)每個蠟塊內包括1塊活檢標本；
(4)在組織包埋過程中使用放大鏡或解剖顯微鏡觀察活檢標本仔細辨認粘膜面，確保在蠟塊中包埋方向正確；
(5)每個蠟塊應切取6-8個切片，撈於載玻片上，行常規HE染色。
EMR/ESD標本的取材
(1)送檢標本由手術醫師展平固定，標記方位 (如口側、肛側、前壁、後壁等)；
(2)記錄腫瘤的大小，各方位距切緣的距離；
(3)將粘膜平展開，辨認距離腫瘤最近距離的粘膜切緣，以此切緣的切線為基準，垂直於此切線，每間隔0.3 cm平行切開標本，分成適宜大小的組織塊，用墨汁標記切緣，記錄組織塊對應的方位。
結直腸癌發病率及死亡率逐年升高，對人類健康形成極大威脅，其預後與早期診斷密切相關,多數早期結直腸癌可以治癒，5年生存率可達90%,晚期則不足10%[14-15]，而內鏡篩查則是早發現、早診斷、早治療的最重要舉措。
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