本文為頤仁青中會會長黃利興老師的學生整理其治療經驗所成。 歡迎喜愛傳統文化和傳統醫學的讀者交流、分享
摘要：黃利興副教授通過聽辨咳嗽聲音特徵來分析咳嗽的病因、病機、病位，
關鍵字：咳嗽；辨證；經驗；聞診
咳嗽是臨床的常見病、多發病。 咳嗽聲音是一種病理聲音， 就咳嗽的病理而言， 不同的病因、病位， 均會直接影響氣流的調製， 因而所發出的聲音（即咳聲）亦有相應的不同， 不少同行已深有體會[1-2]。 但在實踐中， 仍有不少中醫診治咳嗽時主要是通過問診來收集病情資料， 不重視利用聞診聽辨咳聲特徵來進行證候鑒別，
臨床上咳嗽聲音類型多樣， 中醫有“ 咳聲緊”“咳聲悶”“咳聲重濁”“咳聲不暢”“咳聲清
脆”“咳有痰聲”“乾咳”“咳聲淺”“咳聲深”等等對咳嗽聲音特徵的描述， 名老中醫王會仍在診治咳嗽時即注重詢問咳嗽的性質、程度、時間及痰的色、質、量等資訊，
咳聲淺深對判斷咳嗽的病位有重要意義。 咳聲淺， 在咽喉者多為咽源性咳嗽， 治療以上焦及陽明胃為主， 一般不涉及於肺；咳聲偏深， 在氣管、支氣管甚至肺泡者多為肺源性咳嗽， 治療以肺為主， 可兼涉多髒。 臨床中咳聲由深變淺常常提示病邪外達， 是病情好轉的佳象。
2.辨咳嗽聲音的性質咳聲性質對判斷咳嗽的病因有重要作用。 咳嗽聲緊， 提示寒邪外閉， 肺氣不宣。 因寒性收引，
火旺， 因“燥盛則幹”， 易傷津液， 故乾咳無痰。
3.辨咳嗽聲音大小長短咳聲的大小長短對判斷咳嗽的病機有極大的幫助。 一般咳嗽聲音洪亮， 大而連續者， 多主邪實， 正邪鬥爭有力；咳嗽聲音低弱或咳痰無力、單聲咳嗽者， 一般主肺腎氣虛，無力抗邪。
4.辨咳嗽發生的時間輔助辨證咳嗽發生的時間對判斷咳嗽的病因也有一定的作用。晚上咳嗽較急，影響睡眠甚至睡眠中咳醒，多為寒閉濕熱。濕為陰邪，其性重濁黏滯，熱為陽邪，其性急迫，濕熱相合，阻滯氣機，肺氣不利。寒為陰邪，其性收引凝閉，晚上陰盛，寒閉更重則鬱熱也更重，故晚上咳甚
甚至影響睡眠；晨起咳嗽明顯，多為痰濕未盡，正如《柳選四家醫案》雲：“晨起咳嗽，勞倦傷脾，積濕生痰也”；白天咳嗽重，晚上咳嗽輕，多為熱邪偏重，因為白天陽氣主事，兩熱相合，咳嗽加重，故民間有“白咳心經火，夜咳肺感寒”之說。
5.辨咳嗽的伴隨症狀咳嗽的伴隨症狀對咳嗽的診斷也有較大意義。咳嗽咽癢，咽癢則咳，多為傷風；咳嗽作嘔，多為寒風鬱痰熱（或關乎胃）；咳嗽遺尿，多兼有腎氣偏虛；咳則頭痛，多有寒閉；咳則胸
悶，多為痰熱或濕熱生痰。
6.辨咳聲真假臨床在辨聽咳嗽的聲音時，患者有時雖有咳嗽，但並沒有咳出真正的咳嗽特徵，此時要注意辨聽咳聲的真假。如有痰聲和無痰聲，以有痰聲為真，因為深部有痰者可能會因為一時咳嗽偏淺而無痰聲；咳聲淺與咳聲深，以咳聲深為真，因為病位淺者不會有深咳，而病位深者可能會伴有偏淺之咳嗽。
由於咳嗽聲音特徵非常豐富且辨證意義突出，因此黃利興副教授臨床上常常必須親自聽到咳嗽聲音才肯診斷處方，否則總覺辨證缺少依據。
案1 患者某，男，9歲，2014年12月21日初診。
主訴：咳嗽3月餘。患者于3月前因受涼後先有清涕、鼻塞，鼻塞流涕消失後即而出現咳嗽，咳聲淺，有痰聲，痰不易咳出，咽不癢略幹，略有聲音嘶啞。素晨起咯少量白痰，咽部有梗阻感。晚上入睡時易出汗，有鼾聲，白天活動也易出汗。平素喜葷食及牛奶。二便平。咽淡紅，咽壁有較多淋巴濾泡增生。舌質淡紅苔薄白，脈略浮滑。西醫診斷：慢性咽喉炎。中醫診斷：咳嗽，辨證為上焦濕熱痰熱久蘊，素體陽明熱盛，治宜祛濕化痰清熱，方選上焦宣痹湯（《溫病條辨》）合溫膽東加減，處方：郁金6g，射干6g，炙枇杷葉6g，通草4g，黃芩4g，竹茹10g，炒枳殼6g，法半夏6g，桔梗6g，陳皮5g，炒白術10g，炙甘草4g。7劑後複診，藥後咳嗽減輕，告之患者嬰兒期有香蕉過敏，週五食香蕉味食物後咳嗽增多，但痰較前易咯出，痰量亦減少。原方繼服7劑。再次複診時咳嗽消失，晚上入睡後仍有汗出。原方加胡黃連3g繼服7劑，後汗出基本消失。
按：該患者咳嗽咳聲淺，病位在上焦咽部，咳嗽有痰聲、咳痰不暢，素咽部梗阻不適，晨起咯白痰，且咽喉壁有較多淋巴濾泡增生，表明上焦有濕熱痰熱久蘊。患者素喜葷食及牛奶，易成痰濕之體，入睡時汗出，活動易汗出，是陽明熱盛的表現，因此不從肺治，而從膽胃入手，治以上焦宣痹湯合溫膽湯，療效明確。咳嗽漸減，但仍有汗出，陽明積熱未除，酌
加胡黃連3g以清陽明之熱。
案2 患者某，男，10歲，2014年10月31日初診。
主訴：反復咳嗽8年餘，再發2天。患兒在1歲半時曾感冒後咳嗽較劇，當時打針及霧化治療後緩解（具體用藥不詳），以後即常易咳嗽，中間有2年發作不多，平時受涼也易咳嗽，有哮喘史。此次2天前發熱，低熱為主，打針及止喘後熱退，但仍有咳嗽。現症：咳嗽
聲重，有痰聲，聲重濁，偏深偏緊，痰不易咳出，痰白帶黃，咽略癢，食欲正常，偏素食，大便正常。舌質淡紅，苔黃膩，脈略浮滑。西醫診斷：喘息性支氣管炎。中醫診斷：咳嗽。辨證為素肺中痰濕內蘊，現受寒風鬱熱，治宜祛風散寒，化痰濕清鬱熱，方選麻杏石甘湯合枳桔二陳東加減，處方：炙麻黃4g，杏仁6g，炙甘草4g，茯苓10g，連翹8g，陳皮6g，炒枳殼6g，法半夏10g，前胡6g，瓜蔞皮10g，川貝母3g，桑白皮10g，桔梗6g。7劑，日1劑，水煎服。11月8日複診告之：初服2劑，喘較重，後吐出較多黃白痰後氣喘好轉，現基本不喘，咳嗽減輕，痰聲不重，行走也無氣逼，納食正常，大便平。此時痰濕大減，上方法半夏減至6g繼服7劑。藥後咳嗽大減，僅覺有痰時咳一兩聲，不喘。此為風寒漸散，痰濕亦不重，上方麻黃減至3g繼服7劑。電話回訪服藥後咳嗽已除。
按：患者有哮喘史，素受涼易發咳嗽，聞診聽及咳嗽痰聲重，偏深，說明患者素體肺中痰濕內蘊，受風寒後引動肺中痰濕發為咳嗽，咳聲緊、咽癢表明感風寒之邪，痰濕久蘊化熱則痰白帶黃，因此從肺進行治療，用麻杏石甘湯合枳桔二陳東加前胡、瓜蔞皮、桑白皮化痰清熱而取效。黃利興副教授通過辨聽咳嗽聲音特徵的方法來辨證咳嗽的有效經驗，提示臨床中聽辨咳聲在咳嗽辨證中具有不可代替的重要作用，對減少臨證中的模糊性，提高辨證的準確性，避免誤診誤治從而提高療效有極大的作用。然而，聽辨咳聲對咳嗽的診斷仍有很多問題需進一步研究。如個人聽覺的差異導致診斷有時不夠客觀；咳聲的有效提取識別往往只限于臨床經驗豐富的中醫師，臨床經驗缺乏的醫生則很難識別；咳聲特徵缺乏規範，教學中也沒有統
一的聲音標準，難以體會；由於疾病的複雜性，病因病位常相互兼夾，表現在咳聲上亦複雜難辨等。這些因素均給聽辨咳聲的實踐及教學帶來了困難。要解決這些問題, 非常有必要對咳聲特徵進行深入的客觀化及系統化研究。
參 考 文 獻[1] 陳已明.聞診在咳嗽辨證中的應用.山東中醫雜誌,2003,22(11):700-700
[2] 王欠,常克,韓志敏,等.常克教授診法咳嗽辨“新十聞”.中國中西醫結合兒科學,2015,4(2):125-127
[3] 鄧青,黃利興.黃利興寒溫合方治頑咳.新中醫,2015,47(12):271-272
[4] 駱仙芳,李曉娟.名老中醫王會仍慢性咳嗽診治特色與經驗.中華中醫藥雜誌,2015,30(6):1996-1998
（本文原作者鄧青1，黃利興2，裴力嬌3））
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一般主肺腎氣虛，無力抗邪。4.辨咳嗽發生的時間輔助辨證咳嗽發生的時間對判斷咳嗽的病因也有一定的作用。晚上咳嗽較急，影響睡眠甚至睡眠中咳醒，多為寒閉濕熱。濕為陰邪，其性重濁黏滯，熱為陽邪，其性急迫，濕熱相合，阻滯氣機，肺氣不利。寒為陰邪，其性收引凝閉，晚上陰盛，寒閉更重則鬱熱也更重，故晚上咳甚
甚至影響睡眠；晨起咳嗽明顯，多為痰濕未盡，正如《柳選四家醫案》雲：“晨起咳嗽，勞倦傷脾，積濕生痰也”；白天咳嗽重，晚上咳嗽輕，多為熱邪偏重，因為白天陽氣主事，兩熱相合，咳嗽加重，故民間有“白咳心經火，夜咳肺感寒”之說。
5.辨咳嗽的伴隨症狀咳嗽的伴隨症狀對咳嗽的診斷也有較大意義。咳嗽咽癢，咽癢則咳，多為傷風；咳嗽作嘔，多為寒風鬱痰熱（或關乎胃）；咳嗽遺尿，多兼有腎氣偏虛；咳則頭痛，多有寒閉；咳則胸
悶，多為痰熱或濕熱生痰。
6.辨咳聲真假臨床在辨聽咳嗽的聲音時，患者有時雖有咳嗽，但並沒有咳出真正的咳嗽特徵，此時要注意辨聽咳聲的真假。如有痰聲和無痰聲，以有痰聲為真，因為深部有痰者可能會因為一時咳嗽偏淺而無痰聲；咳聲淺與咳聲深，以咳聲深為真，因為病位淺者不會有深咳，而病位深者可能會伴有偏淺之咳嗽。
由於咳嗽聲音特徵非常豐富且辨證意義突出，因此黃利興副教授臨床上常常必須親自聽到咳嗽聲音才肯診斷處方，否則總覺辨證缺少依據。
案1 患者某，男，9歲，2014年12月21日初診。
主訴：咳嗽3月餘。患者于3月前因受涼後先有清涕、鼻塞，鼻塞流涕消失後即而出現咳嗽，咳聲淺，有痰聲，痰不易咳出，咽不癢略幹，略有聲音嘶啞。素晨起咯少量白痰，咽部有梗阻感。晚上入睡時易出汗，有鼾聲，白天活動也易出汗。平素喜葷食及牛奶。二便平。咽淡紅，咽壁有較多淋巴濾泡增生。舌質淡紅苔薄白，脈略浮滑。西醫診斷：慢性咽喉炎。中醫診斷：咳嗽，辨證為上焦濕熱痰熱久蘊，素體陽明熱盛，治宜祛濕化痰清熱，方選上焦宣痹湯（《溫病條辨》）合溫膽東加減，處方：郁金6g，射干6g，炙枇杷葉6g，通草4g，黃芩4g，竹茹10g，炒枳殼6g，法半夏6g，桔梗6g，陳皮5g，炒白術10g，炙甘草4g。7劑後複診，藥後咳嗽減輕，告之患者嬰兒期有香蕉過敏，週五食香蕉味食物後咳嗽增多，但痰較前易咯出，痰量亦減少。原方繼服7劑。再次複診時咳嗽消失，晚上入睡後仍有汗出。原方加胡黃連3g繼服7劑，後汗出基本消失。
按：該患者咳嗽咳聲淺，病位在上焦咽部，咳嗽有痰聲、咳痰不暢，素咽部梗阻不適，晨起咯白痰，且咽喉壁有較多淋巴濾泡增生，表明上焦有濕熱痰熱久蘊。患者素喜葷食及牛奶，易成痰濕之體，入睡時汗出，活動易汗出，是陽明熱盛的表現，因此不從肺治，而從膽胃入手，治以上焦宣痹湯合溫膽湯，療效明確。咳嗽漸減，但仍有汗出，陽明積熱未除，酌
加胡黃連3g以清陽明之熱。
案2 患者某，男，10歲，2014年10月31日初診。
主訴：反復咳嗽8年餘，再發2天。患兒在1歲半時曾感冒後咳嗽較劇，當時打針及霧化治療後緩解（具體用藥不詳），以後即常易咳嗽，中間有2年發作不多，平時受涼也易咳嗽，有哮喘史。此次2天前發熱，低熱為主，打針及止喘後熱退，但仍有咳嗽。現症：咳嗽
聲重，有痰聲，聲重濁，偏深偏緊，痰不易咳出，痰白帶黃，咽略癢，食欲正常，偏素食，大便正常。舌質淡紅，苔黃膩，脈略浮滑。西醫診斷：喘息性支氣管炎。中醫診斷：咳嗽。辨證為素肺中痰濕內蘊，現受寒風鬱熱，治宜祛風散寒，化痰濕清鬱熱，方選麻杏石甘湯合枳桔二陳東加減，處方：炙麻黃4g，杏仁6g，炙甘草4g，茯苓10g，連翹8g，陳皮6g，炒枳殼6g，法半夏10g，前胡6g，瓜蔞皮10g，川貝母3g，桑白皮10g，桔梗6g。7劑，日1劑，水煎服。11月8日複診告之：初服2劑，喘較重，後吐出較多黃白痰後氣喘好轉，現基本不喘，咳嗽減輕，痰聲不重，行走也無氣逼，納食正常，大便平。此時痰濕大減，上方法半夏減至6g繼服7劑。藥後咳嗽大減，僅覺有痰時咳一兩聲，不喘。此為風寒漸散，痰濕亦不重，上方麻黃減至3g繼服7劑。電話回訪服藥後咳嗽已除。
按：患者有哮喘史，素受涼易發咳嗽，聞診聽及咳嗽痰聲重，偏深，說明患者素體肺中痰濕內蘊，受風寒後引動肺中痰濕發為咳嗽，咳聲緊、咽癢表明感風寒之邪，痰濕久蘊化熱則痰白帶黃，因此從肺進行治療，用麻杏石甘湯合枳桔二陳東加前胡、瓜蔞皮、桑白皮化痰清熱而取效。黃利興副教授通過辨聽咳嗽聲音特徵的方法來辨證咳嗽的有效經驗，提示臨床中聽辨咳聲在咳嗽辨證中具有不可代替的重要作用，對減少臨證中的模糊性，提高辨證的準確性，避免誤診誤治從而提高療效有極大的作用。然而，聽辨咳聲對咳嗽的診斷仍有很多問題需進一步研究。如個人聽覺的差異導致診斷有時不夠客觀；咳聲的有效提取識別往往只限于臨床經驗豐富的中醫師，臨床經驗缺乏的醫生則很難識別；咳聲特徵缺乏規範，教學中也沒有統
一的聲音標準，難以體會；由於疾病的複雜性，病因病位常相互兼夾，表現在咳聲上亦複雜難辨等。這些因素均給聽辨咳聲的實踐及教學帶來了困難。要解決這些問題, 非常有必要對咳聲特徵進行深入的客觀化及系統化研究。
參 考 文 獻[1] 陳已明.聞診在咳嗽辨證中的應用.山東中醫雜誌,2003,22(11):700-700
[2] 王欠,常克,韓志敏,等.常克教授診法咳嗽辨“新十聞”.中國中西醫結合兒科學,2015,4(2):125-127
[3] 鄧青,黃利興.黃利興寒溫合方治頑咳.新中醫,2015,47(12):271-272
[4] 駱仙芳,李曉娟.名老中醫王會仍慢性咳嗽診治特色與經驗.中華中醫藥雜誌,2015,30(6):1996-1998
（本文原作者鄧青1，黃利興2，裴力嬌3））
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