專家替格瑞洛臨床應用中國共識
作者：中國醫師協會心血管內科醫師分會血栓防治專業委員會
中華醫學會心血管病學分會介入學組
中華心血管病雜誌編輯委員會
冠心病是一種猝死率高、危害嚴重的常見疾病， 規範冠心病管理是改善預後、降低死亡率的關鍵， 無論採取藥物或介入治療， 抗血小板治療均是冠心病管理的基石。 雙聯抗血小板， 即阿司匹林聯合一種P2Y12受體拮抗劑是急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndromes, ACS)和(或)經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention, PCI)患者的標準治療。
替格瑞洛是一種新型強效P2Y12受體拮抗劑， 多國、多中心、雙盲隨機對照的PLATO研究表明，
一、作用機制
替格瑞洛為環戊基三唑嘧啶類藥物， 是一種直接作用、可逆結合的新型口服P2Y12受體拮抗劑， 其本身即為活性藥物， 不受肝酶細胞色素P450(cytochrome P450, CYP)2C19基因型的影響， 平均絕對生物利用度36%。 在中國健康人群中， 替格瑞洛血藥濃度平均達峰時間為2 h， 半衰期為10.9～14.9 h，
與噻吩吡啶類藥物氯吡格雷相比， 替格瑞洛具有更快、更強及更一致的抑制血小板效果， 對於急診PCI具有重要意義。 在穩定性冠心病(stable coronary artery disease， SCAD)患者中進行的ONSET/OFFSET研究提示， 給予負荷劑量0.5 h後， 替格瑞洛組血小板聚集抑制(inhibition of platelet aggregation， IPA)達41%， 氯吡格雷組僅為8%；負荷劑量2 h後， 替格瑞洛組98%的受試者IPA>50%， 90%的受試者IPA>70%， 而氯吡格雷組分別為31%和16%。
在中國ACS患者中進行的後羿研究顯示：替格瑞洛較氯吡格雷顯著提高0.5、2、8、24 h及6周時的IPA， 替格瑞洛組2 h的IPA為氯吡格雷組的4.9倍(48.2%比9.8%)， 24 h的P2Y12反應單位(P2Y12 reaction unit， PRU)<240的患者比例為100%， 而氯吡格雷組為75.9%。 此外， 替格瑞洛與血小板P2Y12受體為可逆性結合， 起效快、失效也快， 可能有利於減少出血風險以及出血的處理。
替格瑞洛除抑制P2Y12受體以外，
二、臨床應用建議
1.STEMI患者：
STEMI患者由於冠狀動脈內血栓形成導致急性冠狀動脈閉塞， 起病急、病情重。 對於這部分患者， 無論是否接受早期再灌注治療， 儘早和充分使用快速、強效的抗血小板藥物治療均可改善臨床預後。
臨床應用建議：
(1)替格瑞洛應儘早使用， 推薦在首次醫療接觸時給予負荷劑量180 mg， 然後維持劑量90 mg、2次/d；
(2)若患者無法整片吞服， 可將替格瑞洛碾碎沖服或鼻胃管給藥；
(3)替格瑞洛應與阿司匹林聯合使用至少12個月。
PLATO研究STEMI亞組納入STEMI患者8 430例， 其中替格瑞洛組4 201例， 氯吡格雷組4 229例， 多數患者接受再灌注治療。 結果顯示替格瑞洛較氯吡格雷降低心血管事件複合終點風險(9.3%比11.0%, P＝0.02)， 其結果與PLATO整體結果一致。 ATLANTIC研究提示院前儘早給予負荷劑量替格瑞洛， 與院內給藥相比， 可顯著降低PCI術後24 h內(0比0.8%， P＝0.008)及30 d內(0.2%比1.2%， P＝0.02)支架血栓風險， 且不增加出血， 但對PCI術前TIMI血流及心電圖ST段回落並無明顯改善。
MOJITO研究證實， 在STEMI患者中將替格瑞洛碾碎服用較整片服用提供更早的血小板聚集抑制效果，
2.NSTE-ACS患者：
NSTE-ACS包括不穩定性心絞痛和NSTEMI， 兩者發病機制和臨床表現相似， 而嚴重程度有所不同。 對於此類患者， 應在早期進行危險分層， 依據患者情況選擇治療策略。
臨床應用建議：
(1)對於缺血風險中、高危及計畫行早期侵入性診治的患者， 應儘快給予替格瑞洛(負荷劑量180 mg， 維持劑量90 mg 2次/d)；
(2)對於行早期保守治療的患者，推薦應用替格瑞洛(負荷劑量180 mg，維持劑量90 mg 2次/d)；
(3)替格瑞洛應與阿司匹林聯合使用至少12個月。
PLATO研究NSTE-ACS亞組對入選的11 080例患者進行分析，入選10 d內74%的患者接受冠狀動脈造影，46%的患者接受PCI，5%的患者接受冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting, CABG)，48.4%的患者未行血運重建。與氯吡格雷相比，替格瑞洛心血管事件複合終點(10.0%比12.3%，P＝0.001)及全因死亡率(4.3%比5.8%，P＝0.002)較低，而兩組患者主要出血風險相似(13.4%比12.6%，P＝0.26)。NSTE-ACS患者無論是否進行血運重建，使用替格瑞洛均可獲益。
3.擬行CABG的ACS患者：
抗血小板治療與CABG患者圍手術期及術後二級預防的效果密切相關。合理的抗血小板治療能提高術後移植血管的通暢率，改善患者的生存率。
臨床應用建議：
(1)ACS患者擇期行CABG，術前常規停用替格瑞洛5 d；如患者存在缺血高危因素(如左主幹或近端多支病變)，可不停用替格瑞洛；出血和缺血風險均較高時，可於術前5 d停用替格瑞洛，用靜脈血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑(glycoprotein Ⅱb/Ⅲa receptor inhibitor, GPI)過渡治療；
(2)術後認為安全時應儘快恢復替格瑞洛使用；
(3)CABG術後優先推薦阿司匹林聯合替格瑞洛治療。
PLATO研究中約10%的患者在隨機分組後接受CABG治療，其中1 261例患者在術前停用研究藥物不超過7 d。依照研究方案這些患者應在術前1～3 d停用替格瑞洛，術前5 d停用氯吡格雷，術後或出院前儘早恢復藥物治療。與氯吡格雷組相比，替格瑞洛組心血管死亡(4.1%比7.9%，P＝0.009 2)和全因死亡(4.7%比9.7%，P＝0.001 8)均較少，而CABG相關主要出血發生率(81.2%比80.1%，P＝0.669 1)相似。替格瑞洛降低CABG術後死亡風險，可能與其減少心血管疾病、出血及感染造成的死亡有關。
臨床應用建議：
(1)對於血栓事件風險相對較高的ACS患者，如糖尿病、慢性腎臟病(chronic kidney disease, CKD)及複雜冠狀動脈病變等，抗血小板治療首選替格瑞洛(負荷劑量180 mg，維持劑量90 mg 2次/d)與阿司匹林聯合應用至少12個月；
(2)對於腎功能不全的患者，替格瑞洛無需根據腎功能調整使用劑量。鑒於替格瑞洛在接受透析治療的患者中使用經驗較少，使用時需謹慎；
(3)對於≥75歲高齡患者，鑒於其出血風險較高，使用替格瑞洛時需評估出血風險；
(4)對於已知CYP2C19中間代謝型、慢代謝型的患者，或血小板功能檢測提示有殘餘高反應者，如無出血高危因素，在進行雙聯抗血小板治療時應優先選擇替格瑞洛。
2.1 糖尿病患者
糖尿病是冠心病患者短期及長期再發缺血性事件的強獨立預測因數。ACS患者合併糖尿病時心血管死亡風險增加1.8倍，MI風險增高1.4倍。糖尿病患者的血小板常存在多個信號通路的異常調節，包括受體和細胞內下游信號的異常，從而導致血小板反應性增高。儘管阿司匹林聯合氯吡格雷治療改善了ACS患者的預後，但伴有糖尿病的患者在隨訪期間仍有較高的不良事件風險。即使增加氯吡格雷劑量後，事件風險仍然較高。
PLATO研究糖尿病亞組入選了4 662例糖尿病患者，其中1 036例接受胰島素治療。分析顯示，替格瑞洛降低主要終點事件發生率不受糖尿病狀態(有糖尿病與無糖尿病比較，P＝0.49)及血糖水準(血糖≥6.8 mmol/L比血糖<6.8 mmol/L，P＝0.52)的影響。在糖化血紅蛋白≥6%的患者中，替格瑞洛可使主要終點事件絕對風險減少1.8%，全因死亡絕對風險減少1.8%，與總體人群結果一致，且不增加主要出血風險。
2.2 CKD患者
CKD是ACS患者預後不佳的獨立預測因數，心血管疾病是CKD患者的主要死亡原因。CKD會影響患者血小板聚集能力和凝血功能，同時腎臟排泄能力減低又會影響抗血小板藥物的代謝。因此，ACS合併CKD的患者缺血風險和出血風險均顯著增高。
替格瑞洛通過腎臟代謝和排泄的比例極低，替格瑞洛及其活性代謝產物在尿液中的回收率均小於給藥劑量的1%，因此受腎功能影響較小。嚴重腎功能不全[肌酐清除率(creatinine clearance, CrCl)<30 ml/min]患者與正常腎功能患者相比，替格瑞洛的藥效學、藥代動力學及安全性資料差異無統計學意義，提示在嚴重腎功能不全的患者中替格瑞洛無需調整劑量。
PLATO研究CKD亞組納入3 237例伴有CKD(CrCl<60 ml/min)的ACS患者，結果顯示，替格瑞洛較氯吡格雷主要終點事件(17.3%比22.0%，P<0.05)和全因死亡風險(10.0%比14.0%，P<0.05)更低，同時不增加主要出血風險(15.1%比14.3%，P>0.05)。提示ACS患者在合併CKD的情況下，使用替格瑞洛並未影響其獲益和增加出血風險。
鑒於PLATO研究排除了透析患者，替格瑞洛在透析人群中的使用缺乏有力證據的支持。一項前瞻性、雙中心研究入選接受透析和氯吡格雷治療的患者，檢測其血小板反應性。27例患者中有24例存在高血小板反應，符合要求的20例患者換用替格瑞洛治療15 d後PRU較基線顯著下降(137.7比310.4，P<0.001)，且藥物耐受良好，未觀察到主要出血事件。研究結果提示，使用氯吡格雷治療後仍存在血小板高反應性的透析患者，換用替格瑞洛後效果良好，但該結果能否轉化為臨床獲益，尚需進一步證實。
2.3 複雜冠狀動脈病變患者
複雜冠狀動脈病變屬於解剖學因素中的高危冠脈病變以及部分中危冠狀動脈病變，包括彌漫性(長度>20 mm)病變、近端節段極度彎曲或極度成角(>90°)病變、慢性完全閉塞性病變、無保護左主幹病變、靜脈橋血管病變、開口部病變、血栓性病變以及嚴重鈣化病變等。
在PLATO研究中，15 388例患者有冠心病嚴重程度資料，其中4 646例(30%)存在複雜冠脈病變。與氯吡格雷相比，這些患者服用替格瑞洛後心血管複合終點事件相對風險減少15%(14.9%比17.6%，P<0.05)，與無複雜冠脈病變的患者類似；但絕對風險降低更明顯，複雜病變組為2.7%，非複雜病變組為1.2%。主要出血方面，替格瑞洛與氯吡格雷無顯著差異。研究結果提示，ACS患者不論是否存在複雜冠脈病變，均能從替格瑞洛治療中獲益，但複雜病變患者絕對獲益更大。
2.4 高齡患者
目前關於高齡人群的定義並不一致，多指年齡≥75歲的患者。高齡ACS患者臨床情況複雜，常表現不典型，合併疾病多，死亡風險高，抗栓治療和血運重建治療併發症發生率高，風險/獲益比存在爭議。高齡患者抗血小板治療的決策不僅需要考慮生理年齡，還應體現個體化原則。
PLATO研究入選≥75歲的老年患者2 878例，<75歲的15 744例，發現替格瑞洛較氯吡格雷在主要終點事件、心肌梗死、心血管死亡、明確支架血栓、全因死亡等方面的臨床獲益在兩個年齡組之間無顯著差異，並且兩組均未增加總體主要出血。
2.5 氯吡格雷低反應性患者
研究發現，部分患者在服用氯吡格雷後其血小板聚集未被有效抑制，該現象稱為"氯吡格雷低反應性"，是冠心病缺血事件的重要預測因素。其發生機制尚不清楚，目前認為與CYP2C19基因多態性等因素相關。依據CYP2C19的不同基因型表現，可分為超快代謝型、快速代謝型、中間代謝型和慢代謝型。臨床中約18%～45%的人群為氯吡格雷中間代謝型，2%～15%的患者為氯吡格雷慢代謝型，這兩型均與氯吡格雷低反應性顯著相關。而在亞洲，中間代謝型(約50%)、慢代謝型(約13%～23%)的患者比例遠遠高於歐美國家。
RESPOND研究中分析了替格瑞洛對氯吡格雷無反應的SCAD患者的血小板抑制作用，發現對於氯吡格雷無反應者，使用氯吡格雷(負荷劑量600 mg，維持劑量75 mg 1次/d)2周後換用替格瑞洛，血小板聚集明顯減少(59%比35%，P<0.000 1)。一項在102例中國急性心肌梗死及冠狀動脈支架內再狹窄患者中進行的研究提示，服用氯吡格雷維持劑量的患者47.06%存在血小板高反應性，這些患者隨機接受替格瑞洛或雙倍劑量氯吡格雷，24 h後替格瑞洛組PRU顯著低於雙倍劑量氯吡格雷組(44.38±40.26比212.58±52.34，P<0.01)。
PLATO研究中10 285例ACS患者擁有CYP2C19基因型資料，對其進行分析發現，無論何種CYP2C19基因型的患者，替格瑞洛在降低心血管複合終點發生率方面均優於氯吡格雷；而在氯吡格雷治療組，CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者與未攜帶者相比，30 d事件發生率明顯增高(5.7%比3.8%，P＝0.028)，出血風險也明顯增加(11.9%比9.5%，P＝0.022)。
2.6 非心臟外科手術患者
ACS和(或)PCI術後患者需進行非心臟外科手術時，應評估患者手術出血風險及缺血風險。在臨床決策中缺血風險可選用TIMI或GRACE評分系統，出血風險可採用CRUSADE評分系統。
臨床應用建議：
(1)抗血小板方案的調整應充分權衡外科手術的緊急程度和患者出血-血栓的風險，需多學科醫生會診選擇優化的治療方案；
(2)對於支架置入術後4～6周行緊急非心臟外科手術患者，建議繼續雙聯抗血小板治療，除非出血的相對風險超過預防支架血栓的獲益；
(3)擇期手術儘量推遲至裸金屬支架置入後4周(最好3個月)、藥物洗脫支架(drug eluting stent, DES)置入後12個月(新一代DES術後6個月)；
(4)對於心臟事件危險較低的患者，術前5～7 d停用阿司匹林和替格瑞洛，術後保證止血充分後重新用藥；
(5)對於心臟事件危險較高的患者，建議不停用阿司匹林，替格瑞洛停用5 d；其中出血風險低危者，建議不停用阿司匹林和替格瑞洛。
三、不良反應及處理原則
詳情見下文
四、臨床用藥相關問題
詳情見下文
五、替格瑞洛在心血管疾病治療的現狀和展望
詳情見下文
參考文獻【略】
長按上方二維碼關注“心內空間”吧！
維持劑量90 mg 2次/d)；(2)對於行早期保守治療的患者，推薦應用替格瑞洛(負荷劑量180 mg，維持劑量90 mg 2次/d)；
(3)替格瑞洛應與阿司匹林聯合使用至少12個月。
PLATO研究NSTE-ACS亞組對入選的11 080例患者進行分析，入選10 d內74%的患者接受冠狀動脈造影，46%的患者接受PCI，5%的患者接受冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting, CABG)，48.4%的患者未行血運重建。與氯吡格雷相比，替格瑞洛心血管事件複合終點(10.0%比12.3%，P＝0.001)及全因死亡率(4.3%比5.8%，P＝0.002)較低，而兩組患者主要出血風險相似(13.4%比12.6%，P＝0.26)。NSTE-ACS患者無論是否進行血運重建，使用替格瑞洛均可獲益。
3.擬行CABG的ACS患者：
抗血小板治療與CABG患者圍手術期及術後二級預防的效果密切相關。合理的抗血小板治療能提高術後移植血管的通暢率，改善患者的生存率。
臨床應用建議：
(1)ACS患者擇期行CABG，術前常規停用替格瑞洛5 d；如患者存在缺血高危因素(如左主幹或近端多支病變)，可不停用替格瑞洛；出血和缺血風險均較高時，可於術前5 d停用替格瑞洛，用靜脈血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑(glycoprotein Ⅱb/Ⅲa receptor inhibitor, GPI)過渡治療；
(2)術後認為安全時應儘快恢復替格瑞洛使用；
(3)CABG術後優先推薦阿司匹林聯合替格瑞洛治療。
PLATO研究中約10%的患者在隨機分組後接受CABG治療，其中1 261例患者在術前停用研究藥物不超過7 d。依照研究方案這些患者應在術前1～3 d停用替格瑞洛，術前5 d停用氯吡格雷，術後或出院前儘早恢復藥物治療。與氯吡格雷組相比，替格瑞洛組心血管死亡(4.1%比7.9%，P＝0.009 2)和全因死亡(4.7%比9.7%，P＝0.001 8)均較少，而CABG相關主要出血發生率(81.2%比80.1%，P＝0.669 1)相似。替格瑞洛降低CABG術後死亡風險，可能與其減少心血管疾病、出血及感染造成的死亡有關。
臨床應用建議：
(1)對於血栓事件風險相對較高的ACS患者，如糖尿病、慢性腎臟病(chronic kidney disease, CKD)及複雜冠狀動脈病變等，抗血小板治療首選替格瑞洛(負荷劑量180 mg，維持劑量90 mg 2次/d)與阿司匹林聯合應用至少12個月；
(2)對於腎功能不全的患者，替格瑞洛無需根據腎功能調整使用劑量。鑒於替格瑞洛在接受透析治療的患者中使用經驗較少，使用時需謹慎；
(3)對於≥75歲高齡患者，鑒於其出血風險較高，使用替格瑞洛時需評估出血風險；
(4)對於已知CYP2C19中間代謝型、慢代謝型的患者，或血小板功能檢測提示有殘餘高反應者，如無出血高危因素，在進行雙聯抗血小板治療時應優先選擇替格瑞洛。
2.1 糖尿病患者
糖尿病是冠心病患者短期及長期再發缺血性事件的強獨立預測因數。ACS患者合併糖尿病時心血管死亡風險增加1.8倍，MI風險增高1.4倍。糖尿病患者的血小板常存在多個信號通路的異常調節，包括受體和細胞內下游信號的異常，從而導致血小板反應性增高。儘管阿司匹林聯合氯吡格雷治療改善了ACS患者的預後，但伴有糖尿病的患者在隨訪期間仍有較高的不良事件風險。即使增加氯吡格雷劑量後，事件風險仍然較高。
PLATO研究糖尿病亞組入選了4 662例糖尿病患者，其中1 036例接受胰島素治療。分析顯示，替格瑞洛降低主要終點事件發生率不受糖尿病狀態(有糖尿病與無糖尿病比較，P＝0.49)及血糖水準(血糖≥6.8 mmol/L比血糖<6.8 mmol/L，P＝0.52)的影響。在糖化血紅蛋白≥6%的患者中，替格瑞洛可使主要終點事件絕對風險減少1.8%，全因死亡絕對風險減少1.8%，與總體人群結果一致，且不增加主要出血風險。
2.2 CKD患者
CKD是ACS患者預後不佳的獨立預測因數，心血管疾病是CKD患者的主要死亡原因。CKD會影響患者血小板聚集能力和凝血功能，同時腎臟排泄能力減低又會影響抗血小板藥物的代謝。因此，ACS合併CKD的患者缺血風險和出血風險均顯著增高。
替格瑞洛通過腎臟代謝和排泄的比例極低，替格瑞洛及其活性代謝產物在尿液中的回收率均小於給藥劑量的1%，因此受腎功能影響較小。嚴重腎功能不全[肌酐清除率(creatinine clearance, CrCl)<30 ml/min]患者與正常腎功能患者相比，替格瑞洛的藥效學、藥代動力學及安全性資料差異無統計學意義，提示在嚴重腎功能不全的患者中替格瑞洛無需調整劑量。
PLATO研究CKD亞組納入3 237例伴有CKD(CrCl<60 ml/min)的ACS患者，結果顯示，替格瑞洛較氯吡格雷主要終點事件(17.3%比22.0%，P<0.05)和全因死亡風險(10.0%比14.0%，P<0.05)更低，同時不增加主要出血風險(15.1%比14.3%，P>0.05)。提示ACS患者在合併CKD的情況下，使用替格瑞洛並未影響其獲益和增加出血風險。
鑒於PLATO研究排除了透析患者，替格瑞洛在透析人群中的使用缺乏有力證據的支持。一項前瞻性、雙中心研究入選接受透析和氯吡格雷治療的患者，檢測其血小板反應性。27例患者中有24例存在高血小板反應，符合要求的20例患者換用替格瑞洛治療15 d後PRU較基線顯著下降(137.7比310.4，P<0.001)，且藥物耐受良好，未觀察到主要出血事件。研究結果提示，使用氯吡格雷治療後仍存在血小板高反應性的透析患者，換用替格瑞洛後效果良好，但該結果能否轉化為臨床獲益，尚需進一步證實。
2.3 複雜冠狀動脈病變患者
複雜冠狀動脈病變屬於解剖學因素中的高危冠脈病變以及部分中危冠狀動脈病變，包括彌漫性(長度>20 mm)病變、近端節段極度彎曲或極度成角(>90°)病變、慢性完全閉塞性病變、無保護左主幹病變、靜脈橋血管病變、開口部病變、血栓性病變以及嚴重鈣化病變等。
在PLATO研究中，15 388例患者有冠心病嚴重程度資料，其中4 646例(30%)存在複雜冠脈病變。與氯吡格雷相比，這些患者服用替格瑞洛後心血管複合終點事件相對風險減少15%(14.9%比17.6%，P<0.05)，與無複雜冠脈病變的患者類似；但絕對風險降低更明顯，複雜病變組為2.7%，非複雜病變組為1.2%。主要出血方面，替格瑞洛與氯吡格雷無顯著差異。研究結果提示，ACS患者不論是否存在複雜冠脈病變，均能從替格瑞洛治療中獲益，但複雜病變患者絕對獲益更大。
2.4 高齡患者
目前關於高齡人群的定義並不一致，多指年齡≥75歲的患者。高齡ACS患者臨床情況複雜，常表現不典型，合併疾病多，死亡風險高，抗栓治療和血運重建治療併發症發生率高，風險/獲益比存在爭議。高齡患者抗血小板治療的決策不僅需要考慮生理年齡，還應體現個體化原則。
PLATO研究入選≥75歲的老年患者2 878例，<75歲的15 744例，發現替格瑞洛較氯吡格雷在主要終點事件、心肌梗死、心血管死亡、明確支架血栓、全因死亡等方面的臨床獲益在兩個年齡組之間無顯著差異，並且兩組均未增加總體主要出血。
2.5 氯吡格雷低反應性患者
研究發現，部分患者在服用氯吡格雷後其血小板聚集未被有效抑制，該現象稱為"氯吡格雷低反應性"，是冠心病缺血事件的重要預測因素。其發生機制尚不清楚，目前認為與CYP2C19基因多態性等因素相關。依據CYP2C19的不同基因型表現，可分為超快代謝型、快速代謝型、中間代謝型和慢代謝型。臨床中約18%～45%的人群為氯吡格雷中間代謝型，2%～15%的患者為氯吡格雷慢代謝型，這兩型均與氯吡格雷低反應性顯著相關。而在亞洲，中間代謝型(約50%)、慢代謝型(約13%～23%)的患者比例遠遠高於歐美國家。
RESPOND研究中分析了替格瑞洛對氯吡格雷無反應的SCAD患者的血小板抑制作用，發現對於氯吡格雷無反應者，使用氯吡格雷(負荷劑量600 mg，維持劑量75 mg 1次/d)2周後換用替格瑞洛，血小板聚集明顯減少(59%比35%，P<0.000 1)。一項在102例中國急性心肌梗死及冠狀動脈支架內再狹窄患者中進行的研究提示，服用氯吡格雷維持劑量的患者47.06%存在血小板高反應性，這些患者隨機接受替格瑞洛或雙倍劑量氯吡格雷，24 h後替格瑞洛組PRU顯著低於雙倍劑量氯吡格雷組(44.38±40.26比212.58±52.34，P<0.01)。
PLATO研究中10 285例ACS患者擁有CYP2C19基因型資料，對其進行分析發現，無論何種CYP2C19基因型的患者，替格瑞洛在降低心血管複合終點發生率方面均優於氯吡格雷；而在氯吡格雷治療組，CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者與未攜帶者相比，30 d事件發生率明顯增高(5.7%比3.8%，P＝0.028)，出血風險也明顯增加(11.9%比9.5%，P＝0.022)。
2.6 非心臟外科手術患者
ACS和(或)PCI術後患者需進行非心臟外科手術時，應評估患者手術出血風險及缺血風險。在臨床決策中缺血風險可選用TIMI或GRACE評分系統，出血風險可採用CRUSADE評分系統。
臨床應用建議：
(1)抗血小板方案的調整應充分權衡外科手術的緊急程度和患者出血-血栓的風險，需多學科醫生會診選擇優化的治療方案；
(2)對於支架置入術後4～6周行緊急非心臟外科手術患者，建議繼續雙聯抗血小板治療，除非出血的相對風險超過預防支架血栓的獲益；
(3)擇期手術儘量推遲至裸金屬支架置入後4周(最好3個月)、藥物洗脫支架(drug eluting stent, DES)置入後12個月(新一代DES術後6個月)；
(4)對於心臟事件危險較低的患者，術前5～7 d停用阿司匹林和替格瑞洛，術後保證止血充分後重新用藥；
(5)對於心臟事件危險較高的患者，建議不停用阿司匹林，替格瑞洛停用5 d；其中出血風險低危者，建議不停用阿司匹林和替格瑞洛。
三、不良反應及處理原則
詳情見下文
四、臨床用藥相關問題
詳情見下文
五、替格瑞洛在心血管疾病治療的現狀和展望
詳情見下文
參考文獻【略】
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