作者 | 從海濤
來源 | 漫步麻醉路
在圍術期經常需要血氣分析和動脈測壓。 通常需要進行動脈穿刺置管。 橈動脈較易觸及， 置管後併發症少， 是動脈置管首選部位。 很多年輕醫生在做橈動脈穿刺的時候成功率不是很高， 清醒病人甚至難以接受反復穿刺， 耗時過長也會影響臨床工作， 同時年輕醫生信心容易受到打擊， 出現挫折感和為難情緒。
在超聲下我們可以測量出橈動脈的直徑， 根據橈動脈粗細我們將動脈分成三類：
穿刺難度大的情況包括：老年、女性、肥胖、低血壓及血管迂曲、脈搏細速、觸摸不清楚等情況。
動脈穿刺置管包括兩個步驟：第一步是擊中動脈， 第二步是置管。 對於抽血氣采血樣來講第一步即可達到要求， 對圍術期迴圈監測來講需要置管。
穿刺失敗包括兩種情況：第一種情況是擊不中動脈， 開玩笑的說法是穿了很久連個紅細胞都沒穿到。 第二種情況是擊中動脈無法成功置管， 出現動脈損傷和血腫。
The first is the best！一針見血！這是我們擊中動脈的最理想的情況。 如何做到呢？
動脈準確定位是關鍵！
動脈定位有兩種方法：
第一種方法是用食指去觸摸， 建議將食指豎起來， 指甲不能過長， 這樣減少接觸面積， 同時上下移動感受搏動最明顯的位置， 這樣定位範圍更小更準確。 向近心端移動確定穿刺方向。 初學者可以做好穿刺點和穿刺方向的標記。
第二種方法是用超聲定位：通過超聲圖像我們可以清晰的看到橈動脈的位置、粗細、距離皮膚的距離， 動脈的走形、是否有迂曲痙攣和血栓等。 選擇容易穿刺的部位做好標記。
為什麼動脈穿刺過程中置管會失敗？
筆者首先通過打靶來解釋失敗的原因。
擊中動脈如果是在血管壁或靠近動脈壁的地方類似打靶在0環或者1環等較低環數處， 不僅針尖容易損傷動脈壁導致血腫甚至動脈夾層， 而且動脈損傷後容易形成血栓和動脈痙攣， 導致外套管在血管外或直接頂在血管壁上以致難以置入。 需要調整才能成功。 9環10環即血管的橫截面中心位置或附近最理想， 置管會非常順利。
動脈留置針成人（＞30kg）選用20G（紅）， 小兒（5~30kg）選用22G（藍）， 嬰兒（＜5kg）選用24G（黃）。
從以上圖片我們可以看出成人20G穿刺針的針芯尖和外套管頂部是有2~3mm距離的。因為橈動脈很細，容易出現以下四種情況：
1、針芯尖在橈動脈內而外套管在血管外；
2、針芯尖和外套管均在橈動脈內；
3、針芯尖在血管外而外套管在血管內；
4、針芯尖和外套管均在血管外情況。
最理想的情況是第2種情況針芯尖和外套管均在橈動脈內。第1種情況處理方法就是繼續進針，第3種情況處理方法直接退針芯，見套管血流出即可置管，第4種情況要先退出針芯，後退出外套管，見套管血流出即可置管。
對於難以觸摸動脈和難以擊中動脈情況我們有何策略和方法呢？
當選定了穿刺點後，如果按照自己既定的方向穿刺沒有血液從針尾部流出，初學者會反復同一個方向穿刺，完全沒有章法，自我感覺明明動脈搏動就在穿刺針的方向。這時可以通過筆者命名的“微調三針法”來微調穿刺方向。向左側和向右側略微調整操作方向，如果均未能擊中動脈，應該更換穿刺點。再次採用微調三針法直至擊中動脈。
為什麼不能大幅度調整穿刺方向？如果以大角度調整後擊中動脈，針芯很容易處在動脈壁附近位置，相當於打靶打在較低環數位置，外套管和動脈成大角度，置管會出現困難。
在調整穿刺方向時，每次退針一定要退到皮下，否則插入過深一直在動脈的平面以下是不會擊中動脈的。可以通過超聲來觀察自己的進針是否過深來糾正錯誤的操作習慣。
皮膚鬆弛的、動脈易滑動的要用食指按壓住搏動的動脈，穿刺針擊中後見到針尾部有血液流出放鬆手指，再進行下一步操作。
有些體型偏瘦、血壓高的患者，肉眼都能觀察到橈動脈搏動，只需觸摸近心端搏動點，遠近兩點一線即為穿刺方向。穿刺多易成功。
對於無法觸摸到動脈搏動的患者可選用解剖穿刺法。解剖穿刺法是根據經驗選擇大概的穿刺點位置，應用微調三針法穿刺，直到穿刺成功。這種情況下更適合應用超聲定位。超聲是血管穿刺的利器， 看到搏動形態或應用彩色多普勒觀察血流，看下PW圖像，有動脈波形即可確認動脈。
對於置管困難的情況我們有何策略和方法呢？
穿刺針針芯和外套管有2~3mm的距離，所以針芯進入血管後，看到針芯尾部血液流出不必著急，將針整體放平，再前進放平後繼續前行2~3mm，這樣做的目的是保證外套管也進入血管內。如果針芯尾部還有血液流出，說明針芯和外套管都在血管內，退出針芯即可置管成功。
如果尾部血液停止流出，可以退出針芯，如果外套管有血液流出，則置管成功。如果無血流流出，再後退外套管，有血液流出則置管可成功。若還是沒有血液流出，則可以放回針芯，應用微調三針法，直到針芯見血後再放平置入2~3mm一直有血液流出，置入外套管。重複以上操作步驟直至置管成功。
操作時間過長會導致針尾部很快充滿血液無法觀察血液流出情況以致無法確認針芯是否在血管內。針尾部充滿血液後可以在拔出針芯後在套管尾部接上5ml注射器來判斷外套管的位置。注射器好處是可以容納多餘的血，也可以將血液推回動脈內。但不能認為動脈血是抽出來的 一定是快速流出來的。一旦不暢或者緩慢抽出就代表外套管不在血管內，很可能是在血管旁。
在臨床工作中初學者可以在抽血氣的時候通過置入20G穿刺針導管來抽血樣，可以增加操作練習機會。
橈動脈盲探穿刺的具體操作流程
完整的操作具體包括穿刺五要素：穿刺點、穿刺方向、穿刺角度、穿刺深度、穿刺速度。
1、穿刺點的選擇
腕橫線橈骨莖突旁橈動脈搏動最清楚處；一般選擇在橈骨莖突近端1cm處；橈側腕曲肌肌腱和橈骨頭之間；因為該部位橈動脈的走行較直且相對表淺，穿刺容易成功，而且分支相對較少，誤入分支血管的幾率較小。
2、穿刺的方向
朝著動脈行走向心方向穿刺；向前進針針尾內有鮮紅血液回流，表明套管針針芯進入了動脈；適當降低穿刺針與皮膚的角度，再進針2mm，目的是讓穿刺針的外套管進入動脈內；
①如仍有鮮紅血液回流，表明套管針完全進入了動脈。略退出針芯，置入外套管；
②如無，退出針芯，出現回流表明雖然針芯穿出動脈內但外套管仍然在動脈內，置入套管針；
③退出針芯，仍無回流表明針芯和外套管都在血管外，將外套管後退，血液回流，置入套管針；
④退出針芯，無回流，退外套管也無回流，表明穿刺失敗，重新穿刺。
3、穿刺的角度
套管針與皮膚一般呈30~45°角;針的角度越小，可能穿刺針芯進入動脈的點越靠近近心端，針走的距離越長，但是越容易置管。
4、穿刺的深度
與選擇的穿刺點有關，橈骨莖突旁最表淺，皮膚下方即為橈動脈；超聲可以明確皮膚到橈動脈的距離；淺的2-3mm，深的可達5-10mm。
5、穿刺的速度
皮膚鬆弛的、動脈易滑動的可以進針速度快些；皮膚太緊的要慢些進針；穿透法一般進針速度較快。
穿刺方法
患者常採用仰臥位，左上肢外展於托手架上，穿刺者位於穿刺側，患者手臂平伸外展20°～30°，手掌朝上，手指指向穿刺者，將塑膠小枕放置患者腕部，使腕關節抬高5～8cm，並且保持腕關節處於過伸狀態。
穿刺時將穿刺者左手的食指、中指、無名指自穿刺部位由遠至近依次輕放于患者橈動脈搏動最強處，指示患者橈動脈的走行方向，食指所指部位即為穿刺的“靶點”，穿刺點在橈骨莖突近端0.5cm即第二腕橫紋處，感覺動脈搏動。三指所指線路即為進針方向。
穿刺方法可以分為直接穿刺法和穿透法。因穿透法損傷大臨床常用直接穿刺法。
①直接穿刺法
摸准動脈的搏動部位和走向，選好進針點，在局麻下或全麻誘導後用20G留置針進行橈動脈穿刺。
針尖指向與血流方向相反，針體與皮膚夾角根據病人胖瘦程度而異，一般為30°～45°，緩慢進針，當發現針芯有回血時，再向前推進2～3mm，固定針芯，向前推送外套管，後撤出針芯，這時套管尾部應向外搏動性流出，說明穿刺成功。
②穿透法
進針點、進針方向和角度同上。當見有回血時再向前推進0.5mm左右，然後撤出針芯，將套管緩慢後退，當出現血液搏動性流出時停止退針，並立即將套管向前推進，送入時無阻力感且血液搏動性流出，說明穿刺成功。
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從以上圖片我們可以看出成人20G穿刺針的針芯尖和外套管頂部是有2~3mm距離的。因為橈動脈很細，容易出現以下四種情況：
1、針芯尖在橈動脈內而外套管在血管外；
2、針芯尖和外套管均在橈動脈內；
3、針芯尖在血管外而外套管在血管內；
4、針芯尖和外套管均在血管外情況。
最理想的情況是第2種情況針芯尖和外套管均在橈動脈內。第1種情況處理方法就是繼續進針，第3種情況處理方法直接退針芯，見套管血流出即可置管，第4種情況要先退出針芯，後退出外套管，見套管血流出即可置管。
對於難以觸摸動脈和難以擊中動脈情況我們有何策略和方法呢？
當選定了穿刺點後，如果按照自己既定的方向穿刺沒有血液從針尾部流出，初學者會反復同一個方向穿刺，完全沒有章法，自我感覺明明動脈搏動就在穿刺針的方向。這時可以通過筆者命名的“微調三針法”來微調穿刺方向。向左側和向右側略微調整操作方向，如果均未能擊中動脈，應該更換穿刺點。再次採用微調三針法直至擊中動脈。
為什麼不能大幅度調整穿刺方向？如果以大角度調整後擊中動脈，針芯很容易處在動脈壁附近位置，相當於打靶打在較低環數位置，外套管和動脈成大角度，置管會出現困難。
在調整穿刺方向時，每次退針一定要退到皮下，否則插入過深一直在動脈的平面以下是不會擊中動脈的。可以通過超聲來觀察自己的進針是否過深來糾正錯誤的操作習慣。
皮膚鬆弛的、動脈易滑動的要用食指按壓住搏動的動脈，穿刺針擊中後見到針尾部有血液流出放鬆手指，再進行下一步操作。
有些體型偏瘦、血壓高的患者，肉眼都能觀察到橈動脈搏動，只需觸摸近心端搏動點，遠近兩點一線即為穿刺方向。穿刺多易成功。
對於無法觸摸到動脈搏動的患者可選用解剖穿刺法。解剖穿刺法是根據經驗選擇大概的穿刺點位置，應用微調三針法穿刺，直到穿刺成功。這種情況下更適合應用超聲定位。超聲是血管穿刺的利器， 看到搏動形態或應用彩色多普勒觀察血流，看下PW圖像，有動脈波形即可確認動脈。
對於置管困難的情況我們有何策略和方法呢？
穿刺針針芯和外套管有2~3mm的距離，所以針芯進入血管後，看到針芯尾部血液流出不必著急，將針整體放平，再前進放平後繼續前行2~3mm，這樣做的目的是保證外套管也進入血管內。如果針芯尾部還有血液流出，說明針芯和外套管都在血管內，退出針芯即可置管成功。
如果尾部血液停止流出，可以退出針芯，如果外套管有血液流出，則置管成功。如果無血流流出，再後退外套管，有血液流出則置管可成功。若還是沒有血液流出，則可以放回針芯，應用微調三針法，直到針芯見血後再放平置入2~3mm一直有血液流出，置入外套管。重複以上操作步驟直至置管成功。
操作時間過長會導致針尾部很快充滿血液無法觀察血液流出情況以致無法確認針芯是否在血管內。針尾部充滿血液後可以在拔出針芯後在套管尾部接上5ml注射器來判斷外套管的位置。注射器好處是可以容納多餘的血，也可以將血液推回動脈內。但不能認為動脈血是抽出來的 一定是快速流出來的。一旦不暢或者緩慢抽出就代表外套管不在血管內，很可能是在血管旁。
在臨床工作中初學者可以在抽血氣的時候通過置入20G穿刺針導管來抽血樣，可以增加操作練習機會。
橈動脈盲探穿刺的具體操作流程
完整的操作具體包括穿刺五要素：穿刺點、穿刺方向、穿刺角度、穿刺深度、穿刺速度。
1、穿刺點的選擇
腕橫線橈骨莖突旁橈動脈搏動最清楚處；一般選擇在橈骨莖突近端1cm處；橈側腕曲肌肌腱和橈骨頭之間；因為該部位橈動脈的走行較直且相對表淺，穿刺容易成功，而且分支相對較少，誤入分支血管的幾率較小。
2、穿刺的方向
朝著動脈行走向心方向穿刺；向前進針針尾內有鮮紅血液回流，表明套管針針芯進入了動脈；適當降低穿刺針與皮膚的角度，再進針2mm，目的是讓穿刺針的外套管進入動脈內；
①如仍有鮮紅血液回流，表明套管針完全進入了動脈。略退出針芯，置入外套管；
②如無，退出針芯，出現回流表明雖然針芯穿出動脈內但外套管仍然在動脈內，置入套管針；
③退出針芯，仍無回流表明針芯和外套管都在血管外，將外套管後退，血液回流，置入套管針；
④退出針芯，無回流，退外套管也無回流，表明穿刺失敗，重新穿刺。
3、穿刺的角度
套管針與皮膚一般呈30~45°角;針的角度越小，可能穿刺針芯進入動脈的點越靠近近心端，針走的距離越長，但是越容易置管。
4、穿刺的深度
與選擇的穿刺點有關，橈骨莖突旁最表淺，皮膚下方即為橈動脈；超聲可以明確皮膚到橈動脈的距離；淺的2-3mm，深的可達5-10mm。
5、穿刺的速度
皮膚鬆弛的、動脈易滑動的可以進針速度快些；皮膚太緊的要慢些進針；穿透法一般進針速度較快。
穿刺方法
患者常採用仰臥位，左上肢外展於托手架上，穿刺者位於穿刺側，患者手臂平伸外展20°～30°，手掌朝上，手指指向穿刺者，將塑膠小枕放置患者腕部，使腕關節抬高5～8cm，並且保持腕關節處於過伸狀態。
穿刺時將穿刺者左手的食指、中指、無名指自穿刺部位由遠至近依次輕放于患者橈動脈搏動最強處，指示患者橈動脈的走行方向，食指所指部位即為穿刺的“靶點”，穿刺點在橈骨莖突近端0.5cm即第二腕橫紋處，感覺動脈搏動。三指所指線路即為進針方向。
穿刺方法可以分為直接穿刺法和穿透法。因穿透法損傷大臨床常用直接穿刺法。
①直接穿刺法
摸准動脈的搏動部位和走向，選好進針點，在局麻下或全麻誘導後用20G留置針進行橈動脈穿刺。
針尖指向與血流方向相反，針體與皮膚夾角根據病人胖瘦程度而異，一般為30°～45°，緩慢進針，當發現針芯有回血時，再向前推進2～3mm，固定針芯，向前推送外套管，後撤出針芯，這時套管尾部應向外搏動性流出，說明穿刺成功。
②穿透法
進針點、進針方向和角度同上。當見有回血時再向前推進0.5mm左右，然後撤出針芯，將套管緩慢後退，當出現血液搏動性流出時停止退針，並立即將套管向前推進，送入時無阻力感且血液搏動性流出，說明穿刺成功。
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