文 | 中公醫學考研
最近十幾年來， 各大藥害事件屢見於報端。 本系列將從其中遴選出危害性大、影響面廣的十起事件， 儘量以簡練的文字構畫出每起事件的脈絡， 系統、客觀地展現整個事件的面目， 以供關心藥政事業的同仁們共同思考。
10、糖脂寧事件
事件危害指數：★★★；
處理結果滿意度指數：★★★★★；社會影響力指數：★★★ ；
教育指數：★★★★
10.1 事件簡介：
2009年1月17日和19日， 新疆喀什地區莎車縣兩名糖尿病患者服用標示為廣西平南製藥廠生產的“糖脂寧膠囊”， 竟然是因為平時“上火”、耳鳴或者便秘所服的龍膽瀉肝丸所致。 部分患者與疾病抗爭、在身體和家產俱敗的境況下，
4.2 危害後果:
馬兜鈴酸腎病患者準確的數字已難以統計， 原來估算應在數以萬計。 最近看到新華社原來的報導：全國有200多家藥廠都曾生產龍膽瀉肝丸， 致病人數約10萬人。
4.3 評論與思考：
1、1990版《中國藥典》將古方龍膽瀉肝丸中的木通以關木通替換， 雖然存在歷史沿襲的因素， 當時衛生部領導下的藥典委員會也難辭其咎。 藥品品質人命關天， 怎奈如此輕率！更歎息後來的藥監在藥品註冊中過之而無不及。
2、關木通事件至少凸現2003年國家局幾大制度的缺陷。
一是不良反應監測和報告制度。 北京中日友好醫院腎內科自1998年10月起收治的馬兜鈴酸腎病病人達100多例， 北京東直門醫院從2001年起接診的懷疑服用龍膽瀉肝丸致腎衰的患者達40多名， 北京協和醫院、北京朝陽醫院等亦多次有此類病例報告。 但事發後國家局回應說國家不良反應監測中心只收到15例因此藥導致的不良反應報告。 耐人尋味的是， 2000年至2002年期間， 北京市藥物不良反應監測中心就收到了龍膽瀉肝丸及含關木通在內的藥物不良反應80多例。 2004年3月， 衛生部、國家局修訂出臺了《藥品不良反應報告和監測管理辦法》， 不良反應工作近年似乎得到前所未有的重視。
3、業內經常說， 中國正處於矛盾凸現期和風險高發期， 所以藥害事件這麼頻繁。 藥害事件肯定還要發生， 苦的是無辜的老百姓。 中國什麼時候能夠象某些先進的國家一樣， 建立藥物損害賠償制度呢？
3、甲氨蝶呤事件
事件危害指數：★★★★★；
調查結論滿意度（關聯度）指數：★★★★★；社會影響力指數：★★★★；
教育指數：★★★★
3.1 事件簡介：
2007年7月6日,國家藥品不良反應監測中心陸續收到廣西、上海等地部分醫院的藥品不良反應報告：一些白血病患兒使用上海醫藥（集團）有限公司華聯製藥廠（以下簡稱“上海華聯”）生產的部分批號的注射用甲氨蝶呤後出現下肢疼痛、乏力、進而行走困難等症狀。 為保證公眾用藥安全， 國家食品藥品監管局決定暫停上述批號產品的銷售和使用，
國務院指示衛生部和國家局聯合成立工作組， 會同上海市衛生和藥監部門， 共同對“上海華聯”有關藥品的生產、運輸、儲藏、使用等各個環節存在的問題開展深入調查。
9月14日， 藥監、衛生部門的聯合專家組基本查明， 華聯製藥廠在生產過程中， 現場操作人員將硫酸長春新堿尾液混於注射用甲氨蝶呤及鹽酸阿糖胞苷藥品中， 導致了多個批次的藥品被硫酸長春新堿污染， 造成重大的藥品生產品質責任事故。混入的長春新堿注入體內後，對身體的中樞神經系統造成嚴重損害，導致絕大多數使用問題藥品的患者，下肢疼痛、麻木、繼而萎縮，無法直立和正常行走。12月12日，國家局新聞發佈會上新聞發言人顏江瑛宣稱，“上海華聯”在前期調查和公安偵察過程中有組織地隱瞞違規生產的事實。
危害後果：造成全國多地區總計130多位元患者，受到嚴重的神經系統和行走功能損害。
3.2 處理結果：吊銷“上海華聯”持有的《藥品生產許可證》，沒收違法所得，並給予《藥品管理法》規定的最高處罰。相關責任人被依法追究刑事責任。上海市政府責成上海醫藥（集團）成立安撫與理賠工作小組，啟動相關賠付工作。2008年3月，國家局註銷“上海華聯”所持有的藥品批准文號。
2、欣弗事件
事件危害指數：★★★★★；
調查結論滿意度（關聯度）指數：★★★；社會影響力指數：★★★★★；
教訓指數：★★★★★
2.1 事件簡介：2006年7月24日，青海省西寧市部分患者使用上海華源股份有限公司安徽華源生物藥業有限公司（以下簡稱“安徽華源”）生產的克林黴素磷酸酯葡萄糖注射液（即“欣弗”注射液）後，出現胸悶、心悸、心慌、寒戰、腎區疼痛、腹痛、腹瀉、噁心、嘔吐、過敏性休克、肝腎功能損害等臨床症狀。隨後，黑龍江、廣西、浙江、山東等省區也分別報告發現類似病例。
7月28日，國家食品藥品監管局組織專家趕赴青海，開展藥品檢驗、病例報告分析和關聯性評價等工作；同時，派員趕赴安徽對“安徽華源”的生產過程進行現場核查。8月3日，國家局通報了這一嚴重藥品不良事件，並採取緊急控制措施。同日，衛生部連夜叫停“欣弗”注射液的使用。8月4日，國家局公佈全國“欣弗”病例數已達38例，涉及藥品9個批號。也在這一天，首次公開因使用“欣弗”注射液導致死亡的病例（哈爾濱一名6歲女孩）。各級藥監局一面加緊事件調查，一面組織“召回”問題藥品。
8月15日，國家局通報了“欣弗”事件的調查結果。導致這起不良事件的主要原因是，"安徽華源"2006年6月至7月生產的“欣弗”注射液未按批准的工藝參數滅菌，降低滅菌溫度、縮短滅菌時間、增加滅菌櫃裝載量（該藥品按規定應經過105攝氏度、30分鐘的滅菌過程。但“安徽華源”卻擅自將滅菌溫度降低到100攝氏度至104攝氏度不等，將滅菌時間縮短到1到4分鐘不等），影響了滅菌效果。經中國藥品生物製品檢定所對相關樣品進行檢驗，結果表明無菌檢查和熱原檢查不符合規定。
事件發生後，藥監部門在全國範圍盡力查控和收回“安徽華源”自2006年6月份以來生產的“欣弗”注射液3701120瓶（已售出3186192瓶，流向全國26個省份）。截至8月14日13點，企業已收回1247574瓶，收回途中173007瓶，異地查封403170瓶。剩餘1362441瓶已用掉或去向不明。8月17日，國家局責令“安徽華源”於31日前收回剩餘的涉案“欣弗”。
危害後果：全國16個省區共報告“欣弗”病例93例，死亡11人。
2.2 處理結果：安徽省局以制售劣藥行為沒收“安徽華源”違法所得，並處2倍罰款，責令停產整頓；國家局責成安徽省局收回企業大容量注射劑《藥品GMP證書》，撤銷“克林黴素磷酸酯葡萄糖注射液”的批准文號；對企業召回的“欣弗”藥品，由安徽省藥監部門依法監督銷毀。10月16日，“安徽華源”總經理裘祖貽被撤職，阜陽藥監局長張國棟等13人受處分。10月31日夜間，“安徽華源”總經理裘祖貽迫于各方巨大的壓力，自縊身亡。
1、亮菌甲素注射液事件
事件危害指數：★★★★★；
調查結論滿意度（關聯度）指數：★★★★★；社會影響力指數：★★★★★；
教訓指數：★★★★★
1.1 事件簡介：2006年4月22日、23日，廣州中山三院傳染科二例重症肝炎病人先後突然出現急性腎功能衰竭症狀。29日和30日，又有病人連續出現該症狀。院方通過排查，將目光鎖定齊齊哈爾第二製藥有限公司（以下簡稱齊二藥）生產的“亮菌甲素注射液”上，這是病人們當天唯一都使用過的一種藥品。
5月2日，院方基本認定這起事件確實是亮菌甲素注射液引起的。
報告、查封、調查、檢驗。國家食品藥品監管局、國家藥品不良反應監測中心、黑龍江省局、廣東省局、廣東省藥檢所等單位迅速投入戰鬥。5月4日，廣東省藥檢所的檢驗結果顯示：按國家藥品標準檢驗，該疑問產品符合規定。但在與雲南大理藥業有限公司生產的亮菌甲素注射液作對比的實驗中，齊二藥生產的亮菌甲素注射液的紫外光譜在235nm處多出一個吸收峰；在急性毒性預實驗中，齊二藥生產的亮菌甲素注射液毒性明顯高於大理藥業生產的產品。經液質聯用、氣相和紅外等儀器檢測和反復驗證，確證齊二藥的亮菌甲素注射液含有高達30%的二甘醇。二甘醇在體內會被氧化成草酸而引起腎損害，導致病人腎功能急性衰竭。正常藥品不應含有該成分，高濃度的二甘醇為何出現在齊二藥的亮菌甲素注射液裡呢？
經調查，生產亮菌甲素注射液所需要的溶劑丙二醇，是齊二藥採購員鈕忠仁向江蘇泰興市的不法商人王桂平購入的。王桂平偽造產品註冊證等證件，以中國地質礦業總公司泰興化工總廠的名義於2005年10月將工業原料二甘醇冒充藥用輔料丙二醇出售給齊二藥。假冒原料進廠後，化驗室主任陳桂芬等人嚴重違反操作規程，未將檢測圖譜與標準圖譜進行對比鑒別，並在發現檢驗樣品相對密度與標準嚴重不符的情況下，將其改為正常值，簽發合格證。致使假冒輔料投入生產，製造出毒藥“亮菌甲素注射液”並投入市場，最終導致13人死亡，部分人腎毒害的慘劇。
1.2 處理結果：
黑龍江省食品藥品監管局以生產銷售假藥行為，依據《藥品管理法》第74條規定吊銷齊二藥《藥品生產許可證》；齊二藥法定代表人向東、不法商人王桂平等10人移交司法機關處理；齊齊哈爾市副市長任仕傑、黑龍江省藥監局副局長陳淑蘭等11人受黨紀政紀處分。6月3日，江蘇泰州市中級人民法院（二審）以危害公共安全、銷售偽劣產品、虛報註冊資本等三重罪，判處王桂平無期徒刑，剝奪政治權利終身。2008年6月26日，廣州市天河區人民法院對“齊二藥”民事索賠系列案作出一審宣判,11原告共獲賠3508247.46元。
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造成重大的藥品生產品質責任事故。混入的長春新堿注入體內後，對身體的中樞神經系統造成嚴重損害，導致絕大多數使用問題藥品的患者，下肢疼痛、麻木、繼而萎縮，無法直立和正常行走。12月12日，國家局新聞發佈會上新聞發言人顏江瑛宣稱，“上海華聯”在前期調查和公安偵察過程中有組織地隱瞞違規生產的事實。危害後果：造成全國多地區總計130多位元患者，受到嚴重的神經系統和行走功能損害。
3.2 處理結果：吊銷“上海華聯”持有的《藥品生產許可證》，沒收違法所得，並給予《藥品管理法》規定的最高處罰。相關責任人被依法追究刑事責任。上海市政府責成上海醫藥（集團）成立安撫與理賠工作小組，啟動相關賠付工作。2008年3月，國家局註銷“上海華聯”所持有的藥品批准文號。
2、欣弗事件
事件危害指數：★★★★★；
調查結論滿意度（關聯度）指數：★★★；社會影響力指數：★★★★★；
教訓指數：★★★★★
2.1 事件簡介：2006年7月24日，青海省西寧市部分患者使用上海華源股份有限公司安徽華源生物藥業有限公司（以下簡稱“安徽華源”）生產的克林黴素磷酸酯葡萄糖注射液（即“欣弗”注射液）後，出現胸悶、心悸、心慌、寒戰、腎區疼痛、腹痛、腹瀉、噁心、嘔吐、過敏性休克、肝腎功能損害等臨床症狀。隨後，黑龍江、廣西、浙江、山東等省區也分別報告發現類似病例。
7月28日，國家食品藥品監管局組織專家趕赴青海，開展藥品檢驗、病例報告分析和關聯性評價等工作；同時，派員趕赴安徽對“安徽華源”的生產過程進行現場核查。8月3日，國家局通報了這一嚴重藥品不良事件，並採取緊急控制措施。同日，衛生部連夜叫停“欣弗”注射液的使用。8月4日，國家局公佈全國“欣弗”病例數已達38例，涉及藥品9個批號。也在這一天，首次公開因使用“欣弗”注射液導致死亡的病例（哈爾濱一名6歲女孩）。各級藥監局一面加緊事件調查，一面組織“召回”問題藥品。
8月15日，國家局通報了“欣弗”事件的調查結果。導致這起不良事件的主要原因是，"安徽華源"2006年6月至7月生產的“欣弗”注射液未按批准的工藝參數滅菌，降低滅菌溫度、縮短滅菌時間、增加滅菌櫃裝載量（該藥品按規定應經過105攝氏度、30分鐘的滅菌過程。但“安徽華源”卻擅自將滅菌溫度降低到100攝氏度至104攝氏度不等，將滅菌時間縮短到1到4分鐘不等），影響了滅菌效果。經中國藥品生物製品檢定所對相關樣品進行檢驗，結果表明無菌檢查和熱原檢查不符合規定。
事件發生後，藥監部門在全國範圍盡力查控和收回“安徽華源”自2006年6月份以來生產的“欣弗”注射液3701120瓶（已售出3186192瓶，流向全國26個省份）。截至8月14日13點，企業已收回1247574瓶，收回途中173007瓶，異地查封403170瓶。剩餘1362441瓶已用掉或去向不明。8月17日，國家局責令“安徽華源”於31日前收回剩餘的涉案“欣弗”。
危害後果：全國16個省區共報告“欣弗”病例93例，死亡11人。
2.2 處理結果：安徽省局以制售劣藥行為沒收“安徽華源”違法所得，並處2倍罰款，責令停產整頓；國家局責成安徽省局收回企業大容量注射劑《藥品GMP證書》，撤銷“克林黴素磷酸酯葡萄糖注射液”的批准文號；對企業召回的“欣弗”藥品，由安徽省藥監部門依法監督銷毀。10月16日，“安徽華源”總經理裘祖貽被撤職，阜陽藥監局長張國棟等13人受處分。10月31日夜間，“安徽華源”總經理裘祖貽迫于各方巨大的壓力，自縊身亡。
1、亮菌甲素注射液事件
事件危害指數：★★★★★；
調查結論滿意度（關聯度）指數：★★★★★；社會影響力指數：★★★★★；
教訓指數：★★★★★
1.1 事件簡介：2006年4月22日、23日，廣州中山三院傳染科二例重症肝炎病人先後突然出現急性腎功能衰竭症狀。29日和30日，又有病人連續出現該症狀。院方通過排查，將目光鎖定齊齊哈爾第二製藥有限公司（以下簡稱齊二藥）生產的“亮菌甲素注射液”上，這是病人們當天唯一都使用過的一種藥品。
5月2日，院方基本認定這起事件確實是亮菌甲素注射液引起的。
報告、查封、調查、檢驗。國家食品藥品監管局、國家藥品不良反應監測中心、黑龍江省局、廣東省局、廣東省藥檢所等單位迅速投入戰鬥。5月4日，廣東省藥檢所的檢驗結果顯示：按國家藥品標準檢驗，該疑問產品符合規定。但在與雲南大理藥業有限公司生產的亮菌甲素注射液作對比的實驗中，齊二藥生產的亮菌甲素注射液的紫外光譜在235nm處多出一個吸收峰；在急性毒性預實驗中，齊二藥生產的亮菌甲素注射液毒性明顯高於大理藥業生產的產品。經液質聯用、氣相和紅外等儀器檢測和反復驗證，確證齊二藥的亮菌甲素注射液含有高達30%的二甘醇。二甘醇在體內會被氧化成草酸而引起腎損害，導致病人腎功能急性衰竭。正常藥品不應含有該成分，高濃度的二甘醇為何出現在齊二藥的亮菌甲素注射液裡呢？
經調查，生產亮菌甲素注射液所需要的溶劑丙二醇，是齊二藥採購員鈕忠仁向江蘇泰興市的不法商人王桂平購入的。王桂平偽造產品註冊證等證件，以中國地質礦業總公司泰興化工總廠的名義於2005年10月將工業原料二甘醇冒充藥用輔料丙二醇出售給齊二藥。假冒原料進廠後，化驗室主任陳桂芬等人嚴重違反操作規程，未將檢測圖譜與標準圖譜進行對比鑒別，並在發現檢驗樣品相對密度與標準嚴重不符的情況下，將其改為正常值，簽發合格證。致使假冒輔料投入生產，製造出毒藥“亮菌甲素注射液”並投入市場，最終導致13人死亡，部分人腎毒害的慘劇。
1.2 處理結果：
黑龍江省食品藥品監管局以生產銷售假藥行為，依據《藥品管理法》第74條規定吊銷齊二藥《藥品生產許可證》；齊二藥法定代表人向東、不法商人王桂平等10人移交司法機關處理；齊齊哈爾市副市長任仕傑、黑龍江省藥監局副局長陳淑蘭等11人受黨紀政紀處分。6月3日，江蘇泰州市中級人民法院（二審）以危害公共安全、銷售偽劣產品、虛報註冊資本等三重罪，判處王桂平無期徒刑，剝奪政治權利終身。2008年6月26日，廣州市天河區人民法院對“齊二藥”民事索賠系列案作出一審宣判,11原告共獲賠3508247.46元。
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