非空腹血脂指標的臨床應用
作者：田豐 王亞婷 劉玲
（接上文）
一、問題1
如何為初診患者的一級預防進行風險評估？ 2013年ACC/AHA膽固醇治療指南明確了4類他汀獲益人群， 包括：
(1)臨床存在動脈粥樣硬化性心血管疾病(arteriosclerotic cardiovascular disease, ASCVD)者；
(2)原發性LDL－C升高≥4.9 mmol/L(190 mg/dl)者；
(3)臨床無ASCVD的糖尿病患者， 年齡40~75歲， LDL－C 1.8~4.9 mmol/L(70~189 mg/dl)者；
(4)臨床無ASCVD或糖尿病， LDL－C 1.8~4.9 mmol/L (70~189 mg/dl)， 且10年ASCVD風險≥7.5%。
除了前3類人群具有明確的指征之外， 第4類人群需要用10年心血管疾病風險評估模型進行風險評估。 評估基礎風險是決定哪些個體將從降膽固醇治療獲益的第一步。
現行的各種風險評估體系僅納入了TC和HDL－C水準。 這兩者在空腹與非空腹狀態的變化並不大。
最近一項佇列研究顯示， 空腹與非空腹LDL－C水準具有相似的預測價值， 非空腹血脂測定升高的LDL－C水準同樣可以預示心血管死亡和全因死亡風險的增加。 因此， 單純就風險評估而言， 空腹或非空腹血脂指標都能滿足臨床需要。
二、問題2
怎樣篩選或追蹤基因異常所致血脂紊亂或早發性ASCVD患者？家族性高膽固醇血症是早發性ASCVD的重要危險因素。
早發性ASCVD被定義為一級男性親屬在55歲前、女性在65歲前發生ASCVD， 而空腹LDL－C≥4.9 mmol/L是其最常見的血脂異常。 以往認為， 如果患者符合以上情況之一， 則優先檢測空腹血脂。
目前有觀點認為當非空腹非－HDL－C≥5.7 mmol/L時， 也提示可能存在基因異常所致高脂血症， 但是， 仍然需要進一步檢測空腹血脂以確診疾病，
三、問題3
如何診斷代謝綜合征？儘早診斷有助於增強患者對潛在風險的認知， 督促其通過健康的生活方式干預來降低疾病風險， 包括健康飲食、運動、控制體重等在內的措施對改善代謝非常有效。 但如果患者不是空腹狀態下採集血樣送檢， 將會對確立診斷造成一定的困難。
存在這種情況的時候需要通過檢測患者腰圍、血壓和非空腹抽血化驗來確診， 若患者存在：非空腹高TG血症[TG≥2.3 mmol/L(200 mg/dl)]、HDL－C<1.0 mmol/L(男)或1.3 mmol/L(女)、糖化血紅蛋白>5.6%， 也可以診斷為代謝綜合征， 無需患者複診再做空腹血脂化驗。
這樣能夠使診斷延誤的時間最小化， 加快患者改變生活方式干預的實施。
四、問題4
如何評估複診患者的殘餘風險？LDL－C每降低1 mmol/L，
因為高效他汀有助於削弱冠狀動脈粥樣硬化的進展， 而對他汀的低反應可能導致動脈粥樣硬化的加速進展。 在二級預防中， 選擇一個有理想治療反應的他汀與長期堅持藥物治療都極為重要。
因此， 在二級預防的人群中反復監測空腹血脂是有意義的。 但是， 對於一些接受藥物治療的複診患者已無法獲悉其治療前的基礎LDL－C水準， 而且， 在強化他汀治療後， 患者的LDL－C往往已低於2.6 mmol/L。
在英國NICE指南中不再推薦LDL－C的治療靶目標， 而是推薦以非空腹的非－HDL－C來評估療效， 要求至少降低40%。 因此， 在評估複診患者的殘餘風險時，
五、問題5
如何評估患者罹患胰腺炎的風險？胰腺炎患者應檢測空腹血脂以瞭解是否存在高TG血症(TG≥5.6 mmol/L)。 在開始治療後， 應複查空腹血脂以確保胰腺炎不再復發。
在普通人群中篩選高TG血症所致胰腺炎高危患者既不明智也無目的性。 但有一部分人可能因此獲益， 包括：
(1)因愛滋病而接受高效抗逆轉錄病毒治療的患者；
(2)長期服用明顯升高TG水準的藥物， 如長效高劑量類固醇、視黃酸衍生物；
(3)有腹型肥胖或血脂異常家族史者在啟動口服避孕藥或激素替代治療之前；
(4)已知存在血脂異常或血脂異常家族史的女性在計畫妊娠之前等。
最嚴重的高TG血症常見於具有基因易患性的個體， 一旦合併不健康飲食、服用了升TG藥物、存在升高TG的疾病或某種代謝綜合征時將表現突出。
六、問題6
是否可以檢測非空腹血脂來診斷高TG血症？最近， AHA發表聲明， 通過非空腹TG≥3.3 mmol/L可識別出高TG血症。 對於空腹TG正常(TG<1.7 mmol/L)的個體而言， 一份低脂早餐(<5 g脂肪)導致的餐後TG升高不會超過20%， 因此這類個體的餐後TG水準不會超過2.3 mmol/L。
還有證據顯示非空腹TG≤2.0 mmol/L是合理的， 這種情況下沒有必要隨訪空腹TG， 但並不影響通過干預患者的生活方式來預防ASCVD。 相反， 如果非空腹TG≥2.3 mmol/L的話， 在2~4周內隨訪空腹血脂水準將有益於患者。
值得注意的是， 一旦非空腹TG>11.3 mmol/L， 說明存在極其嚴重的高TG血症與高度的高脂性胰腺炎風險， 需及時採取措施治療。
綜上所述，臨床醫生應該根據臨床實踐中遇到的實際問題來決定是檢測空腹血脂還是非空腹血脂。
與空腹血脂指標相比，非空腹血脂水準同樣具有預測心血管疾病風險的價值，而且對患者能夠快速、直接地進行抽血檢測，節省了再次就診檢測空腹血脂的經費與時間，因此更為便利、經濟。
隨著檢測非空腹血脂這一觀念在心血管疾病和有關疾病診治中的普及，中國醫生有望在不久的將來能夠根據本國非空腹血脂的指南來解決臨床中遇到的問題。
參考文獻【略】
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需及時採取措施治療。綜上所述，臨床醫生應該根據臨床實踐中遇到的實際問題來決定是檢測空腹血脂還是非空腹血脂。
與空腹血脂指標相比，非空腹血脂水準同樣具有預測心血管疾病風險的價值，而且對患者能夠快速、直接地進行抽血檢測，節省了再次就診檢測空腹血脂的經費與時間，因此更為便利、經濟。
隨著檢測非空腹血脂這一觀念在心血管疾病和有關疾病診治中的普及，中國醫生有望在不久的將來能夠根據本國非空腹血脂的指南來解決臨床中遇到的問題。
參考文獻【略】
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