前幾天和一位在基層醫療機構工作的熱心讀者對話， 他給小保講了個事情：有腫瘤醫院患者在經過徵求醫院與其他患者的同意後， 在治療之後回到病房跳舞， 構建了和諧的醫患關係， 很讓人羡慕。 但他同時認為， 這折射出大醫院在分級診療中根本不下轉病人的現象， 患者都已經可以在病房跳舞了， 就應該轉診去基層醫院進行護理， 為什麼還要賴著大醫院的床位不走， 這是對醫療資源和醫保基金的浪費。 而根據國家衛計委要求， 基層已經開設了相應的腫瘤科室， 卻因為沒有患者就診而被迫與其他科室合併，
在接下來與作者的溝通中， 作者似乎非常訝異於我的觀點， 以至於用了好幾個感嘆號， 痛心疾首認為我們作為官方媒體， 應該有責任與義務對分級診療進行正確的輿論引導， 糾正偏差， 為何我不贊同他的觀點， 是否不願參與這些問題的討論與解決？
冤枉啊！天地良心！小保對於分級診療的歡迎與期盼， 對於解決大醫院虹吸現象和小醫院門可羅雀的祈求， 以及節約醫保基金的渴望簡直日月可鑒！小保同時也很敬佩咱們基層一線工作者， 他們在工作中遇到的問題很多， 感觸也很深， 在自己崗位上做出貢獻的同時也熱心醫改， 希望能為百姓謀福祉、為國家省資源。 但是吧， 咱們醫改的問題很複雜， 光分級診療就涉及到方方面面的問題， 咱們不光要看到一個現象就光從這一個小角度出發， 想出來的方法也要周全周全再周全， 調動各方積極性， 不能顧此失彼，
小保今天就借著這件事來粗淺地談一談自己的看法， 也請各位父老鄉親看看， 小保說的是不是這個理。
首先我們來看看在現在的情況下讓大醫院下轉病人的可行性。
分級診療要求“上下轉診”， 上轉一般相對容易， 因為基層醫院有些大病沒法治療， 一定要將患者上轉到大醫院；而要讓大醫院主動下轉病人， 現在是比較難的。 根源在於醫院要賺錢。 有患者就有醫療費用， 患者減少就意味著收入的減少， 況且病情輕的患者好治療， 從醫院的角度來看當然不想放手把人轉出去。
這時候有人可能會抨擊醫院逐利， 義憤填膺覺得神聖的治病救人怎麼就染上了銅臭， 讓好好的醫療服務變了味道？其實大可不必， 醫療服務也是服務， 說到底都是第三產業， 沒有誰是生下來腦袋上就有張紙條寫著“替天行醫”， 醫生、藥師、護士， 這些醫療工作者說到底和會計、工程師、商人、演員一樣， 都是找了個工作， 謀求生存， 只不過行業性質特殊， 對醫德有要求， 因此醫生需要更自律，
剛剛談到讓大醫院主動下轉病人現在有點難，那我們假如按照這位基層工作者的建議，試試行政手段強制讓其下轉患者呢？不得不承認，行政命令是最容易在短時間看到成效的，從過程上看方便執行，基層醫療機構立刻就會有患者來看病，可以非常迅速地讓大醫院就診量減少、小醫院就診量增加，資料好看。但怎樣確定什麼樣的患者可以去三甲，什麼樣的患者算是康復了要下轉，什麼樣的患者需要直接在基層就診呢？如果要按照行政手段來操作，就需要制定個固定標準，搞出一條線，這條線要怎麼設定呢？很顯然是沒辦法的。另外，用行政命令讓患者去基層醫療機構，患者自己會不會滿意？
其次再來說說下轉之後怎麼辦。
現在的情況不僅是大醫院下轉病人沒有動力，病人自身也沒有下轉的想法，即便幾乎所有地方的醫保都定下了分級支付的差別，也很少有人因為差異化的報銷待遇而放棄在口碑好的醫院就醫的機會。為什麼？因為不信任。醫改多年大醫院還是虹吸現象嚴重，基層狀況仍不見好，多年以來沒人才沒設備沒藥品的刻板印象已經深深烙在老百姓的心裡，病人轉下來，基層接得會有多穩呢？要錢還是要命似乎並不難選。
打鐵還需自身硬，想要患者能夠放心選擇基層來就診、轉診，基層醫療機構必須提高自己的實力，不光要硬體到位，最重要的是有人才，有醫術高明的醫生才有能託付性命的患者，醫院也才能發展下去。如果基層根本接不住患者，再通過強制性的手段來要求病人必須去治療，豈不是對人民的生命和健康的不負責任？
說到底，分級診療是一個結果，是一個醫療資源合理、讓患者能夠沉得下去、看得好病的結果，而不是一個強硬地用各種手段推進的形式，各部委出臺各種政策最終的落腳點肯定都在於保障百姓的看病就醫，讓大家能夠治得好病、活得健康，而不是單純的減少醫療衛生的支出。我們希望控費是控制浪費，而不是片面地控制費用，這就是本末倒置了。
最後談談分級診療到底應該怎麼做
分級診療到底應該怎麼做，才能讓患者心服口服，敢去基層首診、幹下轉到基層康復？與其坐等上面派救兵，待一陣子再收回，輪番來“拉練”，不如把自己的隊伍練好，練到自己就是一塊金字招牌。這又回到了強基層上。
可這基層也不是說強就能強，不過說到底，也是跟著咱們國情來的，揚湯止沸不如釜底抽薪，從源頭分析最好下手。還得來看看經濟基礎，經濟基礎決定上層建築，這是一切的本源。我國建國之初實行計劃經濟，所有資源由行政調配，包括醫療行業在內的各行各業都由國家壟斷、缺乏競爭、效率低下、資源短缺、沒有創新、發展緩慢，最後尾大不掉，國家無法負擔；但行政命令的思想留在了社會記憶裡，成為與“權威”“有效”等詞語掛鉤、卻並非真正效果最好的工作手段。改革開放後，計劃經濟改成了市場經濟，各行各業都引入競爭，優勝劣汰的刺激下積極性被調動出來，效率也大幅度提升，國家經濟飛速發展。對比著這些特徵，是不是很眼熟？雖然在市場經濟的大環境下，但我們現今的公立醫院仍然大部分保留著計劃經濟的特色，強化行政的管理，強化醫院、醫生的行政等級特權，讓經濟、政治資源全部向公立大醫院集中，醫療行業競爭的公平性被打破，基層癱瘓，社會辦醫舉步維艱，於是公立大醫院越發壟斷，形成虹吸現象的惡性循環，各級財政加大投入力度也於事無補。
市場經濟條件下，也該有市場經濟的做法，轉變思想，用市場經濟的思維來妥善思考，找到解決之道。有人可能會指責，現在醫療行業難道不夠市場化嗎，就是因為引入市場化，讓醫院自負盈虧變成了金錢的奴隸，醫生不重視病人一味只顧圈錢，藥商不專注于研發創新藥而是靠回扣來行銷，民營醫院只會忽悠人，這不都是市場化的錯嗎！對不起，我們現在醫療行業的“市場化”連公平競爭都做不到，何來真正的“市場化”？種種利益鏈條難以割捨，正是因為醫療行業中一部分已經市場化，而另一部分還在苦苦用行政化手段來管理，兩邊不同步，分歧越來越大，結果能不扭曲嗎？如果說解決之道是堅持行政化，那我們的整個醫療行業豈不是又回到了40年前的計劃經濟時代，那個已經被證明行不適應社會發展與人們需求的體制，能在現今高速運轉的市場化經濟的洪流裡支撐多久？
其實不妨思想再開放一點、大膽一點，尊重事實、尊重客觀規律，讓政府回歸服務本色，多監管，少動手直接辦，發揮市場的作用，在公平競爭的環境裡讓市場的活力帶動資源合理配置：
打破現有的事業編制，讓醫院、醫生不再被行政等級束縛，好醫生能下、更願意下到基層，想回大醫院也能回得去，而不是組建“救援隊”強制醫生去基層輪崗。
打破現行的與行政等級掛鉤的薪酬體系，建立市場化的薪酬機制，大家各司其職，在小醫院還是大醫院服務患者都能獲得自己應有的價值與尊重。
同時還要加大全科醫生的培養和供給。這樣不管哪個層級的醫療機構就都不缺人才。患者會更理性地選擇醫療服務，自覺減少大病小治，用腳投票讓自己的選擇成為醫院和醫生的有效約束，種種違規灰色交易自然會有所收斂。同時，基層被迫辦腫瘤科這樣不經濟不效率的尷尬局面也會減少出現。
最後再多說一句，小保也舉雙手期盼咱們改革發展到有一天患者病情穩定了，進入康復期了，不管是醫院還是患者本身都自覺地下轉基層醫療機構來進行後續治療，這樣就說明我們的分級診療真做到位了。但哪些人可以下轉不是我們媒體能來進行判斷的事情，治療之後經過醫生和其他患者的同意在病房裡跳跳舞、唱唱歌，只能直觀看出這些患者的樂觀精神與醫患之間的和諧關係，而不能武斷地認為這些患者肯定病情大好、可以出院回家不需要繼續在大醫院治病了。正因為我們是負責任的官方媒體，才更謹言慎行，注重用事實說話，專業的事還得讓專業的人幹，判斷病情的事情還是交給醫生來吧。
下面讓我們再回到分級診療上。
剛剛談到讓大醫院主動下轉病人現在有點難，那我們假如按照這位基層工作者的建議，試試行政手段強制讓其下轉患者呢？不得不承認，行政命令是最容易在短時間看到成效的，從過程上看方便執行，基層醫療機構立刻就會有患者來看病，可以非常迅速地讓大醫院就診量減少、小醫院就診量增加，資料好看。但怎樣確定什麼樣的患者可以去三甲，什麼樣的患者算是康復了要下轉，什麼樣的患者需要直接在基層就診呢？如果要按照行政手段來操作，就需要制定個固定標準，搞出一條線，這條線要怎麼設定呢？很顯然是沒辦法的。另外，用行政命令讓患者去基層醫療機構，患者自己會不會滿意？
其次再來說說下轉之後怎麼辦。
現在的情況不僅是大醫院下轉病人沒有動力，病人自身也沒有下轉的想法，即便幾乎所有地方的醫保都定下了分級支付的差別，也很少有人因為差異化的報銷待遇而放棄在口碑好的醫院就醫的機會。為什麼？因為不信任。醫改多年大醫院還是虹吸現象嚴重，基層狀況仍不見好，多年以來沒人才沒設備沒藥品的刻板印象已經深深烙在老百姓的心裡，病人轉下來，基層接得會有多穩呢？要錢還是要命似乎並不難選。
打鐵還需自身硬，想要患者能夠放心選擇基層來就診、轉診，基層醫療機構必須提高自己的實力，不光要硬體到位，最重要的是有人才，有醫術高明的醫生才有能託付性命的患者，醫院也才能發展下去。如果基層根本接不住患者，再通過強制性的手段來要求病人必須去治療，豈不是對人民的生命和健康的不負責任？
說到底，分級診療是一個結果，是一個醫療資源合理、讓患者能夠沉得下去、看得好病的結果，而不是一個強硬地用各種手段推進的形式，各部委出臺各種政策最終的落腳點肯定都在於保障百姓的看病就醫，讓大家能夠治得好病、活得健康，而不是單純的減少醫療衛生的支出。我們希望控費是控制浪費，而不是片面地控制費用，這就是本末倒置了。
最後談談分級診療到底應該怎麼做
分級診療到底應該怎麼做，才能讓患者心服口服，敢去基層首診、幹下轉到基層康復？與其坐等上面派救兵，待一陣子再收回，輪番來“拉練”，不如把自己的隊伍練好，練到自己就是一塊金字招牌。這又回到了強基層上。
可這基層也不是說強就能強，不過說到底，也是跟著咱們國情來的，揚湯止沸不如釜底抽薪，從源頭分析最好下手。還得來看看經濟基礎，經濟基礎決定上層建築，這是一切的本源。我國建國之初實行計劃經濟，所有資源由行政調配，包括醫療行業在內的各行各業都由國家壟斷、缺乏競爭、效率低下、資源短缺、沒有創新、發展緩慢，最後尾大不掉，國家無法負擔；但行政命令的思想留在了社會記憶裡，成為與“權威”“有效”等詞語掛鉤、卻並非真正效果最好的工作手段。改革開放後，計劃經濟改成了市場經濟，各行各業都引入競爭，優勝劣汰的刺激下積極性被調動出來，效率也大幅度提升，國家經濟飛速發展。對比著這些特徵，是不是很眼熟？雖然在市場經濟的大環境下，但我們現今的公立醫院仍然大部分保留著計劃經濟的特色，強化行政的管理，強化醫院、醫生的行政等級特權，讓經濟、政治資源全部向公立大醫院集中，醫療行業競爭的公平性被打破，基層癱瘓，社會辦醫舉步維艱，於是公立大醫院越發壟斷，形成虹吸現象的惡性循環，各級財政加大投入力度也於事無補。
市場經濟條件下，也該有市場經濟的做法，轉變思想，用市場經濟的思維來妥善思考，找到解決之道。有人可能會指責，現在醫療行業難道不夠市場化嗎，就是因為引入市場化，讓醫院自負盈虧變成了金錢的奴隸，醫生不重視病人一味只顧圈錢，藥商不專注于研發創新藥而是靠回扣來行銷，民營醫院只會忽悠人，這不都是市場化的錯嗎！對不起，我們現在醫療行業的“市場化”連公平競爭都做不到，何來真正的“市場化”？種種利益鏈條難以割捨，正是因為醫療行業中一部分已經市場化，而另一部分還在苦苦用行政化手段來管理，兩邊不同步，分歧越來越大，結果能不扭曲嗎？如果說解決之道是堅持行政化，那我們的整個醫療行業豈不是又回到了40年前的計劃經濟時代，那個已經被證明行不適應社會發展與人們需求的體制，能在現今高速運轉的市場化經濟的洪流裡支撐多久？
其實不妨思想再開放一點、大膽一點，尊重事實、尊重客觀規律，讓政府回歸服務本色，多監管，少動手直接辦，發揮市場的作用，在公平競爭的環境裡讓市場的活力帶動資源合理配置：
打破現有的事業編制，讓醫院、醫生不再被行政等級束縛，好醫生能下、更願意下到基層，想回大醫院也能回得去，而不是組建“救援隊”強制醫生去基層輪崗。
打破現行的與行政等級掛鉤的薪酬體系，建立市場化的薪酬機制，大家各司其職，在小醫院還是大醫院服務患者都能獲得自己應有的價值與尊重。
同時還要加大全科醫生的培養和供給。這樣不管哪個層級的醫療機構就都不缺人才。患者會更理性地選擇醫療服務，自覺減少大病小治，用腳投票讓自己的選擇成為醫院和醫生的有效約束，種種違規灰色交易自然會有所收斂。同時，基層被迫辦腫瘤科這樣不經濟不效率的尷尬局面也會減少出現。
最後再多說一句，小保也舉雙手期盼咱們改革發展到有一天患者病情穩定了，進入康復期了，不管是醫院還是患者本身都自覺地下轉基層醫療機構來進行後續治療，這樣就說明我們的分級診療真做到位了。但哪些人可以下轉不是我們媒體能來進行判斷的事情，治療之後經過醫生和其他患者的同意在病房裡跳跳舞、唱唱歌，只能直觀看出這些患者的樂觀精神與醫患之間的和諧關係，而不能武斷地認為這些患者肯定病情大好、可以出院回家不需要繼續在大醫院治病了。正因為我們是負責任的官方媒體，才更謹言慎行，注重用事實說話，專業的事還得讓專業的人幹，判斷病情的事情還是交給醫生來吧。