作者：馮波 嚴夏霖 張森 薛佩 何子銳 鄭民華
摘 要
目的
探討分析腹腔鏡直腸癌手術中常見的出血部位， 以便有針對性地採取防治措施。
方法
回顧性分析2012—2014年間在陝西省人民醫院普通外科接受腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術的355例患者的臨床資料。 記錄術中常見出血部位、出血量和止血時間；根據手術日期， 將入組患者分為2012年組（91例）、2013年組（122例）和2014年組（142例）， 統計不同年份組患者出血率的變化。
結果
3個不同時間組患者基線資料的比較， 差異無統計學意義（均P> 0.05）。 常見出血部位按術中出血率的高低依次為精囊腺尾部（63.0%，
2014年組患者較2012年組患者術中出血量減少[（35 ± 19）ml比（81 ± 24）ml， t= 16.243， P= 0.001]， 手術時間縮短[（205 ± 50）min比（235 ± 55）min， t= 4.296， P= 0.001]。
2012年組和2014年組， Toldt間隙的出血率分別為39.6%（36/91）和7.7%（11/142）， 腸系膜下血管出血率分別為44.0%（40/91）和9.2%（13/142）， 直腸後間隙出血率分別為15.4%（14/91）和0.7%（1/142）， 直腸側韌帶出血率分別為29.7%（27/91）和2.1%（3/142）， 精囊腺尾部分別為79.6%（43/54）和50.6%（41/81）；上述5個常見出血部位的出血率均顯著下降， 但精囊腺尾部出血率下降幅度顯著低於其他部位（χ2= 11.792， P= 0.003）。
結論
腹腔鏡直腸癌手術中常見出血部位包括精囊腺尾部、腸系膜下血管、Toldt間隙、直腸側韌帶和直腸後間隙，
全直腸系膜切除術（total mesorectal excision， TME）作為一種手術操作原則， 已成為直腸癌手術品質控制的金標準。 腔鏡下的良好暴露和精細解剖使TME得到越來越好的執行， 直腸癌手術的出血也越來越少。 但術中出血仍無法避免， 特別是對一些肥胖或伴有高血壓、糖尿病的患者。
在腔鏡的放大作用下， 術中少量出血也可能引起手術醫生的緊張， 從而影響手術安全。 既往關於直腸癌術中出血的文獻， 多為針對骶前靜脈大出血的處理， 對腹腔鏡直腸癌手術的指導意義有限。 本研究總結分析了腹腔鏡直腸癌術中常見出血部位， 旨在為降低腹腔鏡直腸手術出血風險， 提高手術安全性而有針對性地採取防治措施。
資料與方法
1.研究物件及分組：
回顧性分析2012—2014年間在陝西省人民醫院普通外科接受腹腔鏡直腸癌手術患者的臨床資料。 病例排除標準：Ⅳ期腫瘤患者；合併有嚴重的心、腦、肝、肺、腎及血液系統疾病者；因急性腸梗阻或腸穿孔等行急診手術者；行姑息性切除者。 355例腹腔鏡直腸癌根治術患者納入研究， 其中男性208例， 女性147例；年齡（64.6 ± 11.4）歲；體質指數（22.4 ± 2.6）kg/m2。
美國麻醉師協會（ASA）分級：Ⅰ級69例， Ⅱ級266例， Ⅲ級20例。 手術方式：經腹前切除術（anterial resection， AR）251例， 腹會陰聯合切除術（abdominal perineal resection， APR）104例。 術後病理TNM（pTNM）分期：Ⅰ期20例， Ⅱ期138例， Ⅲ期197例。 根據入院時間將患者分為2012年組（91例）、2013年組（122例）和2014年組（142例）。
2.術中出血部位及出血量的估算：
從2012年開始， 我們對直腸癌手術中常見的出血部位進行觀察， 總結出血部位主要包括Toldt間隙、腸系膜下血管、直腸後間隙、直腸側韌帶和精囊腺尾部，
圖1 腹腔鏡直腸癌手術中不同部位的出血情況1a.Toldt間隙出血；1b.腸系膜下動脈出血；1c.直腸後間隙出血；1d.直腸側韌帶出血；1e.精囊腺尾部出血
3.統計學方法：
採用SPSS17.0軟體進行統計分析。 計量資料採用±s表示， 多組間比較採用單因素方差分析， 兩兩多重比較採用LSD-t檢驗；兩組間比較採用獨立樣本t檢驗。 計數資料的比較採用χ2檢驗。 P< 0.05表示差異有統計學意義。
結果
1.不同時間組患者基線資料的比較：
全組355例患者均順利完成手術， 無因出血而中轉開腹者， 無圍手術期死亡者。 2012年、2013年和2014年組患者基線資料比較， 差異無統計學意義， 見表1。
2.術中出血部位及出血情況比較：
術中精囊腺尾部出血率最高， 腸系膜下血管周圍和Toldt間隙次之；直腸後間隙、腸系膜下血管周圍和精囊腺尾部出血量相對較多；精囊腺尾部和直腸後間隙止血時間相對較長。 見表2。
不同時間組患者出血情況比較
2014年組患者較2012年組患者術中出血量明顯減少[（35 ± 19）ml比（81 ± 24）ml，t= 16.243，P= 0.001]，手術時間明顯縮短[（205 ± 50）min比（235 ± 55）min，t= 4.296，P= 0.001]。3年間隨著時間推移，各部位出血率均顯著下降，但下降程度不盡相同，精囊腺尾部出血率下降幅度顯著低於其他部位（P< 0.05）。見表3和圖2。
圖2 355例腹腔鏡直腸癌手術患者術中不同部位出血率隨時間推移的變化曲線
討論
研究表明，腹腔鏡與開放直腸癌手術的安全性和長期療效相似。由於腹腔鏡的放大作用，術中得以精細解剖，因而腹腔鏡手術出血較少，但仍難以避免。Heald通過對直腸胚胎發育及解剖學研究，提出了"Holy plane"這一概念。在這個由盆筋膜髒層和壁層組成的"Holy plane"內極少有血管通過，且直腸癌浸潤通常局限於此範圍內。
直腸癌手術如果沿此解剖間隙進行，便能有效地減少出血。從2012年開始，我們對常見的出血部位進行觀察和總結，並採用了相應的處理方法，取得了比較滿意的效果。2012—2014年間各主要出血部位出血率均顯著下降，2014年腹腔鏡手術患者較術中出血量2012年手術患者明顯減少[（35 ± 19）ml比（81 ± 24）ml，P= 0.001]，手術時間明顯縮短[（205 ± 50）min比（235 ± 55）min，P= 0.001]。
Toldt間隙是乙狀結腸系膜和腎前筋膜之間的疏鬆結締組織間隙，輸尿管、生殖血管及腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）與主動脈的分叉均可在此間隙顯露。本組共有86例發生Toldt間隙出血，但出血量較少，止血耗時也較短。分析出血原因，主要是解剖層次過深進入Gerota筋膜，損傷了走行於其中的輸尿管及生殖血管的滋養血管。
由於Toldt間隙是胚胎期原始降結腸系膜經過旋轉與腎前筋膜融合後逐漸演化形成的，所以Toldt間隙的打開要在骶岬前結腸系膜與後腹膜融合部，沿腸系膜下神經叢表面的疏鬆交界間隙銳性分離至左側的Toldt線。
分離過程必須在直視下進行，且要使黃色的結腸系膜及白色的Gerota筋膜均保持完整、光滑。Toldt間隙出血後不要盲目止血，防止損傷腸系膜下神經叢或輸尿管，看清出血部位後，應用超聲刀止血。
本組中有97例在分離腸系膜下血管周圍組織時出現出血，經觀察，IMA根部的體表投影大體位於臍上，腹腔鏡下不易被充分暴露。此外，主操作孔與IMA根部的特殊位置關係及腔鏡器械的"筷子效應"也給分離操作帶來極大困難。預防的方法是助手將系膜向腹側提起，使IMA與腹主動脈近似直角，以便術者分離血管周圍組織。
在分離的同時逐漸將系膜向左上方翻轉，暴露並分離血管根部的左後側組織。對於肥胖或伴有血管周圍淋巴結轉移的患者，周圍組織緊密，在分離時容易損傷血管，此時可直接剝離血管鞘，裸化動脈，夾閉時緊貼其起始部，以免形成假性動脈瘤。對IMA周圍的出血，用超聲刀止血效果較好。
直腸後間隙是Toldt間隙越過骶岬向下的延伸，由骶前筋膜和直腸固有筋膜組成，也是一個無血管的疏鬆間隙，其內有白色棉花糖樣結締組織，此間隙即直腸後方的"Holy plane" 。骶前筋膜的後方有骶前靜脈叢，其通過骶-椎靜脈連接至骶管內椎靜脈叢，此血管位置較低，壓力較一般靜脈高，一旦破裂，出血量大，止血困難。
手術時要緊貼髒層筋膜表面，勻速切割，避免過度牽拉將骶前筋膜連同骶骨骨膜自骶骨表面撕脫，引起出血。在腔鏡的直視、放大作用下，本組病例無一例骶前靜脈大出血，29例直腸後間隙出血均來自髂內靜脈分支的損傷。這些血管出血後，因為盆壁較光滑，且張力大，不易鉗夾，超聲刀或雙極止血較為困難。
如果出血量少，溫鹽水紗布按壓一般都可止血；如果出血量大，可在按壓的同時對相應的髂血管進行解剖，實行血管阻滯及血流控制，待遠端出血止住後再間斷開放、觀察，直至確切止血，必要時應中轉開腹，本組無中轉病例。
直腸側韌帶是否存在及其構成，現在仍存有爭議。目前一般認為，直腸側韌帶自盆側壁髂內動脈分支延伸到中下段直腸的側壁，上起於腹膜，下至肛提肌，其內走形有淋巴管和下腹下神經叢的直腸支，而僅有約1/4的直腸中動脈或其輔支走行於直腸側韌帶。我們在手術中發現絕大多數人是存在這一結構的。
本組有43例出現直腸側韌帶的出血，分析原因主要是側韌帶結構變異較大，術者對其內走行血管閉合不全或分離時過於靠近盆筋膜壁層，損傷髂內血管分支。對此處的分離應遵循由後向前、自下至上，並始終以兩側腹下神經與精囊腺尾部形成的區域為界線，偏內易進入直腸系膜，造成癌殘留，偏外易損傷盆神經叢及髂血管分支。
此韌帶內血管一般直徑不超過3 mm。如果遭受腫瘤侵犯，解剖間隙不清楚，容易出血。可用紗布按壓，看清出血點，用超聲刀或電凝器械止血。
在精囊腺的尾部、前列腺與Denonvilliers筋膜前外側有由盆神經叢發出的髒支和陰部內動脈發出的末梢支共同組成的血管神經束（neurovascular bundle，NVB），這些神經束的分支進入海綿體，與勃起功能有關。如何避免精囊腺尾部血管神經束損傷的關鍵就是如何選擇直腸前間隙的游離平面。
有學者認為，直腸前方的游離平面應該在Denonvilliers筋膜後方，這樣既能保證直腸固有筋膜的完整切除又能很好地保護血管神經束。但也有學者認為，Denonvilliers筋膜頭端較薄，且在反折前與直腸系膜存在交通神經，所以進展期直腸癌應在Denonvilliers筋膜前游離。
我們的方法是在腹膜反折上0.5 cm處切開腹膜，向下進入Denonvilliers筋膜前間隙，由於血管神經束是在精囊腺尾部Denonvilliers筋膜前外側走形，所以在距精囊腺尾部約0.5 cm處橫斷Denonvilliers筋膜進入直腸前間隙。這種方法既能保證對進展期腫瘤的完整切除，又容易尋找到無血管的間隙且不易造成血管神經束的損傷。
由於此處血管走形與超聲刀頭平行，不易鉗夾，止血困難，而利用電凝或雙極止血則較為可靠。本組精囊腺尾部出血率高達63.0%，其中2014年組亦仍有超過半數的患者術中出現精囊腺尾部出血，究其原因是由於Denonvilliers筋膜及前列腺血管在此變異較大，再加上腫瘤侵犯，所以出血難以避免，應予以格外重視。
參考文獻【略】
見表2。不同時間組患者出血情況比較
2014年組患者較2012年組患者術中出血量明顯減少[（35 ± 19）ml比（81 ± 24）ml，t= 16.243，P= 0.001]，手術時間明顯縮短[（205 ± 50）min比（235 ± 55）min，t= 4.296，P= 0.001]。3年間隨著時間推移，各部位出血率均顯著下降，但下降程度不盡相同，精囊腺尾部出血率下降幅度顯著低於其他部位（P< 0.05）。見表3和圖2。
圖2 355例腹腔鏡直腸癌手術患者術中不同部位出血率隨時間推移的變化曲線
討論
研究表明，腹腔鏡與開放直腸癌手術的安全性和長期療效相似。由於腹腔鏡的放大作用，術中得以精細解剖，因而腹腔鏡手術出血較少，但仍難以避免。Heald通過對直腸胚胎發育及解剖學研究，提出了"Holy plane"這一概念。在這個由盆筋膜髒層和壁層組成的"Holy plane"內極少有血管通過，且直腸癌浸潤通常局限於此範圍內。
直腸癌手術如果沿此解剖間隙進行，便能有效地減少出血。從2012年開始，我們對常見的出血部位進行觀察和總結，並採用了相應的處理方法，取得了比較滿意的效果。2012—2014年間各主要出血部位出血率均顯著下降，2014年腹腔鏡手術患者較術中出血量2012年手術患者明顯減少[（35 ± 19）ml比（81 ± 24）ml，P= 0.001]，手術時間明顯縮短[（205 ± 50）min比（235 ± 55）min，P= 0.001]。
Toldt間隙是乙狀結腸系膜和腎前筋膜之間的疏鬆結締組織間隙，輸尿管、生殖血管及腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）與主動脈的分叉均可在此間隙顯露。本組共有86例發生Toldt間隙出血，但出血量較少，止血耗時也較短。分析出血原因，主要是解剖層次過深進入Gerota筋膜，損傷了走行於其中的輸尿管及生殖血管的滋養血管。
由於Toldt間隙是胚胎期原始降結腸系膜經過旋轉與腎前筋膜融合後逐漸演化形成的，所以Toldt間隙的打開要在骶岬前結腸系膜與後腹膜融合部，沿腸系膜下神經叢表面的疏鬆交界間隙銳性分離至左側的Toldt線。
分離過程必須在直視下進行，且要使黃色的結腸系膜及白色的Gerota筋膜均保持完整、光滑。Toldt間隙出血後不要盲目止血，防止損傷腸系膜下神經叢或輸尿管，看清出血部位後，應用超聲刀止血。
本組中有97例在分離腸系膜下血管周圍組織時出現出血，經觀察，IMA根部的體表投影大體位於臍上，腹腔鏡下不易被充分暴露。此外，主操作孔與IMA根部的特殊位置關係及腔鏡器械的"筷子效應"也給分離操作帶來極大困難。預防的方法是助手將系膜向腹側提起，使IMA與腹主動脈近似直角，以便術者分離血管周圍組織。
在分離的同時逐漸將系膜向左上方翻轉，暴露並分離血管根部的左後側組織。對於肥胖或伴有血管周圍淋巴結轉移的患者，周圍組織緊密，在分離時容易損傷血管，此時可直接剝離血管鞘，裸化動脈，夾閉時緊貼其起始部，以免形成假性動脈瘤。對IMA周圍的出血，用超聲刀止血效果較好。
直腸後間隙是Toldt間隙越過骶岬向下的延伸，由骶前筋膜和直腸固有筋膜組成，也是一個無血管的疏鬆間隙，其內有白色棉花糖樣結締組織，此間隙即直腸後方的"Holy plane" 。骶前筋膜的後方有骶前靜脈叢，其通過骶-椎靜脈連接至骶管內椎靜脈叢，此血管位置較低，壓力較一般靜脈高，一旦破裂，出血量大，止血困難。
手術時要緊貼髒層筋膜表面，勻速切割，避免過度牽拉將骶前筋膜連同骶骨骨膜自骶骨表面撕脫，引起出血。在腔鏡的直視、放大作用下，本組病例無一例骶前靜脈大出血，29例直腸後間隙出血均來自髂內靜脈分支的損傷。這些血管出血後，因為盆壁較光滑，且張力大，不易鉗夾，超聲刀或雙極止血較為困難。
如果出血量少，溫鹽水紗布按壓一般都可止血；如果出血量大，可在按壓的同時對相應的髂血管進行解剖，實行血管阻滯及血流控制，待遠端出血止住後再間斷開放、觀察，直至確切止血，必要時應中轉開腹，本組無中轉病例。
直腸側韌帶是否存在及其構成，現在仍存有爭議。目前一般認為，直腸側韌帶自盆側壁髂內動脈分支延伸到中下段直腸的側壁，上起於腹膜，下至肛提肌，其內走形有淋巴管和下腹下神經叢的直腸支，而僅有約1/4的直腸中動脈或其輔支走行於直腸側韌帶。我們在手術中發現絕大多數人是存在這一結構的。
本組有43例出現直腸側韌帶的出血，分析原因主要是側韌帶結構變異較大，術者對其內走行血管閉合不全或分離時過於靠近盆筋膜壁層，損傷髂內血管分支。對此處的分離應遵循由後向前、自下至上，並始終以兩側腹下神經與精囊腺尾部形成的區域為界線，偏內易進入直腸系膜，造成癌殘留，偏外易損傷盆神經叢及髂血管分支。
此韌帶內血管一般直徑不超過3 mm。如果遭受腫瘤侵犯，解剖間隙不清楚，容易出血。可用紗布按壓，看清出血點，用超聲刀或電凝器械止血。
在精囊腺的尾部、前列腺與Denonvilliers筋膜前外側有由盆神經叢發出的髒支和陰部內動脈發出的末梢支共同組成的血管神經束（neurovascular bundle，NVB），這些神經束的分支進入海綿體，與勃起功能有關。如何避免精囊腺尾部血管神經束損傷的關鍵就是如何選擇直腸前間隙的游離平面。
有學者認為，直腸前方的游離平面應該在Denonvilliers筋膜後方，這樣既能保證直腸固有筋膜的完整切除又能很好地保護血管神經束。但也有學者認為，Denonvilliers筋膜頭端較薄，且在反折前與直腸系膜存在交通神經，所以進展期直腸癌應在Denonvilliers筋膜前游離。
我們的方法是在腹膜反折上0.5 cm處切開腹膜，向下進入Denonvilliers筋膜前間隙，由於血管神經束是在精囊腺尾部Denonvilliers筋膜前外側走形，所以在距精囊腺尾部約0.5 cm處橫斷Denonvilliers筋膜進入直腸前間隙。這種方法既能保證對進展期腫瘤的完整切除，又容易尋找到無血管的間隙且不易造成血管神經束的損傷。
由於此處血管走形與超聲刀頭平行，不易鉗夾，止血困難，而利用電凝或雙極止血則較為可靠。本組精囊腺尾部出血率高達63.0%，其中2014年組亦仍有超過半數的患者術中出現精囊腺尾部出血，究其原因是由於Denonvilliers筋膜及前列腺血管在此變異較大，再加上腫瘤侵犯，所以出血難以避免，應予以格外重視。
參考文獻【略】