□康化奇
機動車輛商業保險中， 住院醫療非醫保費用保險公司到底是否應該賠償， 一直備受業界爭議， 同時保險公司也因此糾紛不斷， 各地法院判決結果也相距甚遠。
前不久， 湖南省高級人民法院一份針對醫保外醫療費用賠償問題的民事裁定書（2017湘民申2088號）引起社會極大反響， 各界對此褒貶不一， 儘管爭論不斷， 但這一案例無疑為保險行業以後此類案件的理賠和法律訴訟提供了有利借鑒和依據。
案件情況
2015年2月20日， 原告李某駕駛電動摩托車與中國人壽財產保險公司湘潭市中心支公司承保、朱某駕駛的小轎車相撞，
原告李某索賠醫療、後續治療、傷殘、誤工、護理、住院伙食補助、精神撫慰金等各項賠償費用合計金額268990.56元， 其中住院醫療費90123.66元。 保險公司委託湘潭市商業保險醫療、傷殘鑒審服務中心對住院費用進行審核鑒定， 該中心出具監審意見， 其中35267.23元不屬於醫保內可報銷費用， 核減比例高達40%， 同時“監審中心”還發現傷者李某患有多種慢性疾病， 其中最嚴重的為會厭部鼻咽部非霍奇金淋巴瘤， 考慮到疾病檢查治療費用較少， 非醫保核減費用較多， 以及外傷疼痛的刺激及一些藥物副作用可能對原有疾病的直接、間接影響， “監審中心”對疾病引起的費用沒有出具監審意見，
因賠償糾紛， 原告電摩駕駛員李某起訴車主朱某及保險公司。 一審被告車主朱某提出， 醫保外費用應該由保險公司承擔。 關於醫保外費用的承擔及金額， 一審法院認為， 依據保險合同規定， 保險公司賠償醫療費用應該核減醫保外費用， 同時指出， 被告保險公司提供了協力廠商湘潭市商業保險醫療、傷殘鑒審服務中心住院醫療費用監審意見書， 被告朱某對此有異議， 但不能提供相應證據予以辯駁推翻， 所以一審法院認定保險公司提供的證據， 支援保險公司核減被保險人朱某住院醫療費用保險賠款35267.23元。
被保險人朱某對此不服， 上訴至湘潭市中級人民法院， 中院二審維持原判， 被保險人仍然不服， 向湖南省高級人民法院申請再審， 請求依法撤銷原判， 判決保險公司承擔醫保外住院醫療費用。 省高院依法組成合議庭進行審查認為：從保險公司提供的保單來看， 該保險合同是在雙方平等自願的基礎上簽訂的， 保險條款明確約定， 保險人按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額， 投保人也已經簽字確認， 雙方形成了合意， 所以保險公司有權扣除非醫保醫療費用不用賠償， 該行為完全符合合同意思及自治原則。 高院指出， 如果支持被告朱某要求保險公司賠付非醫保醫療費用， 在實踐中會產生小病大治，
案件主要爭議
高院最後裁定書在網路廣泛流傳， 在保險行業、司法界和社會上引起不小風波。 從該案爭議可以看出， 社會各界對商業保險格式合同約定只負責賠償醫保內費用等責任免除和限制條款很不理解， 甚至非常反感。 有法律界人士認為， 保險合同是一份商業性的保險合同，
分析和啟示
1.商業保險和社會保險保費收費標準比較
社會各界對商業保險的誤解源於所站角度的不同和對保險專業知識的熟悉理解程度。 以案發當地某金融機構為例， 該單位職工醫保平均每月職工個人需繳納保費86元， 單位繳納344元， 全年平均每人一共需向社保機構繳納5160元， 而每次住院醫保最高賠償10萬元， 另外大病保險每人每年還需繳納120元保費， 每次住院醫保最高可賠償30萬元。再看看交強險和商業保險，家庭自用車投保責任限額12.2萬元的交強險每年保費僅950元，商業第三者責任險投保10萬元的責任限額，全年保費只有1166元,投保30萬元的責任限額，全年也只用交納1630元的保費；另外計程車交強險保費1800元，商業第三者責任險10萬元責任限額保費2748元，30萬元責任限額保費3495元；營業貨運車輛（2-5噸）交強險保費3070元，商業第三者責任險10萬元責任限額保費3497元，30萬元責任限額保費5334元。顯然，除高風險的營業類貨運車輛外，商業保險不僅保險費低於職工醫保，同時責任和保障範圍遠高於職工醫保。其次，正如某位元在網路上指責該案高院審判法官的人士所說，國家基本醫療保險為了控制不合理費用及維護社會公平，必須限定藥品的使用範圍。作為非保險專業人士，他不能理解，商業保險其實也一樣，如果不對醫療費用的使用進行一定的限制，必將導致醫療費用不可控制，車險賠付率將進一步急劇提升，保險公司不堪重負，保險費相應上漲，最終結果還是被保險人負擔不斷增加。
2.我國醫療現狀和存在問題
國家醫改後，醫院企業化、醫療商業化，醫院和醫生的收入主要來源於各種檢查、治療和用藥的提成和回扣，這必然會啟動醫院及醫生追逐效益和利潤的原始衝動，這也是造成當今無論是社保還是商業保險，過度、甚至虛假醫療氾濫，醫療費用不可控制的根本原因。
一些地區醫保基金出現崩盤危機，政府職能機構採取智慧審核、遠程監控、病種費用包乾、稽查重罰等等手段遏制這一“世界性難題”，商業保險雖然各個保險公司都有醫療審核崗，但基本上都是按一定比例扣減“醫保外費用”，核減的只是被保險人的保險賠款，並且標準不一，這種核賠方式不僅對醫院過度、虛假醫療沒有任何制約作用，而且還引發大量的理賠糾紛，保險公司面臨賠錢還不討好，車險經營壓力巨大，行業形象不斷受損的尷尬局面。
其實以上現象和問題只是冰山一角，人傷及住院醫療本來就有較強的專業技術性和複雜性，而車險傷患和醫保病人住院又有很大的不同，醫保住院要接受政府職能部門的監管、違規處罰，住院病人自己要承擔部分費用，也可能會關注到醫院費用的使用情況。車傷住院，保險公司不僅沒有能力監管到醫院是如何治療，而且住院醫療費用由車主支付，車險傷患一般不會考慮費用的使用，甚至還有很多傷患要求或與醫院串通多開藥物多記費的情況。同時，醫院和病室在“以藥養醫”等不合理的管理體制和逐利本能的驅使下，對車傷住院病人過度、虛假治療現象比醫保更加嚴重。應該說車傷住院醫療和虛假、超標準傷殘鑒定一起已經成為侵害保險人利益、吞噬保險經營利潤的巨大黑洞。
3.保險公司必須堅持履行保險合同如實告知義務
爭議和分歧的頻繁出現，保險公司敗訴的不斷發生，主要原因實際上還是保險公司內部管理和承保不規範引起。本來我國各地法院對格式條款其中免責條款或除外責任條款有效性的認識就有些模糊不清，而目前保險行業競爭無序混亂，保險公司無法真正實現理性、規範承保，保險投保手續不完善，甚至沒有投保單或投保單沒有投保人簽字，才是保險公司處處被動的根本原因。
與本案類似的案例很多，原多以保險公司敗訴告終，該案保險公司之所以能連續勝訴，究其原因，除保險公司承保較為規範外，更重要的還有一方面是各地頻頻曝出醫院尤其公立大型醫院亂記費、亂收費新聞，人們越來越多地看到了醫改後，醫院企業化，醫療商業化帶來諸如小病大治，小病大養，人為擴大治療等過度、虛假醫療亂象。雖然高院提出的“非醫保範圍醫療費用不在國家基本醫保報銷範圍之內，連國家都不會賠償，卻要求保險公司承擔賠償責任，顯然有失公平”的觀點有些不妥，但同時也說明當今這一社會現象已經得到了社保、衛生管理及司法機構等政府有關職能部門的高度重視。另一方面是該案醫療費用的審核主體是湘潭市商業保險醫療監審中心，而非保險公司，這就避免了社會詬病保險公司理賠既是運動員又當裁判員的問題。其實對保險公司來說，本案焦點已經不是醫保內、醫保外治療費用到底該不該賠的問題，而是保險行業應從本案中看到了面對越來越高的人傷賠付費用應如何進行管控的問題，目前商業保險公司在中國當前這一特殊的醫療生態環境下，對醫院沒有任何話語權，沒有話語權就意味著無法有效控制醫療費用支出，無法掌握更多更完善的資料，無法有效進行風險管控，這是保險行業尤其是單個的保險公司的一個死穴，保險公司要想突破，要想盈利，車輛保險還有大病保險、健康險，就必須直面這一“死穴”問題。當今醫療亂象的凸顯和該案的處理應該給保險行業如何應對這一現實問題，怎樣化解理賠糾紛、解決理賠難題以有益的啟示。
每次住院醫保最高可賠償30萬元。再看看交強險和商業保險，家庭自用車投保責任限額12.2萬元的交強險每年保費僅950元，商業第三者責任險投保10萬元的責任限額，全年保費只有1166元,投保30萬元的責任限額，全年也只用交納1630元的保費；另外計程車交強險保費1800元，商業第三者責任險10萬元責任限額保費2748元，30萬元責任限額保費3495元；營業貨運車輛（2-5噸）交強險保費3070元，商業第三者責任險10萬元責任限額保費3497元，30萬元責任限額保費5334元。顯然，除高風險的營業類貨運車輛外，商業保險不僅保險費低於職工醫保，同時責任和保障範圍遠高於職工醫保。其次，正如某位元在網路上指責該案高院審判法官的人士所說，國家基本醫療保險為了控制不合理費用及維護社會公平，必須限定藥品的使用範圍。作為非保險專業人士，他不能理解，商業保險其實也一樣，如果不對醫療費用的使用進行一定的限制，必將導致醫療費用不可控制，車險賠付率將進一步急劇提升，保險公司不堪重負，保險費相應上漲，最終結果還是被保險人負擔不斷增加。2.我國醫療現狀和存在問題
國家醫改後，醫院企業化、醫療商業化，醫院和醫生的收入主要來源於各種檢查、治療和用藥的提成和回扣，這必然會啟動醫院及醫生追逐效益和利潤的原始衝動，這也是造成當今無論是社保還是商業保險，過度、甚至虛假醫療氾濫，醫療費用不可控制的根本原因。
一些地區醫保基金出現崩盤危機，政府職能機構採取智慧審核、遠程監控、病種費用包乾、稽查重罰等等手段遏制這一“世界性難題”，商業保險雖然各個保險公司都有醫療審核崗，但基本上都是按一定比例扣減“醫保外費用”，核減的只是被保險人的保險賠款，並且標準不一，這種核賠方式不僅對醫院過度、虛假醫療沒有任何制約作用，而且還引發大量的理賠糾紛，保險公司面臨賠錢還不討好，車險經營壓力巨大，行業形象不斷受損的尷尬局面。
其實以上現象和問題只是冰山一角，人傷及住院醫療本來就有較強的專業技術性和複雜性，而車險傷患和醫保病人住院又有很大的不同，醫保住院要接受政府職能部門的監管、違規處罰，住院病人自己要承擔部分費用，也可能會關注到醫院費用的使用情況。車傷住院，保險公司不僅沒有能力監管到醫院是如何治療，而且住院醫療費用由車主支付，車險傷患一般不會考慮費用的使用，甚至還有很多傷患要求或與醫院串通多開藥物多記費的情況。同時，醫院和病室在“以藥養醫”等不合理的管理體制和逐利本能的驅使下，對車傷住院病人過度、虛假治療現象比醫保更加嚴重。應該說車傷住院醫療和虛假、超標準傷殘鑒定一起已經成為侵害保險人利益、吞噬保險經營利潤的巨大黑洞。
3.保險公司必須堅持履行保險合同如實告知義務
爭議和分歧的頻繁出現，保險公司敗訴的不斷發生，主要原因實際上還是保險公司內部管理和承保不規範引起。本來我國各地法院對格式條款其中免責條款或除外責任條款有效性的認識就有些模糊不清，而目前保險行業競爭無序混亂，保險公司無法真正實現理性、規範承保，保險投保手續不完善，甚至沒有投保單或投保單沒有投保人簽字，才是保險公司處處被動的根本原因。
與本案類似的案例很多，原多以保險公司敗訴告終，該案保險公司之所以能連續勝訴，究其原因，除保險公司承保較為規範外，更重要的還有一方面是各地頻頻曝出醫院尤其公立大型醫院亂記費、亂收費新聞，人們越來越多地看到了醫改後，醫院企業化，醫療商業化帶來諸如小病大治，小病大養，人為擴大治療等過度、虛假醫療亂象。雖然高院提出的“非醫保範圍醫療費用不在國家基本醫保報銷範圍之內，連國家都不會賠償，卻要求保險公司承擔賠償責任，顯然有失公平”的觀點有些不妥，但同時也說明當今這一社會現象已經得到了社保、衛生管理及司法機構等政府有關職能部門的高度重視。另一方面是該案醫療費用的審核主體是湘潭市商業保險醫療監審中心，而非保險公司，這就避免了社會詬病保險公司理賠既是運動員又當裁判員的問題。其實對保險公司來說，本案焦點已經不是醫保內、醫保外治療費用到底該不該賠的問題，而是保險行業應從本案中看到了面對越來越高的人傷賠付費用應如何進行管控的問題，目前商業保險公司在中國當前這一特殊的醫療生態環境下，對醫院沒有任何話語權，沒有話語權就意味著無法有效控制醫療費用支出，無法掌握更多更完善的資料，無法有效進行風險管控，這是保險行業尤其是單個的保險公司的一個死穴，保險公司要想突破，要想盈利，車輛保險還有大病保險、健康險，就必須直面這一“死穴”問題。當今醫療亂象的凸顯和該案的處理應該給保險行業如何應對這一現實問題，怎樣化解理賠糾紛、解決理賠難題以有益的啟示。