急性冠狀動脈綜合征患者社會支持現況及影響因素分析
作者：雷莎 丁榮晶 王曆 夏昆 張立晶 姚道闊 胡大一
目前， 社會支持與心血管疾病患者的預後和生活品質的關係越來越受到關注。 國外大量研究顯示， 低社會支援患者全因死亡和心血管事件風險顯著增加， 生活品質明顯下降。 國內也有研究顯示， 社會支援與心血管病患者的生活品質密切相關， 但由於樣本量較小， 臨床借鑒價值有限。
急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome， ACS)是我國致殘致死風險最高的心血管疾病， 發病率逐年增加且呈年輕化趨勢。 我國缺乏針對ACS患者社會支援的大樣本隨訪研究及相關影響因素分析的資料，
資料與方法
1.研究物件：
2013年1月至2014年6月， 於北京大學人民醫院、首都醫科大學附屬北京朝陽醫院、首都醫科大學附屬北京友誼醫院、北京中醫藥大學東直門醫院、北京市垂楊柳醫院、重慶醫科大學附屬第一醫院心血管內科篩選並納入符合標準的入院7 d內的ACS患者778例， 按要求填寫問卷， 得到有效問卷771例。
納入標準：ACS患者(包括急性ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和不穩定性心絞痛)發病7 d內，
排除標準：心原性休克、急性左心衰竭、反復胸痛發作伴心電圖ST－T改變， 即往有明確精神疾病史(雙向障礙， 精神分裂症)， 有自殺傾向， 語言溝通障礙， 腦血管後遺症肢體癱瘓， 存在其他嚴重疾病預計不能完成1年隨訪， 因抑鬱症或焦慮症正在接受心理或藥物治療， 無法完成隨訪， 正在參加其他臨床試驗， 焦慮抑鬱篩查評分為重度焦慮抑鬱， 不願意參加本項目。 所有患者均簽署知情同意書。 本研究已獲北京大學人民醫院醫學倫理委員會批准。
ACS的診斷標準參照2011美國心臟協會/美國心臟病學學會不穩定心絞痛/非ST段抬高心肌梗死指南和中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南。
2.記錄患者社會人口學資料：
性別、年齡、教育水準、職業、就業狀態、婚姻狀況、宗教信仰、居住情況、醫療付費方式和家庭月收入。
3.採用冠心病患者康復社會支持調查工具(enhancing recovery in coronary heart disease patients social support inventory, ESSI)評價ACS患者的社會支援情況：
ESSI具有良好的效度和信度， 內部一致性係數為0.86， 被大量用於心血管病患者社會支持的研究。 如至少有2個條目得分≤3分且總分≤18分， 為低社會支持， 否則為高社會支持。
4.採用廣泛性焦慮量表7(GAD－7)評價患者的焦慮情況：
該量表共7個條目， 每個條目的分值為0～3分， 總分為各條目得分之和， 取10分為篩查和診斷的最優界值。 GAD－7的信度和效度良好， 內部一致性係數為0.87， 重測信度係數為0.82， 是一個可靠的焦慮篩查和診斷工具，
5.採用患者健康問卷9(PHQ－9)評價患者抑鬱情況：
該量表共9個條目， 每個條目的分值為0～3分， 總分為各個條目得分的總和， 10分為最優界值。 該量表已被證明具有良好的效度和信度， 內部一致性係數為0.81， 重測信度係數為0.88， 適用于心血管患者抑鬱情況的篩查與診斷。
6.採用生活品質量表(SF－12)來評價患者的生活品質：
SF－12為SF－36的簡化版， 包括對生理狀態和心理狀態兩方面的評價， 共有8個維度的內容：生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能和精神健康。
該量表採用標準評分法進行評分， 最終得分＝100×(實際得分－最低可能得分)/(最高可能得分－最低可能得分)， 總分越高其生活品質越高。
7.用睡眠情況調查量表調查睡眠情況：
睡眠調查量表為課題組自行設計， 共6個條目， 經過信度和效度檢測， 內部一致性係數為0.79， 重測信度係數為0.86， 每個條目的評分為0～3分， 總分為各條目得分的總和， 評分越高， 提示睡眠情況越差（表1）。
8.實施方法：
測評人員為心內科護士或研究生，事先經過培訓，掌握統一指導語、統一測試方法和程式。調查時首先向患者說明調查的目的、方法、調查的保密性等，取得知情同意後，發放調查問卷，調查者對問卷不作解釋，可以念誦。
問卷填寫完成時間約20 min，調查員現場收回問卷。有遺漏和不符合邏輯處請患者補充和修改。採用面對面方式完成12個月隨訪問卷。資料採用Epidata 3.1進行雙錄入，保證資料錄入失誤率為0。
9.統計學分析：
資料採用SPSS 20.0進行統計分析。正態分佈的計量資料用均數±標準差表示，兩組比較用獨立樣本t檢驗，多組比較採用單因素方差分析，組間兩兩比較採用LSD法；計數資料用頻數和百分比描述，採用卡方檢驗；社會支援的影響因素採用多元線性回歸分析。所有統計分析均採用雙側檢驗，P<0.05為差異有統計意義。
結果
1.基線資料比較：
本研究基線共納入符合標準的ACS患者778例，有效問卷771例，其中男517例(67.1%)，女254例(32.9%)。低社會支持者490例，男311例(63.5%)，女179例(36.5%)。
不同社會支持的ACS患者在性別、職業、就業狀態、居住情況、家庭月收入方面的差異有統計學意義(P均<0.05)。與高社會支持患者比較，低社會支持患者焦慮、抑鬱、睡眠障礙評分較高，生活品質包括生理總評分(PCS)和心理總評分(MCS)較低(P<0.05)（表2）。
2.ACS患者社會支持1年轉歸：
12個月隨訪收回問卷633例，其中男430例(67.9%)，女204例(32.1%)。刪除有條目缺失者，分別保留各量表(ESSI、GAD7、PHQ9和SF12)基線、隨訪6和12個月所有資料都完整的病例。
結果顯示，基線、隨訪6和12個月的社會支持評分分別為(17.08±3.61)、(17.72±3.04)、(17.76±3.05)分；隨訪6和12個月的社會支持評分均高於基線(LSD－t＝－2.69，P<0.01；LSD－t＝－2.86，P<0.01)。
隨訪12個月時低社會支持者比例少於基線(χ2＝5.27，P<0.05)，隨訪6個月與基線比較差異無統計學意義(χ2＝3.18，P>0.05)。患者隨訪6和12個月的焦慮評分、抑鬱評分均明顯低於基線，而生活品質評分高於基線，差異均有統計學意義(P均<0.01)(表3)。
比較失訪和資料有缺失患者與完成隨訪患者的基線資料，兩組在診斷、性別、年齡、教育水準、職業、就業狀態、婚姻狀況、宗教信仰、居住情況、家庭月收入等方面的差異均無統計意義(P均>0.05)。
3.ACS患者社會支援影響因素的多元線性回歸分析（表4）：
採用多元線性回歸模型分析基線社會支援的影響因素，納入引數包括性別、年齡、教育水準、職業、就業狀態、居住情況、宗教信仰、醫療付費方式、家庭月收入和焦慮、抑鬱、生活品質。結果顯示，工人和農民(t＝2.82，P<0.01)、低家庭月收入(t＝2.42，P<0.05)、焦慮(t＝－3.66，P<0.01)、抑鬱(t＝－3.22，P<0.01)和低生活品質(t＝4.38，P<0.01)是低社會支持的獨立影響因素。
討論
本研究是我國首個針對ACS患者社會支援狀況的大規模調查資料，結果顯示我國ACS患者低社會支援的比例高達63.6%，隨病情的穩定而逐漸改善。社會支援受多種因素的影響，其中工人農民、低家庭月收入、焦慮抑鬱狀態和低生活品質是社會支援評分偏低的獨立影響因素。
關於社會支持的相關影響因素，既往在不同人群進行過相關研究。不同職業的患者社會支援評分不同，本研究結果與之一致。本研究顯示，工人和農民社會支援評分偏低。其原因可能是，不同職業的患者的經濟水準和社會地位不同。
工人和農民經濟情況較差，社會地位偏低，難以獲得社會資源，且文化程度整體偏低，對生命的感知力及處理問題的能力低下，多種原因導致社會支援較低。本研究顯示，家庭月收入低的患者社會支持評分低於家庭月收入高的患者，與既往研究結論一致。
可能由於經濟情況不同，患者獲得的資源及途徑不同，加上患病給患者本人及家庭帶來巨大的經濟負擔，收入低的患者，為了減輕家庭負擔，很可能不主動尋醫，不主動尋求支持，造成社會支持評分低下。而收入高的患者更易獲得健康資源，融入社會生活，有更多方式釋放壓力，因此社會支援評分更高。
本研究顯示，焦慮抑鬱和生活品質是ACS患者社會支援狀態的獨立影響因素，社會支持評分低的患者焦慮抑鬱評分顯著升高，生活品質顯著降低。既往有研究報導，焦慮抑鬱和生活品質對社會支持有直接(負向)影響，導致社會支援不良，與本研究結果一致。
有研究顯示，家庭月收入為焦慮、抑鬱的預測因數，低教育水準、低收入、獨居等與低生活品質有關，結合本研究結果，提示影響社會支援的社會人口學因素同時也影響焦慮抑鬱和生活品質，社會支援、焦慮抑鬱、生活品質的因果關係有待進一步研究證實。
本研究發現，隨訪1年期間，ACS患者的社會支援顯著提高，同時在1年隨訪期間，ACS患者的焦慮評分、抑鬱評分呈下降趨勢，生活品質呈升高趨勢。其可能機制：急性期患者處於應激狀態，ACS作為應激原刺激機體，通過下丘腦－垂體－腎上腺軸傳遞到邊緣系統而發生焦慮抑鬱等情緒反應，隨著病程的推移，病情恢復穩定，情緒反應隨之逐漸恢復平衡態。隨著病情緩解與焦慮抑鬱的減輕，生活品質隨之改善，這可能是ACS患者社會支持程度隨著病情緩解而逐漸提高的原因。
社會支持、焦慮抑鬱、生活品質之間的關係錯綜複雜，相互影響和調節，具體機制有待進一步研究。它們共同影響患者生命健康，提示臨床治療不僅要通過藥物來改善身體健康水準，更應考慮通過多維度治療，如針對社會支持的干預措施來提高患者的生活品質，改善整體預後。
本研究顯示，我國ACS患者社會支持評分偏低，工人農民、低家庭月收入、焦慮抑鬱狀態和低生活品質與ACS患者低社會支持程度獨立相關。本研究為進一步改善ACS患者預後提供思路，尤其針對發生ACS的低收入群體和工人農民加強社會支持，有助於提高ACS患者整體預後，改善醫患關係。
參考文獻【略】
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8.實施方法：
測評人員為心內科護士或研究生，事先經過培訓，掌握統一指導語、統一測試方法和程式。調查時首先向患者說明調查的目的、方法、調查的保密性等，取得知情同意後，發放調查問卷，調查者對問卷不作解釋，可以念誦。
問卷填寫完成時間約20 min，調查員現場收回問卷。有遺漏和不符合邏輯處請患者補充和修改。採用面對面方式完成12個月隨訪問卷。資料採用Epidata 3.1進行雙錄入，保證資料錄入失誤率為0。
9.統計學分析：
資料採用SPSS 20.0進行統計分析。正態分佈的計量資料用均數±標準差表示，兩組比較用獨立樣本t檢驗，多組比較採用單因素方差分析，組間兩兩比較採用LSD法；計數資料用頻數和百分比描述，採用卡方檢驗；社會支援的影響因素採用多元線性回歸分析。所有統計分析均採用雙側檢驗，P<0.05為差異有統計意義。
結果
1.基線資料比較：
本研究基線共納入符合標準的ACS患者778例，有效問卷771例，其中男517例(67.1%)，女254例(32.9%)。低社會支持者490例，男311例(63.5%)，女179例(36.5%)。
不同社會支持的ACS患者在性別、職業、就業狀態、居住情況、家庭月收入方面的差異有統計學意義(P均<0.05)。與高社會支持患者比較，低社會支持患者焦慮、抑鬱、睡眠障礙評分較高，生活品質包括生理總評分(PCS)和心理總評分(MCS)較低(P<0.05)（表2）。
2.ACS患者社會支持1年轉歸：
12個月隨訪收回問卷633例，其中男430例(67.9%)，女204例(32.1%)。刪除有條目缺失者，分別保留各量表(ESSI、GAD7、PHQ9和SF12)基線、隨訪6和12個月所有資料都完整的病例。
結果顯示，基線、隨訪6和12個月的社會支持評分分別為(17.08±3.61)、(17.72±3.04)、(17.76±3.05)分；隨訪6和12個月的社會支持評分均高於基線(LSD－t＝－2.69，P<0.01；LSD－t＝－2.86，P<0.01)。
隨訪12個月時低社會支持者比例少於基線(χ2＝5.27，P<0.05)，隨訪6個月與基線比較差異無統計學意義(χ2＝3.18，P>0.05)。患者隨訪6和12個月的焦慮評分、抑鬱評分均明顯低於基線，而生活品質評分高於基線，差異均有統計學意義(P均<0.01)(表3)。
比較失訪和資料有缺失患者與完成隨訪患者的基線資料，兩組在診斷、性別、年齡、教育水準、職業、就業狀態、婚姻狀況、宗教信仰、居住情況、家庭月收入等方面的差異均無統計意義(P均>0.05)。
3.ACS患者社會支援影響因素的多元線性回歸分析（表4）：
採用多元線性回歸模型分析基線社會支援的影響因素，納入引數包括性別、年齡、教育水準、職業、就業狀態、居住情況、宗教信仰、醫療付費方式、家庭月收入和焦慮、抑鬱、生活品質。結果顯示，工人和農民(t＝2.82，P<0.01)、低家庭月收入(t＝2.42，P<0.05)、焦慮(t＝－3.66，P<0.01)、抑鬱(t＝－3.22，P<0.01)和低生活品質(t＝4.38，P<0.01)是低社會支持的獨立影響因素。
討論
本研究是我國首個針對ACS患者社會支援狀況的大規模調查資料，結果顯示我國ACS患者低社會支援的比例高達63.6%，隨病情的穩定而逐漸改善。社會支援受多種因素的影響，其中工人農民、低家庭月收入、焦慮抑鬱狀態和低生活品質是社會支援評分偏低的獨立影響因素。
關於社會支持的相關影響因素，既往在不同人群進行過相關研究。不同職業的患者社會支援評分不同，本研究結果與之一致。本研究顯示，工人和農民社會支援評分偏低。其原因可能是，不同職業的患者的經濟水準和社會地位不同。
工人和農民經濟情況較差，社會地位偏低，難以獲得社會資源，且文化程度整體偏低，對生命的感知力及處理問題的能力低下，多種原因導致社會支援較低。本研究顯示，家庭月收入低的患者社會支持評分低於家庭月收入高的患者，與既往研究結論一致。
可能由於經濟情況不同，患者獲得的資源及途徑不同，加上患病給患者本人及家庭帶來巨大的經濟負擔，收入低的患者，為了減輕家庭負擔，很可能不主動尋醫，不主動尋求支持，造成社會支持評分低下。而收入高的患者更易獲得健康資源，融入社會生活，有更多方式釋放壓力，因此社會支援評分更高。
本研究顯示，焦慮抑鬱和生活品質是ACS患者社會支援狀態的獨立影響因素，社會支持評分低的患者焦慮抑鬱評分顯著升高，生活品質顯著降低。既往有研究報導，焦慮抑鬱和生活品質對社會支持有直接(負向)影響，導致社會支援不良，與本研究結果一致。
有研究顯示，家庭月收入為焦慮、抑鬱的預測因數，低教育水準、低收入、獨居等與低生活品質有關，結合本研究結果，提示影響社會支援的社會人口學因素同時也影響焦慮抑鬱和生活品質，社會支援、焦慮抑鬱、生活品質的因果關係有待進一步研究證實。
本研究發現，隨訪1年期間，ACS患者的社會支援顯著提高，同時在1年隨訪期間，ACS患者的焦慮評分、抑鬱評分呈下降趨勢，生活品質呈升高趨勢。其可能機制：急性期患者處於應激狀態，ACS作為應激原刺激機體，通過下丘腦－垂體－腎上腺軸傳遞到邊緣系統而發生焦慮抑鬱等情緒反應，隨著病程的推移，病情恢復穩定，情緒反應隨之逐漸恢復平衡態。隨著病情緩解與焦慮抑鬱的減輕，生活品質隨之改善，這可能是ACS患者社會支持程度隨著病情緩解而逐漸提高的原因。
社會支持、焦慮抑鬱、生活品質之間的關係錯綜複雜，相互影響和調節，具體機制有待進一步研究。它們共同影響患者生命健康，提示臨床治療不僅要通過藥物來改善身體健康水準，更應考慮通過多維度治療，如針對社會支持的干預措施來提高患者的生活品質，改善整體預後。
本研究顯示，我國ACS患者社會支持評分偏低，工人農民、低家庭月收入、焦慮抑鬱狀態和低生活品質與ACS患者低社會支持程度獨立相關。本研究為進一步改善ACS患者預後提供思路，尤其針對發生ACS的低收入群體和工人農民加強社會支持，有助於提高ACS患者整體預後，改善醫患關係。
參考文獻【略】
長按上方二維碼關注“心內空間”吧！