作者：王林俊 徐皓 徐澤寬
【接上文】
三、全腹腔鏡近端胃切除消化道重建
全腹腔鏡下近端胃切除後的消化道重建方式分為傳統的食管殘胃吻合和由此演化出來的抗反流手術。 傳統的食管殘胃吻合主要適用於胃上部的T1期腫瘤， 腫瘤直徑< 2 cm， 且能保留超過1/2的胃；但是該術式術後反流性食管炎較為嚴重， 因此演化出多種改良術式， 包括雙通道吻合、double flap手術和Side Overlap吻合等。
1、雙通道吻合：
該術式在離斷近端胃後， 先行食管空腸Roux-en-Y吻合， 然後將殘胃的斷端與食管空腸吻合口以遠8~15 cm的空腸行端側吻合。 該術式食物通過食管空腸吻合後，
2、Double flap手術：
該術式在離斷近端胃後， 于切緣下方3~4 cm切開殘胃的前壁漿肌層， 形成兩個大小約2.5 cm × 3.5 cm的肌瓣， 然後在此"視窗"的下緣切開黏膜層， 將食管切緣與黏膜行吻合， 最後將兩肌瓣覆蓋在食管下段及吻合口上層。 此法增加了食管下端的壓力， 有利於減少反流性食管炎的發生；其缺點是如肌瓣的張力過大， 會導致吻合口狹窄或梗阻。
因此， 我們建議術中應常規行胃鏡檢查， 以檢查吻合口的大小及通暢情況。
3、Side Overlap吻合：
食管殘胃Side Overlap吻合是日本學者Yamashita等於2016年首先報導。 該術式將殘胃固定在左、右膈肌角處， 重建人工胃底， 然後用直線切割閉合器行食管左側壁和胃前壁側側吻合， 在擊發閉合器時逆時針旋轉， 使得食管背段呈活瓣形狀覆蓋於吻合口， 當人工胃底壓力增大時吻合口呈現閉合狀態， 從而起到抗反流作用。
筆者單位目前嘗試開展該術式， 筆者認為該術式操作簡便、吻合時間短並術後恢復快；到目前為止， 在術後隨訪過程中未出現反流性食管炎症狀。 但是， 目前開展該吻合方式的病例尚少， 因此仍然需要更高級別的研究證據來證實其有效性。
四、全腹腔鏡保留幽門的胃切除消化道重建
保留幽門的胃切除術（pylorus preserving gastrectomy， PPG）作為治療胃潰瘍的手術方式於1967年由Maki首次提出。 該術式保留幽門下動脈和胃右動脈的第1分支以維持幽門部的血供， 同時需保留迷走神經肝支和幽門支以保證幽門的功能， 這也造成了No.5淋巴結的清掃困難， 可能影響腫瘤學安全性。 故此法僅適用於早期胃癌的治療。
需要注意的是， 行全腔鏡下的保留幽門的胃切除術， 遠端切緣須距幽門至少5 cm， 以方便行腔鏡下的幽門後壁及近端殘胃後壁的側側吻合。 目前尚缺乏該術式優於傳統遠端胃切除畢Ⅰ式吻合方式的高級別研究證據， 我們期待正在進行的韓國KLASS-04研究能夠為此提供更多的資訊。
筆者認為， 在國內開展PPG手術， 需努力提高手術前分期的準確性， 並嚴格掌握其手術適應證。
小結目前全腹腔鏡下遠端胃切除後消化道重建方式已逐漸成熟， 全腹腔鏡下全胃切除和近端胃切除後消化道重建方式仍然在探索之中。 但是， 對於消化道重建方式選擇的原則， 筆者認為需遵循如下4個原則：
（1）吻合安全第一位（確保吻合血運佳， 減少吻合張力， 儘量減少吻合口數量）；
（2）儘量利用生理路徑， 恢復消化道的生理連續性， 維持食物的正常生理途徑；
（3）防止術後反流性食管炎和反流性胃炎等併發症的發生；
（4）重建消化道的存貯功能， 延長食物的排空時間， 增加營養物質的吸收。 在腫瘤根治的前提下， 應選擇合理的消化道重建方式，
參考文獻【略】
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