應用PDCA迴圈提高醫療質量數據分析能力

根據三級綜合醫院評審標準要求,醫院應該對運行、醫療品質與安全指標進行監測和追蹤評價。 按照SAS的分級， 將資料分析能力共分為常規報表、即席查詢、多維分析、警報、統計分析、預報、預測型建模和優化八個階段（見圖1）， 但目前大部分醫院處於常規報表階段。 基於等級評審和質控指標即時監測的需求， 中山大學附屬第一醫院（中山一院）成立醫療資料分析小組， 運用PDCA迴圈， 採用專案管理方式， 多部門合作研發醫院領導管理與決策支援系統（Hospital Executives´Administration And Decision Support System， HEADss）。

圖1 資料分析能力分級

1 計畫階段

1.1 現狀分析 首先， 醫療資料分析能力僅處於常規報表階段，

不能實現醫療資料的即時監測、分析和預警。 其次， 監測指標資料來源多樣化， 沒有實現資料自動提取， 較多資料仍需要手工統計或從上報網站提取（見表1）：包括麻醉指標、住院安全、重症監測合理用藥、院感等。 第三， 首頁填報錯誤率較高， 資料真實性有待提高。 例如2015年第一季度出院病歷中病例分型錯報率達6.9%， 手術分級錯報率達50%。 第四， 資訊系統建設不完善， 包括資訊系統間資料交互不足、資料元定義不清晰等。

表1 醫療品質監測指標資料來源

1.2 確定改善重點 通過分析總結， 確定主要原因：缺乏專項管理；首頁錯報率高；系統建設不完善；軟體功能弱等。

1.3 制定改進對策 針對缺乏專項管理， 醫院成立醫療資料分析專案工作小組。 針對首頁錯報率高， 加強首頁質控， 並納入科室品質考核目標。 針對系統建設不完善， 建設互通性資訊平臺， 實現跨系統的業務整合及資料的有效應用。 針對軟體功能弱， 在互通性平臺上引入商業智慧（BI）架構。

2 實施階段

2.1 成立醫療資料分析專案小組 醫療資料分析專案小組由品質控制科科長為組長， 成員包括品質控制科、資訊科、病案管理科、醫務科、護理部及臨床醫師組成。

2.2 提高首頁指標填寫準確率 加強首頁質控， 並將重點指標納入科室品質考核評價。 下發《醫療品質持續改進通知》， 要求填報錯誤的科室進行原因分析， 並做好科室首頁指標填報的培訓；制定首頁和電子病歷資訊智慧化關聯， 引導醫生修正填報選項。

2.3 完善資訊系統的建設， 加強資訊系統間資料交互 從2012年開始， 醫院開始資訊系統的改造， 建設互通性平臺基礎， 實現跨系統的業務整合及資料的有效應用， 可按需建設系統、自主選擇廠商。

2.4 提高資料分析級別 在互通性平臺上引入商業智慧架構和SSH集成框架，

集成醫院現有HIS、EMR等系統；系統可配置計畫任務(一個時間點)， 自動從平臺中將源于各應用系統的資料抽取、轉換、載入資料到資料倉庫中；對收集到的資料進行分類形成不同的資料集, 通過OLAP(連線分析處理)處理後以圖和表多維度展示；前端採用優秀的視覺化工具（ECharts, Highcharts等）展示多種直角系圖表（折、柱、散點、K線）及儀錶盤；具有報表許可權管理、列印、資料匯出等功能。

3 檢查階段

3.1 首頁指標填報錯誤率降低 經過努力， 2015年第三季度檢查18532人次出院病歷， 與2015年第一季度檢查對比病例分型、手術級別等錯報率明顯改善：病例分型錯報率從6.9%降至3.5%；手術級別錯報率從50%降至20%。

3.2 醫院領導管理與決策支援系統 HEADss包括領導駕駛艙、醫院日常統計、績效分析等9大類300多項指標的統計指標和分析型報表，

並定期更新資料。 績效分析中主要包括安全、效率和政策三大類指標， 其中安全指標包含住院患者醫療品質與安全監測指標、治療品質指標、診斷品質指標、重返類指標和麻醉指標等；效率指標包括工作效率指標、工作負荷指標、醫技部門預約報告時間指標、運行病歷時限質控指標等；政策指標包含合理用藥指標、臨床路徑指標和單病種指標等。

系統清晰定義每個資料元， 包括資料來源、統計規則、計算公式；實現許可權管理；使用者可按照不同時間段靈活查詢各類資料；實現資料即時監控、呈現， 支援圖表顯示和下載， 報表可根據管理需求匯出明細， 並與全景病歷連結，直接查詢異常指標的患者歷次病歷內容，及時發現質控薄弱環節等。

3.3 提高醫療質量數據分析能力至警報階段 根據SAS分級，醫院療質量數據分析能力從之前的常規報表，達到能夠多維分析和警報階段；領導駕駛艙即全院質控指標集成平臺，實現質控指標儀錶盤監測、預警功能。

4 處理階段

首先持續監測首頁資料的填報,清晰定義資料統計規則,加強資料質控工作,按照部門分工進行常規化管理。其次，持續改進醫療質量數據的分析能力，從常規報表階段，逐漸提高到即席查詢、多維分析到警報階段；第三，制定了醫療質量數據分析標準作業流程（SOP）（見圖2）。

圖2 醫療資料分析標準作業流程

5 討論

5.1 以PDCA為手段，改進關鍵過程管理，提高醫療質量數據分析能力 將PDCA應用於醫療質量數據分析監測系統的建設，通過專案管理，在工作中反復總結、溝通與回饋，找出醫療質量數據分析能力低的主要原因，制定針對性改進措施並強化落實和過程管理。加強對資料元的定義，逐一對資料來源、統計規則和統計公式進行確認，立足於從源頭解決資料元定義不規範導致資料失真的問題，並及時對結果進行質控，實現全院醫療資料唯一統計口徑的目的。

5.2 加強多部門協作 系統的建設過程，涉及到醫院業務和資訊流程的改造，需要多部門合作，充分發揮職能科室的主觀能動性。例如原來按照首頁資料提取，但因為編碼問題，不能合理區分手術與操作的工作量，導致科室工作量與實際不符。為此，小組決定改為電子病歷手術記錄提取資料，醫務科需要重新制定手術記錄的範本，規範手術級別和手術角色等資訊的填報；品質控制科和病案管理科對手術記錄的填寫進行反復質控，加強對臨床的回饋和培訓；資訊科需要對手術記錄與首頁進行關聯，做到一一對應；最後可以實現手術工作量精確統計到科室工作量、個人工作量，為醫院績效精細化管理提供資料支援。

5.3 持續監控並不斷優化 醫療質量數據分析監測系統的建設是一個動態、不斷完善的過程，需要不斷對資料品質進行把關、按需優化資料的展現方式、逐步開發多元化、智慧化的統計分析功能，只有建立有效的質控規則、持續改進才可以讓監測系統處於良好的監測狀態，為醫院管理層提供更精確更優質的以資料為驅動的決策支援服務。

並與全景病歷連結，直接查詢異常指標的患者歷次病歷內容，及時發現質控薄弱環節等。

3.3 提高醫療質量數據分析能力至警報階段 根據SAS分級，醫院療質量數據分析能力從之前的常規報表，達到能夠多維分析和警報階段；領導駕駛艙即全院質控指標集成平臺，實現質控指標儀錶盤監測、預警功能。

4 處理階段

首先持續監測首頁資料的填報,清晰定義資料統計規則,加強資料質控工作,按照部門分工進行常規化管理。其次，持續改進醫療質量數據的分析能力，從常規報表階段，逐漸提高到即席查詢、多維分析到警報階段；第三，制定了醫療質量數據分析標準作業流程（SOP）（見圖2）。

圖2 醫療資料分析標準作業流程

5 討論

5.1 以PDCA為手段，改進關鍵過程管理，提高醫療質量數據分析能力 將PDCA應用於醫療質量數據分析監測系統的建設，通過專案管理，在工作中反復總結、溝通與回饋，找出醫療質量數據分析能力低的主要原因，制定針對性改進措施並強化落實和過程管理。加強對資料元的定義，逐一對資料來源、統計規則和統計公式進行確認，立足於從源頭解決資料元定義不規範導致資料失真的問題，並及時對結果進行質控，實現全院醫療資料唯一統計口徑的目的。

5.2 加強多部門協作 系統的建設過程，涉及到醫院業務和資訊流程的改造，需要多部門合作，充分發揮職能科室的主觀能動性。例如原來按照首頁資料提取，但因為編碼問題，不能合理區分手術與操作的工作量，導致科室工作量與實際不符。為此，小組決定改為電子病歷手術記錄提取資料，醫務科需要重新制定手術記錄的範本，規範手術級別和手術角色等資訊的填報；品質控制科和病案管理科對手術記錄的填寫進行反復質控，加強對臨床的回饋和培訓；資訊科需要對手術記錄與首頁進行關聯，做到一一對應；最後可以實現手術工作量精確統計到科室工作量、個人工作量，為醫院績效精細化管理提供資料支援。

5.3 持續監控並不斷優化 醫療質量數據分析監測系統的建設是一個動態、不斷完善的過程，需要不斷對資料品質進行把關、按需優化資料的展現方式、逐步開發多元化、智慧化的統計分析功能，只有建立有效的質控規則、持續改進才可以讓監測系統處於良好的監測狀態，為醫院管理層提供更精確更優質的以資料為驅動的決策支援服務。