作者: 愛可樂的倉鼠
外用糖皮質激素是皮膚科的基礎用藥， 臨床廣泛應用於濕疹， 神經性皮炎， 銀屑病等疾病。 筆者目前負責丙酸氟替卡松乳膏(下面簡稱FP)的學術推廣，
進口激素都去哪了
先靈葆雅的糠酸莫米松乳膏(商品名：艾洛松)， 和氯雷他定片(商品名：開瑞坦)一起見證了先靈在皮膚領域的輝煌。 可惜2009年被默沙東收購以後開始走了下坡路， 2014又遠嫁拜耳， 目前處在不溫不火的狀態。 諾華的鹵米松三氯生乳膏(商品名：新適確得)， 曾經強效激素的王者， 2002年因為進口註冊證到期造成全國斷貨， 被香港澳美同年上市的仿製品替代(商品名：澳能)， 從此一蹶不振。 2014年該產品在中國的銷售權被朗生醫藥收購， 和朗生明星產品帕夫林組成了皮膚產品線。
看到這些進口產品的現狀， 不難發現未來外用糖皮質激素是國產藥的天下。
目前誰是國內市場的領先者
重慶華邦製藥股份有限公司地奈德乳膏(商品名：力言卓)， 獨家品種， 弱效激素， 無論是醫院還是OTC都保持著高份額和高增長。 湖北恒安芙林藥業股份有限公司， 國產糠酸莫米松乳膏(商品名：芙林)的領先者， 市場份額遠超其他仿製藥企業。 香港澳美製藥鹵米松乳膏(商品名：澳能)， 當年撿的大便宜一直保持到今天。
2015年， 國內皮膚科用藥市場規模201億， 零售終端銷售占總體市場的59.1%， 其中OTC銷售額99億， RX銷售額20億。 雖然OTC銷售規模處於絕對優勢， 但是筆者認為RX處方帶動作用絕不能忽視。 2015年OTC零售市場上， 排名前兩位的是地耐德乳膏和鹵米松乳膏， 筆者列出了OTC銷售前五名的資料(見下表)。 值得注意的是， 芙林(國產糠酸莫米松乳膏)並未進入OTC銷售的TOP5， 甚至TOP10都沒有進入。 筆者分析：這和糠酸莫米松乳膏生產廠家眾多， 規格劑型多樣， 且絕大多數廠家以OTC銷售為主有關， 稀釋了芙林在OTC市場上的容量。
FP臨床學術推廣中的問題
1.醫生對FP效能認識模糊
效能是指外用糖皮質激素臨床療效的強度。 目前國內按照四級分類法分類：即超強效， 強效， 中效和弱效。 在2015年發表的規範外用糖皮質激素類藥物專家共識中， FP屬於四級分類法裡的中效激素(圖1)。 按照國外七級分類法， FP屬於第五級即中弱效激素(圖2)。 但是GSK在國內的學術推廣中， 一直把FP按強效激素進行推廣。 查閱國內FB的相關綜述， 2005年， 北大人民醫院張建中教授，
2.“軟性激素”概念的學術推廣
軟性激素是指激素全身吸收很少或者在皮膚內被吸收後能迅速地被分解代謝為無活性的降級產物，而局部卻保留高度的活性，故對HPA軸抑制及其他全身不良反應大為減少，治療指數大為提高。這個概念來自國外，目前國內上市的軟性激素有FP和糠酸莫米松乳膏。
按道理，這是兩個產品最大的賣點，特別是在安全性方面。但是筆者在實際推廣中，發現很多醫生對於這個概念的認知很模糊，筆者看了一下原研品 PPT關於軟性激素的推廣，似乎在某些方面有所欠缺，筆者會在接下來的模組中進行論述。
FP臨床學術推廣中的探索
1.明確FB的效能
其實單純用效能去評價外用糖皮質激素的療效並不準確。因為評價效能的方法(比如Mckenize血管收縮實驗法)還受到藥物濃度，製劑基質，皮膚狀態等因素的影響。筆者在實際推廣中從兩個方面闡述FB效能問題，一.用四級分類法和七級分類法的全部內容製作了一份DA，並標注出鹵米松，糠酸，地奈德和FB的位置。前三者的效能分級和醫生的認知吻合，兩大分類法又同時把FB定義為中效激素，希望讓醫生形成“兩種效能分類法都把FB定義為中效激素，並且我熟悉激素的效能分級符合我認知”的潛意識。二.藥物的結構決定性質，世界上第一個外用糖皮質激素是氫化可的松。很多糖皮質激素都是對氫化可的松結構的修飾。筆者把四個激素的化學結構放在一起並對主要修飾基團進行說明，從藥學角度向醫生闡述FB的效能問題。
2.軟性激素概念的學術推廣。
FB在國內說明書中年齡限制是1歲(含1歲)及以上，美國是3個月(含3個月)及以上，糠酸在國內無明確的年齡限制，美國是2歲(含2歲)及以上。
在原研品的PPT中也提到了這一點並且強調了FB對HPA抑制輕微的特點。筆者的思路有所不同：首先筆者在說明書上進行了深度挖掘，探索FDA對於兩者激素年齡限制的依據是什麼。結果發現在FDA薈萃的兒童使用文獻中，FB HPA軸的抑制率4.65% ，糠酸HPA軸的抑制率16%，而我國醫生公認安全性高，兒童可以使用的地奈德HPA軸的抑制率是4%。我把以上資料匯總出來，向醫生闡述FB良好的安全性，但是我只推“安全性”概念。因為近些年，談“激素色變”讓很多皮膚科患者特別是患兒的家長對激素極度排斥，並且目前醫生對兒童使用激素慎之又慎，即使使用了，用量和使用時間上都有嚴格的限制，發生HPA軸抑制的可能性非常低。據筆者觀察，大多數HPA軸抑制的患者來自口服或吸入激素的使用(比如腎病綜合症)，在加上這些年非激素抗炎藥的發展(比如：他克莫司軟膏)給醫生在特殊患者的治療上增加了很多新的選擇。所以筆者只要深度挖掘這個概念，
不強求HPA軸抑制低和兒童患者的使用問題。其實，對於外用糖皮質激素的使用，醫生非常關注激素對於“皮膚萎縮(變薄)”的影響。在原研品的PPT中，用兩篇外文文獻進行了說明，其中FB皮膚變薄約3%，丁酸氫化可的松(國內商品名：尤卓爾)皮膚變薄約15%-16%，筆者查閱了兩篇文獻，發現兩篇文章雖然時間跨度比較大(15年)，但是用的試驗方法是一樣的，但是筆者的挖掘工作淺嘗則止。如何證明FB在皮膚萎縮方面的優勢，特別是和目前臨床上主流激素如何比較，是證明FB安全性高的重要突破點。
小結
通過FB的臨床推廣，筆者認為：
1.生產廠家可以尋求皮膚科領域大咖為產品寫一篇詳實的綜述，包括所有主流產品有的內容。 2.如果有機會和成熟產品做隨機對照研究，一定要選好研究指標(比如皮膚萎縮方面)。 3.藥品的臨床推廣，不單單是產品本身的推廣，還要結合社會，人文，科技發展等因素。
2.“軟性激素”概念的學術推廣
軟性激素是指激素全身吸收很少或者在皮膚內被吸收後能迅速地被分解代謝為無活性的降級產物，而局部卻保留高度的活性，故對HPA軸抑制及其他全身不良反應大為減少，治療指數大為提高。這個概念來自國外，目前國內上市的軟性激素有FP和糠酸莫米松乳膏。
按道理，這是兩個產品最大的賣點，特別是在安全性方面。但是筆者在實際推廣中，發現很多醫生對於這個概念的認知很模糊，筆者看了一下原研品 PPT關於軟性激素的推廣，似乎在某些方面有所欠缺，筆者會在接下來的模組中進行論述。
FP臨床學術推廣中的探索
1.明確FB的效能
其實單純用效能去評價外用糖皮質激素的療效並不準確。因為評價效能的方法(比如Mckenize血管收縮實驗法)還受到藥物濃度，製劑基質，皮膚狀態等因素的影響。筆者在實際推廣中從兩個方面闡述FB效能問題，一.用四級分類法和七級分類法的全部內容製作了一份DA，並標注出鹵米松，糠酸，地奈德和FB的位置。前三者的效能分級和醫生的認知吻合，兩大分類法又同時把FB定義為中效激素，希望讓醫生形成“兩種效能分類法都把FB定義為中效激素，並且我熟悉激素的效能分級符合我認知”的潛意識。二.藥物的結構決定性質，世界上第一個外用糖皮質激素是氫化可的松。很多糖皮質激素都是對氫化可的松結構的修飾。筆者把四個激素的化學結構放在一起並對主要修飾基團進行說明，從藥學角度向醫生闡述FB的效能問題。
2.軟性激素概念的學術推廣。
FB在國內說明書中年齡限制是1歲(含1歲)及以上，美國是3個月(含3個月)及以上，糠酸在國內無明確的年齡限制，美國是2歲(含2歲)及以上。
在原研品的PPT中也提到了這一點並且強調了FB對HPA抑制輕微的特點。筆者的思路有所不同：首先筆者在說明書上進行了深度挖掘，探索FDA對於兩者激素年齡限制的依據是什麼。結果發現在FDA薈萃的兒童使用文獻中，FB HPA軸的抑制率4.65% ，糠酸HPA軸的抑制率16%，而我國醫生公認安全性高，兒童可以使用的地奈德HPA軸的抑制率是4%。我把以上資料匯總出來，向醫生闡述FB良好的安全性，但是我只推“安全性”概念。因為近些年，談“激素色變”讓很多皮膚科患者特別是患兒的家長對激素極度排斥，並且目前醫生對兒童使用激素慎之又慎，即使使用了，用量和使用時間上都有嚴格的限制，發生HPA軸抑制的可能性非常低。據筆者觀察，大多數HPA軸抑制的患者來自口服或吸入激素的使用(比如腎病綜合症)，在加上這些年非激素抗炎藥的發展(比如：他克莫司軟膏)給醫生在特殊患者的治療上增加了很多新的選擇。所以筆者只要深度挖掘這個概念，
不強求HPA軸抑制低和兒童患者的使用問題。其實，對於外用糖皮質激素的使用，醫生非常關注激素對於“皮膚萎縮(變薄)”的影響。在原研品的PPT中，用兩篇外文文獻進行了說明，其中FB皮膚變薄約3%，丁酸氫化可的松(國內商品名：尤卓爾)皮膚變薄約15%-16%，筆者查閱了兩篇文獻，發現兩篇文章雖然時間跨度比較大(15年)，但是用的試驗方法是一樣的，但是筆者的挖掘工作淺嘗則止。如何證明FB在皮膚萎縮方面的優勢，特別是和目前臨床上主流激素如何比較，是證明FB安全性高的重要突破點。
小結
通過FB的臨床推廣，筆者認為：
1.生產廠家可以尋求皮膚科領域大咖為產品寫一篇詳實的綜述，包括所有主流產品有的內容。 2.如果有機會和成熟產品做隨機對照研究，一定要選好研究指標(比如皮膚萎縮方面)。 3.藥品的臨床推廣，不單單是產品本身的推廣，還要結合社會，人文，科技發展等因素。