接受透析治療的腎衰竭患者中， 每8人就有1人患房顫， 年發病率可達2.7%。 房顫可顯著增加卒中風險， 而腎功能不全可增加抗凝出血風險。 結合該患者病情， 如何制定治療方案？
【病史】
現病史
65歲男性， 1年半前無明顯誘因開始發作間斷心悸， 伴胸悶、氣短， 無胸痛、黑矇、暈厥， 心悸發作時心電圖提示心房顫動（房顫）。 平均每月發作2~3次， 每次發作持續1小時左右緩解。 近半年自覺心悸症狀發作較前逐漸頻繁， 持續時間延長， 最長一次發作持續2.5小時。
4個月前發作心悸， 伴頭暈、暈厥， 意識喪失持續2~3 s自行清醒， 無肢體運動感覺異常、口角歪斜、言語不利，
半個月前心悸症狀再次發作， 伴暈厥， 症狀同前。 近半月規律服用胺碘酮、酒石酸美托洛爾， 心悸症狀較前緩解， 未再發作暈厥。 患者平素活動量少， 連續上1層樓出現喘憋症狀。 無雙下肢水腫， 無夜間憋醒， 每日尿量約100 ml。
既往史
糖尿病病史30年， 現胰島素治療（門冬胰島素30， 早、中、晚餐前11 IU ih）， 血糖控制不佳， 餐前血糖波動在9 mmol/L左右， 糖尿病腎病終末期， 腎功能衰竭， 透析治療10年， 現規律每週透析3次， 最近一次透析為1天前。 高血壓病史3年， 血壓最高達160/90 mmHg， 現服用硝苯地平緩釋片10 mg Qd， 血壓波動在140/90 mmHg左右。 冠心病PCI術後1年半， 置入支架3枚， 術後服用氯吡格雷1年。 無腦梗死病史。 無肝炎結核及其他傳染病病史。
家族史
無遺傳性心血管疾病家族史。
個人史
吸煙20年， 平均20支/日， 戒煙15年。 少量飲酒20年， 戒酒20年。
【體格檢查】
T 36℃， P 67次/分， R 17次/分， BP 143/75 mmHg。 雙肺呼吸音清， 未聞及幹濕囉音， 心律齊， 二尖瓣聽診區可聞及收縮期2/6級雜音， 腹軟， 雙下肢無水腫。 右側前臂內側可見透析用動靜脈瘺。
【實驗室檢查】
血肌酐575.6 μmol/L， 肌酐清除率10 ml/min。 穀丙轉氨酶9 U/L， 穀草轉氨酶14 U/L， 白蛋白41.7 g/L， 總膽紅素12.5 μmol/L， 直接膽紅素1.59 μmol/L。 甘油三酯2.03 mmol/L， 總膽固醇5.76 mmol/L。 血鉀4.9 mmol/L。 糖化血清白蛋白40.9%。
【輔助檢查】
心電圖（入院）
竇性心律， 67次/分。
Holter
竇性心律， 陣發房顫伴快速心室率， 短陣房速， 心率52~200次/分。
超聲心動圖
LA 44 mm， LVEDD 61 mm， EF 43%， PCI術後， 左心增大， 升主動脈輕寬， 肺動脈主幹及右肺動脈增寬， 左室壁運動普遍減低， 二尖瓣重度反流（反流面積9.3 cm2）， 三尖瓣輕度反流，
【診斷】
入院診斷
心律失常
陣發性房顫
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
PCI術後
高血壓病2級（很高危）
2型糖尿病
糖尿病腎病終末期
問題1：試評估本例患者的栓塞、出血風險。
專家解讀
本患者為65歲老年男性， 患糖尿病、高血壓、冠心病、腎衰竭， 栓塞風險CHA2DS2-VASc評分為4分， 屬於高危， 校正的腦卒中年發生率4%；出血風險HAS-BLED評分3分， 屬於高危。
問題2：接受透析治療的腎衰竭患者中， 每8人就有1人患房顫， 年發病率可達2.7%。 房顫可顯著增加卒中風險， 而腎功能不全可增加抗凝出血風險。
A. 房顫射頻消融術
B. 左心耳封堵術
C. 長期口服華法林抗凝
D. 長期口服NOAC抗凝
專家解讀
參考答案：B
本例患者糖尿病腎病終末期， 腎功能衰竭， 透析治療， 肌酐清除率10 ml/min， 不論選擇房顫射頻消融治療還是保守藥物治療， 均面臨選擇恰當抗凝藥物的問題。 然而目前尚無針對透析患者服用NOAC的安全性和有效性的相關研究， 不適合服用；長期服用華法林存在較高出血風險。 此外， 結合患者病史， 心臟結構改變， 考慮經導管射頻消融治療房顫的遠期成功率不理想。
根據2014年中華醫學會心電生理和起搏分會等學術組織發表的《左心耳干預預防房顫患者血栓栓塞事件：目前的認識和建議》， 經皮左心耳封堵術的適應證為：CHA2DS2-VASc評分≥2的房顫患者，同時具有下列情況之一：①不適合長期口服抗凝藥者；②服用華法林時，在國際標準化比值（INR）達標的基礎上仍發生卒中或栓塞事件者；③HAS-BLED評分≥3者。本例患者可選擇通過左心耳封堵術來預防栓塞併發症，並可避免術後長期服用抗凝藥物帶來的高出血風險，為優選治療方案。
【診療經過】
患者入院後完善相關檢查及術前準備，于全麻下行經皮導管左心耳封堵術，植入24 mm AMPLATZER 左心耳封堵器，左房造影示封堵器位置可，無殘餘血流。術後複查經食道超聲心動圖觀察左房耳無交換血流，封堵器張開直徑24 mm。患者術後清醒無不適。
問題3：左心耳封堵術後，如何制定患者管理及隨訪複查方案？
專家解讀
左心耳封堵術後的患者均應行影像學檢查，如X線胸部正位片、經食道超聲心動圖等，以明確封堵器位置以及是否發生心包積液和（或）心臟壓塞。在第45 天隨訪時，應常規複查經食道超聲心動圖評估封堵器在左心房的位置、封堵器中間和（或）周圍有無血流、封堵器的穩定性、有無殘餘房間隔分流、左心房內或封堵器表面是否有潛在血栓。封堵器釋放後，可通過檢查是否仍存在進出心耳的血流來確認封堵器周圍與心耳內膜之間有無縫隙，評價是否封堵成功（封堵成功定義為封堵器植入後，經造影或經食道超聲心動圖檢查證實沒有前向或逆向血流穿過封堵器，封堵器邊緣殘餘前向或逆向血流不超過3 mm。此外，心臟MRI及CT檢查也是左心耳封堵術後血栓形成、殘餘漏的替代檢查方法。
【教學點】
左心耳與房顫血栓
左心耳（LAA）是房顫患者血栓的主要形成部位，57%的瓣膜性房顫血栓和90%的非瓣膜性房顫血栓來自LAA。房顫發生時，LAA收縮功能不全，合併左心房前後徑增加、心功能不全、卒中/TIA 病史、糖尿病、年齡>75歲、肥胖、持續性房顫的持續時間及心耳內自發顯影均等可增加LAA血栓形成的風險。外科手術切除LAA或手術縫合LAA入口具有一定創傷性，經皮LAA封堵術可有效地預防來自左心耳的血栓栓塞。
病例提供：首都醫科大學附屬北京安貞醫院 楊汪洋 黎旭
病例徵稿啦！
攻克疑難患者，您是否想傳授經驗、分享喜悅？遇到罕見病例，您是否想找"高手"指點，聽取多方見解？那麼，機會來了! "心線上"現面向全國徵集心血管疾病相關病例啦！我們將為您提供傳授經驗、切磋技藝的平臺，您不僅可以拓寬思路、豐富視角，還可獲得豐厚稿酬！
投稿郵箱：content@cardiounion.cn
往期連結
心線上 專業平臺專家打造
編輯 劉倩┆美編 柴明霞┆製版 劉倩
經皮左心耳封堵術的適應證為：CHA2DS2-VASc評分≥2的房顫患者，同時具有下列情況之一：①不適合長期口服抗凝藥者；②服用華法林時，在國際標準化比值（INR）達標的基礎上仍發生卒中或栓塞事件者；③HAS-BLED評分≥3者。本例患者可選擇通過左心耳封堵術來預防栓塞併發症，並可避免術後長期服用抗凝藥物帶來的高出血風險，為優選治療方案。【診療經過】
患者入院後完善相關檢查及術前準備，于全麻下行經皮導管左心耳封堵術，植入24 mm AMPLATZER 左心耳封堵器，左房造影示封堵器位置可，無殘餘血流。術後複查經食道超聲心動圖觀察左房耳無交換血流，封堵器張開直徑24 mm。患者術後清醒無不適。
問題3：左心耳封堵術後，如何制定患者管理及隨訪複查方案？
專家解讀
左心耳封堵術後的患者均應行影像學檢查，如X線胸部正位片、經食道超聲心動圖等，以明確封堵器位置以及是否發生心包積液和（或）心臟壓塞。在第45 天隨訪時，應常規複查經食道超聲心動圖評估封堵器在左心房的位置、封堵器中間和（或）周圍有無血流、封堵器的穩定性、有無殘餘房間隔分流、左心房內或封堵器表面是否有潛在血栓。封堵器釋放後，可通過檢查是否仍存在進出心耳的血流來確認封堵器周圍與心耳內膜之間有無縫隙，評價是否封堵成功（封堵成功定義為封堵器植入後，經造影或經食道超聲心動圖檢查證實沒有前向或逆向血流穿過封堵器，封堵器邊緣殘餘前向或逆向血流不超過3 mm。此外，心臟MRI及CT檢查也是左心耳封堵術後血栓形成、殘餘漏的替代檢查方法。
【教學點】
左心耳與房顫血栓
左心耳（LAA）是房顫患者血栓的主要形成部位，57%的瓣膜性房顫血栓和90%的非瓣膜性房顫血栓來自LAA。房顫發生時，LAA收縮功能不全，合併左心房前後徑增加、心功能不全、卒中/TIA 病史、糖尿病、年齡>75歲、肥胖、持續性房顫的持續時間及心耳內自發顯影均等可增加LAA血栓形成的風險。外科手術切除LAA或手術縫合LAA入口具有一定創傷性，經皮LAA封堵術可有效地預防來自左心耳的血栓栓塞。
病例提供：首都醫科大學附屬北京安貞醫院 楊汪洋 黎旭
病例徵稿啦！
攻克疑難患者，您是否想傳授經驗、分享喜悅？遇到罕見病例，您是否想找"高手"指點，聽取多方見解？那麼，機會來了! "心線上"現面向全國徵集心血管疾病相關病例啦！我們將為您提供傳授經驗、切磋技藝的平臺，您不僅可以拓寬思路、豐富視角，還可獲得豐厚稿酬！
投稿郵箱：content@cardiounion.cn
往期連結
心線上 專業平臺專家打造
編輯 劉倩┆美編 柴明霞┆製版 劉倩