有些東西真不能吃， 但“熊孩子”不知道。
整理｜榮榮
講者｜西安兒童醫院 方瑩
來源｜醫學界消化肝病頻道
（本文整理自方瑩老師《兒童上消化道異物的內鏡下處理》的講座， 具體可在文末掃描二維碼進入醫生站觀看視頻。 ）
界哥：小朋友都喜歡吃什麼？
界妹：糖果、餅乾、蛋糕、果核、硬幣、紐扣、勺子、首飾、玩具、鑰匙、釘子、電池、磁鐵……
界哥：……
界妹：恐怕只有你想不到的， 沒有孩子吞不進的。
圖：內鏡中心取出的異物種類
據調查， 80%~85%的上消化道異物發生于兒童；6月齡~6歲是消化道異物的高發年齡段；70%~75%的上消化道異物滯留於食管（以食管入口處最為多見）， 其次為胃和十二指腸。
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怎麼知道孩子吞食了異物？
發現孩子竟“吃”了這些東西當然要趕緊送醫院。 但怕的是， 也許我們都不知道孩子是否吞食了異物， 這該怎麼辦？
此時， 孩子可能會出現突發的吞咽困難， 常伴有胸痛、吞咽疼痛、無力處理分泌物等。
當然， 在醫院我們還可以借助儀器來確診。
1.胸部正位及側位片檢查（最直接的方法）：因為大多數食管異物的孩子最初是無症狀的， 所以疑似異物攝入的患兒均應行胸部正位及側位片檢查， 以確認異物大小、形狀、位置等資訊。 此外， X光片可提供從口到肛門（包括頸部及腹部）的完整消化道的視圖， 僅進行胸片檢查將遺漏高於胸腔或已通過幽門的異物。
2.大約有2/3的兒童消化道異物不透射線， 是可以通過胸片顯示的。 胸片不顯示的物體通常為食團、塑膠、玻璃、鋁製品等。 此外， 尖細物體如針在胸片中不容易顯示。
3.如吞入異物在胸片中不顯影， 但有明確異物吞入病史或高度懷疑消化道異物， CT檢查可幫助診斷。 但CT有一定的射線量， 對孩子使用應視情況而定。
4.懷疑消化道異物的患兒不推薦使用鋇劑造影， 這會使內鏡處理更加困難——我們臨床總結發現， 鋇劑造影會影響視野、鋇劑殘留延遲內鏡治療時機、增加誤吸風險。 若需影像學檢查， 建議口服非離子性的造影劑。
此外， 接診醫生應仔細進行體格檢查， 評價是否有穿孔跡象， 如有皮下氣腫、縱隔氣腫或腹膜炎等則提示穿孔， 流口水則提示完全性食管梗阻。
圖：上消化道異物診斷流程
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如果孩子真的吞食了異物怎麼辦？
一旦確診患兒存在消化道異物， 我們可以根據異物的情況等待其自然排出或者進行內鏡處理、外科手術。 而具體怎麼處理須具體分析， 根據臨床表現、異物種類、部位、滯留時間確定內鏡處理的時機。
（1）急診內鏡取物：
尖銳異物、腐蝕性異物、多個磁性異物或磁性異物合併金屬、食管內異物滯留時間≥24小時、食管內異物出現氣管嚴重受壓合併梗阻表現、食管內異物出現食管完全梗阻表現、胃或十二指腸內異物出現胃腸道梗阻、損傷表現；
（2）擇期內鏡取物：
直徑≥2.5 cm的異物（如硬幣、遊戲幣）、長度≥6 cm的異物、單個磁性異物、自然排出失敗的異物、未達到急診內鏡指征的異物、出現臨床表現但未達到急診內鏡指征的胃內或十二指腸異物。
口咽部及食管入口上方的異物， 首先應使用喉鏡， 失敗者再進行胃鏡處理；食管中上段異物可在胃鏡下處理；雖然某些胃內或十二指腸內的異物可等待其自然排出， 但存在長期滯留於體內造成併發症的危險， 故臨床上也可胃鏡下取出。
■ 一些常規處理方式如下：
■ 但有些少見異物可能內鏡無法處理，需要外科干預。
1.結腸狹窄致消化道異物
如上圖，曾有一位患者腹脹就診，內鏡下發現結腸狹窄，機器無法通過，打開腹腔後發現結腸中有瓜子、食物殘渣等異物。這位患者為先天性結腸狹窄，這時手術就很有必要了。
2.鋇劑顯影為消化道異物，易誤診
鋇劑顯影是患兒就診時常用的診斷方法，有時孩子不舒服就診，家長又說不清病史，就容易懷疑到孩子存在消化道異物。如上圖這位元患兒，圖片顯示可能右下腹部存在異物，但我們結腸鏡下沒有發現異物，開腹後也沒發現異物。再詢問家屬，發現原來孩子存在消化的畸形，所以問診一定要問完整。
3.牙髓針致腸穿孔
現在做牙齒矯正的孩子非常多，但稍不留意也可能出現問題。如上圖這位患兒，就診口腔科時就誤吞了牙髓針，我們內鏡下發現異物已從胃進入了十二指腸，甚至小腸，等待數日後仍無排出，最後也必須開腹取出。
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異物取出後，術後併發症同樣不可忽視
■ 黏膜損傷、出血
禁食+抑酸劑與黏膜保護劑；術中少量滲血時，內鏡噴灑冰生理鹽水去甲腎上腺素液；出血較多時，選用電凝止血或止血夾閉合止血；若內鏡下止血效果欠佳，除內科對症處理外，須外科手術干預。
■ 感染
給予患者足量抗生素治療；局部膿腫應重複引流；保守治療失敗者，須外科手術處理。
■ 穿孔
穿孔常伴隨膿液產生，原則上應保持引流通暢；已存在外引流者可酌情閉合創面，否則不宜過早閉合創面；禁食、補液、充分引流後多可自行閉合（我們的經驗是，放置空腸營養管+胃管）；若病情未改善，須外科手術治療。
■ 誤吸
立即退出內鏡並沿途吸引；使患者處於頭低足高位，扣拍背部；及時清理口腔內痰液與嘔吐物；必要時行氣管內吸引、氣管切開等搶救措施。
孩子能吞下的異物有很多種，臨床能採取的解決方法也有很多種，但最重要的是預防消化道異物，這才是傷害最小的一種解決方法，願天下無異物！
參考文獻：
[1]方瑩. 兒童消化道異物的內鏡處理[J]. 中華消化內鏡雜誌, 2017, 34(2):80-82.
[2]楊洪彬, 方瑩, 任曉俠,等. 小兒食管異物併發症的相關性研究[J]. 中華消化內鏡雜誌, 2017, 34(2):83-87.
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■ 但有些少見異物可能內鏡無法處理，需要外科干預。
1.結腸狹窄致消化道異物
如上圖，曾有一位患者腹脹就診，內鏡下發現結腸狹窄，機器無法通過，打開腹腔後發現結腸中有瓜子、食物殘渣等異物。這位患者為先天性結腸狹窄，這時手術就很有必要了。
2.鋇劑顯影為消化道異物，易誤診
鋇劑顯影是患兒就診時常用的診斷方法，有時孩子不舒服就診，家長又說不清病史，就容易懷疑到孩子存在消化道異物。如上圖這位元患兒，圖片顯示可能右下腹部存在異物，但我們結腸鏡下沒有發現異物，開腹後也沒發現異物。再詢問家屬，發現原來孩子存在消化的畸形，所以問診一定要問完整。
3.牙髓針致腸穿孔
現在做牙齒矯正的孩子非常多，但稍不留意也可能出現問題。如上圖這位患兒，就診口腔科時就誤吞了牙髓針，我們內鏡下發現異物已從胃進入了十二指腸，甚至小腸，等待數日後仍無排出，最後也必須開腹取出。
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異物取出後，術後併發症同樣不可忽視
■ 黏膜損傷、出血
禁食+抑酸劑與黏膜保護劑；術中少量滲血時，內鏡噴灑冰生理鹽水去甲腎上腺素液；出血較多時，選用電凝止血或止血夾閉合止血；若內鏡下止血效果欠佳，除內科對症處理外，須外科手術干預。
■ 感染
給予患者足量抗生素治療；局部膿腫應重複引流；保守治療失敗者，須外科手術處理。
■ 穿孔
穿孔常伴隨膿液產生，原則上應保持引流通暢；已存在外引流者可酌情閉合創面，否則不宜過早閉合創面；禁食、補液、充分引流後多可自行閉合（我們的經驗是，放置空腸營養管+胃管）；若病情未改善，須外科手術治療。
■ 誤吸
立即退出內鏡並沿途吸引；使患者處於頭低足高位，扣拍背部；及時清理口腔內痰液與嘔吐物；必要時行氣管內吸引、氣管切開等搶救措施。
孩子能吞下的異物有很多種，臨床能採取的解決方法也有很多種，但最重要的是預防消化道異物，這才是傷害最小的一種解決方法，願天下無異物！
參考文獻：
[1]方瑩. 兒童消化道異物的內鏡處理[J]. 中華消化內鏡雜誌, 2017, 34(2):80-82.
[2]楊洪彬, 方瑩, 任曉俠,等. 小兒食管異物併發症的相關性研究[J]. 中華消化內鏡雜誌, 2017, 34(2):83-87.
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