作者： 秦仁義 馬春陽 朱峰 王敏 彭豐
摘 要
胰十二指腸切除術是胰頭及壺腹周圍腫瘤的主要治療方式， 也是唯一可能治癒的方式。 隨著微創外科技術的發展， 腹腔鏡胰十二指腸切除術已廣泛開展， 甚至在部分胰腺外科中心成為常規手術方式。 腹腔鏡胰十二指腸切除術的手術入路仍以傳統入路為主。
近年來， 在不斷的學習探索中， 動脈入路的手術方式已被提出並逐漸開展。 筆者單位在前期動脈入路的基礎上， 建立了動脈優先離斷的動脈入路腹腔鏡胰十二指腸切除術， 稱之為動脈優先入路腹腔鏡胰十二指腸切除術。
腹腔鏡手術憑藉其微小的切口、清晰的視野、較少的術中出血量等諸多優點而迅速發展， 已廣泛應用於腹腔和盆腔病變的手術治療， 基本取代了傳統的開放手術。 其在婦產科、泌尿外科及肝膽外科等應用較為廣泛， 發展也較迅速。 然而， 由於胰腺位於腹膜後， 毗鄰結構複雜， 手術難度大， 腹腔鏡技術在胰腺外科的運用明顯滯後於腹腔其他病變的手術， 其發展亦相對滯後。
腹腔鏡胰腺手術最先於20世紀60年代嘗試開展， 開始主要運用於胰腺癌的分期和組織學診斷， 以期獲得病理學診斷並發現術前輔助檢查無法發現的胰腺癌遠處轉移，
從此奠定了微創技術在胰腺手術方面的應用基礎。 隨著腹腔鏡器械的改進及手術技術的提高、三維成像技術與腹腔鏡技術的結合， 腹腔鏡胰十二指腸切除術也逐漸發展起來， 其安全性及有效性已得到廣泛認可。 該手術在部分胰腺外科中心已成為常規手術。
腹腔鏡胰十二指腸切除術的手術入路一直以傳統入路為主， 在不斷的學習和探索中， 動脈入路的腹腔鏡胰十二指腸切除術已被提出並逐漸開展， 在實踐應用中不斷發展和改進。
一、動脈入路的提出及其與傳統入路的區別
目前報導的腹腔鏡胰十二指腸切除術， 其手術入路多數為傳統的開腹手術入路， 也稱為傳統入路， 按照自上而下， 從前向後的順序進行腫瘤的切除。 作為常規入路， 其應用雖然較多， 但這種手術入路在腹腔鏡下實施過程中需頻繁轉換手術視野和手術平面、頻繁進行止血， 從而使手術過程顯得繁瑣並延長手術時間。
在胰頭區動脈血流沒有被控制的情況下優先分離靜脈， 導致手術野滲血量大， 甚至因靜脈或動脈分支血管損傷而導致大量出血。 該入路強調對腸系膜上靜脈和門靜脈的早期探查和分離， 而腸系膜上動脈的游離和顯露則為腫瘤切除的最後部分。
因此， 腸系膜上動脈受腫瘤嚴重侵犯而致腫瘤無法切除的發現通常也是在腫瘤切除的最後階段，
在離斷胰頸之前， 可早期發現腸系膜上動脈或腹腔幹的腫瘤侵犯， 避免出現陽性切緣， 提高R0切除率。 隨後， 這種動脈入路的胰十二指腸切除術開始在腹腔鏡下開展。 相對于傳統入路而言， 在離斷胰頸之前明確了腸系膜上動脈的受累及情況，
二、動脈入路的分類及主要操作技術
動脈入路腹腔鏡胰十二指腸切除術主要有6種手術方式， 常用的有4種：右後側入路、左後側入路、鉤突入路和上方入路。
各入路的操作技術要點及運用：
1、上方入路主要操作要點：
首先於胰腺頸部上緣切開後腹膜， 向頭側分離淋巴結締組織， 清除肝門區淋巴結。 暴露肝總動脈及腹腔幹， 向下牽拉胰腺頸部， 沿腹主動脈在腹腔幹下方向足側分離， 顯露腸系膜上動脈根部， 探查腹腔幹和腸系膜上動脈的侵犯情況， 明確腫瘤可切除性。
但由於該入路由肝門區開始， 由上向下分離， 對於因炎症粘連導致目的地區域組織結構不清晰， 導致腹腔幹、肝動脈及分支分離困難者，以及因腸系膜上動脈位置較低或肥胖症的患者腹腔幹或腸系膜上動脈根部不易顯露者，上入路探查困難且手術風險高，容易損傷肝門區重要的動脈血管分支和門靜脈。
2、左後下側入路主要操作要點：
打開Kocher切口後，於Treitz韌帶外側切開十二指腸末端和近端空腸外側的腹膜，將十二指腸空腸曲和近段空腸游離並翻向右側，顯露腹主動脈和左腎靜脈。然後于左腎靜脈跨過腹主動脈處向上解剖，可以從左後側顯露腸系膜上動脈根部。腸系膜根部附著於Treitz韌帶與回盲部之間。
所以，有時為了更充分地暴露腸系膜上動脈，可沿Treitz韌帶外側腹膜向回盲部分離，使小腸系膜完全游離並向頭側翻起。然後於腸系膜上動脈根部右側進行分離，找到腸系膜上靜脈並與周圍組織分離，再於腸系膜上靜脈左側分離，找到腸系膜上動脈。完成腸系膜上動、靜脈的探查。
但該入路對於胰腺後方炎症粘連嚴重、腫瘤壓迫嚴重導致目的地區域解剖結構不清者並不適用。
3、右後下側入路的主要操作要點：
擴大Kocher切口，將十二指腸第2、3段向左側翻轉，顯露腹主動脈和左腎靜脈，于左腎靜脈跨過腹主動脈處向上解剖，找到腸系膜上動脈根部，分離並進行懸吊牽引，切開其表面結締組織，直達十二指腸水準部和升部交界處，分離腸系膜上靜脈和腸系膜上動脈之間的結締組織，顯露腸系膜上靜脈。完成腸系膜上動脈和腸系膜上靜脈的探查。
4、內側(鉤突)入路主要操作要點：
打開胃結腸韌帶前葉並向右側延伸至十二指腸降部和水準部，打開Kocher切口，於下腔靜脈前面分離胰頭後方，顯露腹主動脈左側。向上翻起橫結腸，游離近段空腸，顯露腸系膜上靜脈及左側的腸系膜上動脈。於鉤突下緣開始，逐步解剖腸系膜上血管，明確侵犯情況。完成腸系膜上血管的探查。
三、動脈入路的主要優點
(1)早期探查腸系膜上動脈和腹腔幹，以動脈而非靜脈作為腫瘤可切除性的決定性因素，判斷腫瘤可切除性。同時，可以對腸系膜上靜脈側後方的侵犯情況進行判斷，對腸系膜上靜脈或門靜脈可疑侵犯的患者，動脈入路可作為首選手術方式。
(2)在進行腸系膜上動脈與腹主動脈之間的淋巴結以及結締組織廓清時，打開腸系膜上動脈的動脈鞘，循腸系膜上動脈走行進行鞘內分離，能提前發現可能存在的變異肝右動脈或肝總動脈並進行保護，避免損傷或離斷影響肝臟血供。
(3)可以對以腸系膜上動脈和腹腔幹為軸的右側神經及淋巴組織的進行完整徹底切除，提高R0切除率。
(4)更符合"無接觸"的腫瘤切除原則。
(5)鉤突部的切除是腫瘤切除過程中最易出血的部位，也是整個切除的難點。動脈優先入路可以在處理鉤突時提前離斷胰十二指腸下動脈，在離斷鉤突時可減少出血量和輸血量，同時也有利於保持手術野清晰，縮短手術時間，並降低術後併發症發生率和病死率。
(6)傳統入路中肝十二指腸韌帶淋巴結的切除是自肝門處至胰腺上緣的從上到下清掃程式，這種處理過程在腹腔鏡下操作靈活性受限，可能損傷門靜脈而引起難以控制的出血。而在動脈入路中，在腫瘤切除過程的最後階段才進行肝十二指腸韌帶淋巴結清掃。
可沿肝總動脈自下而上進行肝十二指腸韌帶淋巴結的清掃，充分利用腹腔鏡下的獨特視角，操作更為簡單安全，化繁為簡，縮短手術時間。尤其適用於既往發生膽管炎而使肝十二指腸韌帶解剖不清以及腫瘤位置較高導致肝十二指腸韌帶顯露困難者。
四、常用動脈入路的主要優勢及適用範圍
(1)右後下入路優勢明顯，縮短了手術時間，其應用也相對廣泛。相對于經典的後入路，右後下入路可在早期探明腫瘤與腸系膜上動脈的關係，及早發現變異的肝動脈避免損傷等，同時對於腫瘤無法切除的患者，避免了探查過程中過分游離，從而減少了手術創傷。
相對于左後下入路，右後下入路保留了腸系膜上動脈左側的腹腔神經叢，從而避免了手術後可能出現的嚴重腹瀉；相對于前入路等其他入路，右後下入路實現對腹主動脈旁淋巴結早期切除活組織檢查和對腹腔幹根部淋巴結較為徹底的清除。
由於腹主動脈旁淋巴結轉移視為遠處轉移，即使進行擴大淋巴結清掃，也不會提高長期生存率，腹主動脈旁淋巴結的術中活組織檢查對於術中進一步評估患者的預後而選擇手術方式具有重要的指導意義。
所以右後下入路的動脈入路腹腔鏡胰十二指腸切除術存在較多優勢，尤其適用於由胰頭向胰腺背側生長的腫瘤、胰頭下緣腫瘤、鉤突部的腫瘤以及腸系膜上動脈的後方和根部可疑侵及的腫瘤。
然而，對於胰頭前方的腫瘤和可疑侵犯肝動脈的胰頸上方腫瘤則無法早期探查。除此之外，該入路對於既往發生胰腺炎導致胰頭周圍嚴重炎症粘連者和肥胖者的腫瘤切除具有一定的困難。
(2)上方入路的主要優點是可提前判斷腹腔幹受腫瘤壓迫或侵犯情況；提前顯露腸系膜上動脈根部並離斷其分支，減少術中出血。該入路適用於位於胰頭頸部上方的胰腺腫瘤，可以早期探查腫瘤對肝總動脈和腹腔幹的侵犯或壓迫情況，有利於提高R0切除率，但對於肝門區血管及分支與附近結締組織炎症粘連較重、胰腺上緣區域炎症粘連以及腸系膜上動脈位置較低或肥胖症患者並不適用。
(3)左後側入路主要優點為提前顯露腸系膜上動脈根部，探查其受累及情況。還可以提前顯露並離斷胰十二指腸下動脈。該入路手術方法適用於胰腺鉤突部腫瘤，而對於胰腺後方炎症粘連嚴重或腫瘤大壓迫嚴重者不適用。
(4)鉤突(內側)入路主要優點是可以充分利用腹腔鏡的背側視角，從胰腺後方顯露胰腺鉤突，在分離腸系膜血管鞘時，獲得良好的視野，並且手術操作由下向上連貫完成，避免頻繁切換手術視野。該手術方式適用於胰頭上部的腫瘤。
（未完待續【接下文】）
參考文獻【略】
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導致腹腔幹、肝動脈及分支分離困難者，以及因腸系膜上動脈位置較低或肥胖症的患者腹腔幹或腸系膜上動脈根部不易顯露者，上入路探查困難且手術風險高，容易損傷肝門區重要的動脈血管分支和門靜脈。2、左後下側入路主要操作要點：
打開Kocher切口後，於Treitz韌帶外側切開十二指腸末端和近端空腸外側的腹膜，將十二指腸空腸曲和近段空腸游離並翻向右側，顯露腹主動脈和左腎靜脈。然後于左腎靜脈跨過腹主動脈處向上解剖，可以從左後側顯露腸系膜上動脈根部。腸系膜根部附著於Treitz韌帶與回盲部之間。
所以，有時為了更充分地暴露腸系膜上動脈，可沿Treitz韌帶外側腹膜向回盲部分離，使小腸系膜完全游離並向頭側翻起。然後於腸系膜上動脈根部右側進行分離，找到腸系膜上靜脈並與周圍組織分離，再於腸系膜上靜脈左側分離，找到腸系膜上動脈。完成腸系膜上動、靜脈的探查。
但該入路對於胰腺後方炎症粘連嚴重、腫瘤壓迫嚴重導致目的地區域解剖結構不清者並不適用。
3、右後下側入路的主要操作要點：
擴大Kocher切口，將十二指腸第2、3段向左側翻轉，顯露腹主動脈和左腎靜脈，于左腎靜脈跨過腹主動脈處向上解剖，找到腸系膜上動脈根部，分離並進行懸吊牽引，切開其表面結締組織，直達十二指腸水準部和升部交界處，分離腸系膜上靜脈和腸系膜上動脈之間的結締組織，顯露腸系膜上靜脈。完成腸系膜上動脈和腸系膜上靜脈的探查。
4、內側(鉤突)入路主要操作要點：
打開胃結腸韌帶前葉並向右側延伸至十二指腸降部和水準部，打開Kocher切口，於下腔靜脈前面分離胰頭後方，顯露腹主動脈左側。向上翻起橫結腸，游離近段空腸，顯露腸系膜上靜脈及左側的腸系膜上動脈。於鉤突下緣開始，逐步解剖腸系膜上血管，明確侵犯情況。完成腸系膜上血管的探查。
三、動脈入路的主要優點
(1)早期探查腸系膜上動脈和腹腔幹，以動脈而非靜脈作為腫瘤可切除性的決定性因素，判斷腫瘤可切除性。同時，可以對腸系膜上靜脈側後方的侵犯情況進行判斷，對腸系膜上靜脈或門靜脈可疑侵犯的患者，動脈入路可作為首選手術方式。
(2)在進行腸系膜上動脈與腹主動脈之間的淋巴結以及結締組織廓清時，打開腸系膜上動脈的動脈鞘，循腸系膜上動脈走行進行鞘內分離，能提前發現可能存在的變異肝右動脈或肝總動脈並進行保護，避免損傷或離斷影響肝臟血供。
(3)可以對以腸系膜上動脈和腹腔幹為軸的右側神經及淋巴組織的進行完整徹底切除，提高R0切除率。
(4)更符合"無接觸"的腫瘤切除原則。
(5)鉤突部的切除是腫瘤切除過程中最易出血的部位，也是整個切除的難點。動脈優先入路可以在處理鉤突時提前離斷胰十二指腸下動脈，在離斷鉤突時可減少出血量和輸血量，同時也有利於保持手術野清晰，縮短手術時間，並降低術後併發症發生率和病死率。
(6)傳統入路中肝十二指腸韌帶淋巴結的切除是自肝門處至胰腺上緣的從上到下清掃程式，這種處理過程在腹腔鏡下操作靈活性受限，可能損傷門靜脈而引起難以控制的出血。而在動脈入路中，在腫瘤切除過程的最後階段才進行肝十二指腸韌帶淋巴結清掃。
可沿肝總動脈自下而上進行肝十二指腸韌帶淋巴結的清掃，充分利用腹腔鏡下的獨特視角，操作更為簡單安全，化繁為簡，縮短手術時間。尤其適用於既往發生膽管炎而使肝十二指腸韌帶解剖不清以及腫瘤位置較高導致肝十二指腸韌帶顯露困難者。
四、常用動脈入路的主要優勢及適用範圍
(1)右後下入路優勢明顯，縮短了手術時間，其應用也相對廣泛。相對于經典的後入路，右後下入路可在早期探明腫瘤與腸系膜上動脈的關係，及早發現變異的肝動脈避免損傷等，同時對於腫瘤無法切除的患者，避免了探查過程中過分游離，從而減少了手術創傷。
相對于左後下入路，右後下入路保留了腸系膜上動脈左側的腹腔神經叢，從而避免了手術後可能出現的嚴重腹瀉；相對于前入路等其他入路，右後下入路實現對腹主動脈旁淋巴結早期切除活組織檢查和對腹腔幹根部淋巴結較為徹底的清除。
由於腹主動脈旁淋巴結轉移視為遠處轉移，即使進行擴大淋巴結清掃，也不會提高長期生存率，腹主動脈旁淋巴結的術中活組織檢查對於術中進一步評估患者的預後而選擇手術方式具有重要的指導意義。
所以右後下入路的動脈入路腹腔鏡胰十二指腸切除術存在較多優勢，尤其適用於由胰頭向胰腺背側生長的腫瘤、胰頭下緣腫瘤、鉤突部的腫瘤以及腸系膜上動脈的後方和根部可疑侵及的腫瘤。
然而，對於胰頭前方的腫瘤和可疑侵犯肝動脈的胰頸上方腫瘤則無法早期探查。除此之外，該入路對於既往發生胰腺炎導致胰頭周圍嚴重炎症粘連者和肥胖者的腫瘤切除具有一定的困難。
(2)上方入路的主要優點是可提前判斷腹腔幹受腫瘤壓迫或侵犯情況；提前顯露腸系膜上動脈根部並離斷其分支，減少術中出血。該入路適用於位於胰頭頸部上方的胰腺腫瘤，可以早期探查腫瘤對肝總動脈和腹腔幹的侵犯或壓迫情況，有利於提高R0切除率，但對於肝門區血管及分支與附近結締組織炎症粘連較重、胰腺上緣區域炎症粘連以及腸系膜上動脈位置較低或肥胖症患者並不適用。
(3)左後側入路主要優點為提前顯露腸系膜上動脈根部，探查其受累及情況。還可以提前顯露並離斷胰十二指腸下動脈。該入路手術方法適用於胰腺鉤突部腫瘤，而對於胰腺後方炎症粘連嚴重或腫瘤大壓迫嚴重者不適用。
(4)鉤突(內側)入路主要優點是可以充分利用腹腔鏡的背側視角，從胰腺後方顯露胰腺鉤突，在分離腸系膜血管鞘時，獲得良好的視野，並且手術操作由下向上連貫完成，避免頻繁切換手術視野。該手術方式適用於胰頭上部的腫瘤。
（未完待續【接下文】）
參考文獻【略】
【徵文啦】中國普外科焦點問題學術論壇徵文進行中，5月1日徵文截止，如您的稿件被錄用，將被邀請參加大會競賽，發言和壁報交流等，並免註冊費參加本次會議。會議期間將舉辦“FIS2018中青年醫師優秀論文評選活動”，優秀的你請不要錯過！點擊閱讀原文，即可進行投稿~