近日， 宜賓市第三人民醫院一女子體檢查出腫瘤， 做了手術卻沒有找到腫瘤， 因此引發了醫患之間糾紛的新聞， 被多家媒體報導。
4月24日下午， 在翠屏區衛計委調解下， 宜賓市第三人民醫院與患方達成賠償協議， 一次性賠償各類經濟損失4.3萬餘元。
結論：診療行為存在不足 病歷書寫不規範
宜賓醫調委組織了影像學等四個方面的四名專家（均為主任醫師、教授）進行了認真審查合議。 專家組與醫院和患方均不見面， 也不聽雙方陳述， 只審查病歷資料， 完全獨立合議， 不受任何一方干涉和影響。
專家對整個病歷資料進行了全面審查，
對於此結果， 醫患雙方均表示認可。
事件回顧
據《成都商報》報導， 2月23日， 53歲的謝女士在宜賓市第三人民醫院體檢時， 腹部B超發現“盆腔內見大小約6.4cm*5.4cm混合性回聲塊影， 邊界較清， 由無回聲及團絮狀中強回聲組成”。
謝女士隨後被醫院以“畸胎瘤”收入婦產科治療， 科室討論意見認為：“盆腔包塊>5cm， 性質及來源不明， 有手術指征。 ”而患者病歷則顯示：“鑒別診斷為卵巢腫瘤， 良性可能較大， 不排除惡性腫瘤， 需進一步手術，
2月26日晚上8點左右， 謝女士被推進手術室， 但經過兩個小時左右後， 醫生卻出來告訴家屬沒有找到腫瘤， 但子宮有些偏大， 前後四次詢問家屬是否需要切除子宮， 最終家屬未同意切除子宮。
後來， 謝女士又在家屬陪同下到當地三甲醫院宜賓市第一人民醫院就診，
4月17日， 雙方又在宜賓市醫療糾紛人民調解委員會進行調解， 但未達成一致， 醫院建議走司法途徑。
吸取教訓！規範病歷書寫很有必要
由此事的判決來看， 醫生病歷書寫不規範是醫院擔全責的重要因素之一。 對於病歷書寫規範， 國家政策及醫院規定一直在強調其重要性， 但還是有不少醫生在此事上“栽了跟頭”。 在這裡舉兩例比較典型的案例。
2004年， 蘇州某醫院雖然對患者死亡不構成醫療事故， 但醫生病歷書寫不規範造成家屬精神損害，
2010年， 北京某醫院針灸科醫生因為患者給予華法林用藥前檢查、書面告知及在針灸用藥詢問和病歷書寫方面存在醫療過失， 導致患者死亡， 從而被判敗訴， 賠償患者117382元。
上述案例為醫務工作者提個醒， 病歷需要規範寫， 因為一旦發生糾紛上訴到法院， 根據《病歷書寫基本規範》《首診負責制》等制度， 醫院容易被定性為違法診療常規及相關規章制度， 需要承擔一定的責任。
病歷書寫規範要記牢
鑒於病歷書寫規範及處方點評規範內容冗長， 不便於宣教及記憶， 以下口訣希望為各位書寫病例提供幫助。
1
處方點評口訣
處方點評三五七， 前記內容要全齊
正文藥品通用名， 用法劑量要具體
空白之處劃斜線， 後記簽寫要規範
注解：
“三”指急診處方量不超過3天；
“七”是慢性病處方量不超過7天；
“五”是單張處方不得超過5種藥品；
“前記內容”包括姓名、性別、診斷等， 要求填寫齊全；
“正文”， 藥品不能寫商品名， 要寫通用名。
2
病歷書寫規範口訣
病歷書寫責任心， 核心制度方紮根
及時完成留痕跡， 病歷討論有助益
出入手轉交接死， 完成時限二十四
首程記錄八小時， 日常病程要及時
病危病程日一次， 病重患者兩天一
平穩三天記一次， 主治首查四十八
搶救記錄精確分， 六小時內必完成
輸血手術特殊檢， 溝通告知書面簽
合理檢查與用藥， 醫囑單中見端詳
注解：
①病歷書寫工作體現的是責任心， 有責任心方能把核心制度來貫徹落實；
②“出入手轉交接死，完成時限二十四”，指出院、入院、手術、轉科交接、死亡記錄，要在24小時內完成。
3
患者安全十大目標
一項查對四安全有效溝通手衛生
防範跌倒與壓瘡重視實驗危急值
注解：
①“一項查對”指查對制度；
②“四安全”指手術安全核查、用藥安全、報告醫療安全不良事件、患者參與醫療安全。
4
16項醫療核心制度口訣
一首二查三討論病歷書寫須認真
手術輸血危急值溝通告知要及時
值班會診救危重轉科轉院遵流程
注解：
一首：首診負責制。
二查：①查房制度；②查對制度。
三討論：①疑難病例討論制度；②手術前討論制度；③死亡病例討論制度。
病歷書寫：病歷書寫基本規範與管理制度。
手術：①手術分級管理制度；②手術安全核查制度。
輸血：臨床輸血管理制度。
危急值：醫院危急值報告制度。
溝通告知：溝通告知制度。
值班：值班、交接班制度。
會診：會診制度。
救危重：危重病人搶救制度。
本文綜編自成都商報、法邦網、醫學界等媒體報導。
（本文系健康界原創，轉載需授權。商務諮詢：010—82736610—8877）
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②“出入手轉交接死，完成時限二十四”，指出院、入院、手術、轉科交接、死亡記錄，要在24小時內完成。
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患者安全十大目標
一項查對四安全有效溝通手衛生
防範跌倒與壓瘡重視實驗危急值
注解：
①“一項查對”指查對制度；
②“四安全”指手術安全核查、用藥安全、報告醫療安全不良事件、患者參與醫療安全。
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16項醫療核心制度口訣
一首二查三討論病歷書寫須認真
手術輸血危急值溝通告知要及時
值班會診救危重轉科轉院遵流程
注解：
一首：首診負責制。
二查：①查房制度；②查對制度。
三討論：①疑難病例討論制度；②手術前討論制度；③死亡病例討論制度。
病歷書寫：病歷書寫基本規範與管理制度。
手術：①手術分級管理制度；②手術安全核查制度。
輸血：臨床輸血管理制度。
危急值：醫院危急值報告制度。
溝通告知：溝通告知制度。
值班：值班、交接班制度。
會診：會診制度。
救危重：危重病人搶救制度。
本文綜編自成都商報、法邦網、醫學界等媒體報導。
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