作者： 馮波 張森 嚴夏霖 周樂其 何子銳 薛佩 鄭民華
【接上文】
三、直腸前間隙分離的手術路徑
準確識別DVF説明術者更好地進入無血管解剖平面， 正確及充分游離直腸， 保持直腸系膜完整及避免損傷周圍組織， 從而避免出血及術後排尿及性功能障礙。 根據DVF與NVB的解剖結構及毗鄰位置， 目前對於直腸前間隙的分離有兩種常見手術路徑：
(1)緊貼直腸固有筋膜， 始終在固有筋膜與DVF之間分離。 理論上， DVF與固有筋膜間存在可游離的解剖間隙， 但由於DVF上段十分薄弱(圖1)， 不宜辨別， 分離過程中容易撕破， 有可能損傷直腸固有筋膜，
(2)先在DVF前側游離， 然後進入DVF後側， 緊貼直腸固有筋膜游離。 結合相關文獻報導的經驗， 為了避免損傷DVF上段， 可在腹膜返折上方0.5 cm處切開腹膜， 先可進入DVF前間隙進行游離， 由於NVB多位於精囊前外側， 此處操作並不會引起神經與血管損傷。
筆者認為：游離至明顯辨清DVF增厚時(接近精囊底部)， 即可橫斷DVF， 看到光滑、完整的黃色筋膜， 即進入DVF與直腸固有筋膜間的無血管外科平面(圖2A,圖2B,圖2C,圖2D,圖2E)。 筆者歸納出典型的"三線特徵"(圖2C)：腹膜返折切開線、DVF切開的近端線以及DVF切開的遠端線。
理論上"三線特徵"可作為對直腸前間隙的進入標誌線與維持標誌面。 該路徑不僅符合TME的手術要求， 保證環周切緣陰性， 還最大程度上保留了DVF，
圖1:Denonvillers筋膜上段薄弱、下段增厚
圖2:先在Denonvillers筋膜前側游離， 然後進入Denonvillers筋膜後側， 緊貼直腸固有筋膜游離手術過程
2A：Denonvillers筋膜明顯增厚時即可橫斷
2B：術中Denonvillers筋膜正面觀
2C：術中Denonvillers筋膜上方觀及三線特徵
2D：術中Denonvillers筋膜右側觀
2E：術中Denonvillers筋膜左側觀
四、Denonvillers筋膜與腹腔鏡TME的臨床療效
1、手術根治性：
腹腔鏡TME已開展20餘年， 大量研究結果已證明其安全性與有效性。 Heald認為DVF與直腸固有筋膜間無解剖間隙， 屬於直腸系膜的一部分， 因此TME應將DVF常規切除。 部分學者也認為：為了盡可能地達到腫瘤根治目的， 應在DVF前游離， 常規將DVF切除。 然而， 事實上直腸固有筋膜是腹腔內阻止腫瘤擴散的天然屏障， 能有效限制腫瘤轉移， 保持固有筋膜完整就是TME最基本的原則。 衛洪波等的研究結果顯示：保留DVF與切除DVF均可以達到相同的腫瘤根治性，
2、術後排尿與性功能：
在達到腫瘤根治性的前提下， 患者術後生命品質成為近年來的關注重點。 由於NVB緊貼前列腺與精囊外側走形， 錯誤的操作平面、過度的牽拉都會損傷血管及神經， 造成術中出血， 引起術後排尿及性功能障礙。
有研究結果顯示：腹腔鏡TME術後患者性功能障礙可達34%左右。 衛洪波等的研究結果顯示：與切除DVF的患者比較， TME術中保留DVF患者的排尿及性功能障礙發生率明顯降低。 國外有研究結果亦顯示：DVF在前列腺癌術中保留與否與患者性功能密切相關。
筆者建議的手術路徑不僅保證了直腸固有筋膜的完整性，
五、結語
TME術中直腸前間隙的正確解剖分離是手術品質控制的關鍵點。 目前關於DVF概念、起源及定位仍無定論， 術者多根據自己在術中的發現而定義DVF。 筆者結合相關文獻報導的經驗， 對於直腸前間隙手術路徑， 在腹膜返折上方0.5 cm處切開腹膜進入DVF前方游離， 在發現及確定DVF明顯增厚時， 即可橫斷DVF， 進入DVF與直腸固有筋膜間。 筆者歸納出典型的"三線特徵"， 可作為對直腸前間隙的進入標誌線與維持標誌面。 該路徑不僅保證了直腸固有筋膜的完整性， 還最大限度地保留DVF， 保護神經血管束， 改善患者預後。
參考文獻【略】
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