糖尿病是慢性病中常見的疾病， 但是糖尿病需要一直隨訪、調整用藥， 每次去大醫院排隊、掛號、等候， 往往費時費力。 為了解決這一市民看病難題， 在市衛計委及衛生局的支持下， 2011年底靜安區開始探索建立糖尿病區域化醫聯體模式， 2012年底， 靜安區糖尿病三二一管理專案正式成立， 建立了以華山醫院為主導， 靜安區中心醫院為保障， 社區衛生服務中心為基礎的區域醫療聯合體。
靜安區糖尿病三二一綜合管理模式
家住靜安區南京西路街道的何阿姨是患病14年的老糖友了，
前前後後跑過不少家醫院，
聽說， 街道社區衛生服務中心有一個“糖尿病三二一”專病門診， 於是何阿姨早上買好菜就順路去坐了坐。 沒想到， 接診的是復旦大學附屬華山醫院內分泌科鹿斌副教授。
鹿教授對她進行了詳細問診， 幫她建立了個人糖尿病治療檔案， 並安排她前往靜安區中心醫院做進一步檢查。 根據中心醫院回饋的何阿姨各項檢查結果， 鹿教授為她制訂了一份個性化的治療方案；此後， 靜安區中心醫院的醫生根據何阿姨血糖控制情況對方案進行及時調整；南京西路街道社區衛生服務中心的醫生則進行長期跟蹤、隨訪工作和控糖效果回饋。
華山醫院內分泌科鹿斌副教授在社區醫院給患者就診
方便又快捷 大專家進駐小社區
靜安區的社區衛生服務中心裡，
像何阿姨這樣的糖友們可不少，
南京西路社區衛生服務中心
有了“糖尿病三二一”專病門診， 不僅方便快捷， 更有實實在在的優惠：在華山醫院掛一個專家門診需要提前2周預約， 還不一定每次都能約上，
在市衛計委及衛生局的支持下， 2011年底靜安區開始探索建立糖尿病區域化醫聯體模式， 2012年底， 靜安區糖尿病三二一管理專案正式成立， 建立了以華山醫院為主導， 靜安區中心醫院為保障， 社區衛生服務中心為基礎的區域醫療聯合體。
“糖尿病三二一”專案的開展不僅把專家門診開到了老百姓家門口，
更是為糖友們配備了雙向轉診機制，
提供了個性化的長期慢病管理方案。
在社區的糖尿病門診中，
大部分病人可以完成胰島功能的評估、糖尿病併發症的篩查、個體化治療目標及方案的制定和調整。
若血糖控制不佳、出現急性糖尿病併發症、嚴重慢性併發症或嚴重合併症的病人，
則可通過綠色通道，
儘快轉診至二級或三級醫院，收治入院。待血糖控制平穩，急慢性併發症或合併症得到控制，則可轉回社區衛生服務中心進行隨診。
手把手帶教 讓社區醫護成為一線擔當
“三二一”項目說來範圍不大，但是要培養起一支分工明確、配合默契、專業基礎扎實的慢病管理隊伍尤為重要。
華山醫院內分泌科葉紅英教授在石門二路社區服務中心看門診
社區衛生服務中心是專案的基礎和核心，負責糖尿病病人檔案的建立、日常門診隨訪、並完成初步的生理病理及併發症檢查，包括胰島功能、糖化血紅蛋白、尿白蛋白比肌酐及頸動脈超聲等。
二級醫院是該項目的重要保障，因為靜安區中心醫院是華山醫療集團成員，二級醫院是該專案的組織保障，它負責大部分的糖尿病併發症篩查工作，包括眼底攝片、肌電圖、震動感覺閾值、頭顱CT及MRI等糖尿病視網膜病變、糖尿病神經病變及糖尿病大血管病變等的篩查，確保整體專案的有序推進。三級醫院在是該專案的品質控制及指導，主要解決一些疑難、危重患者的診斷和治療，負責一、二級醫院不能完成的併發症及合併症的檢查。運作好這個模式，不僅要有專業本領過硬的領頭專家，更要有授人以漁的恒心和毅力。
4年來，華山醫院及靜安區中心醫院的內分泌科專家組成了核心專家團，定向對接一所社區衛生服務中心的帶教事宜。他們每週在社區開設半天帶教門診，在篩查高危人群、建立檔案、詳細問診、解讀報告和制定調整方案的過程中即時培訓，手把手地帶教社區醫生護士。此外，每個季度專家組定期組織糖尿病專業講課和病例討論。專案核心組成員牽頭，組織上海市各大醫院的內分泌科專家編寫了《社區2型糖尿病診療規範及雙向轉診》教材，為社區醫護人員提供學習參考材料。
社區醫院還開設了每週一次的糖尿病友主題科普教育，由社區醫生或護士進行講座，一對一地答疑解惑，幫助糖尿病人學習自我管理。華山醫院內分泌科胡仁明教授牽頭製作了教育片《抗糖路上愛相伴》，由各個管道免費發放給患者，讓大家在快樂看劇的同時學習糖尿病的相關知識。除了主動來社區登記建檔的糖友之外，在每年一次的糖尿病高危人群篩查活動期間，社區醫生還會有針對性地對區域內糖尿病高危人群進行健康宣教和篩查，以便及早發現，及時治療。
建立普適模式 在全市可複製能推廣
作為社區糖尿病醫療團隊負責人，華山醫院內分泌科主任李益明教授表示，糖尿病三二一行動是慢病管理的一個新舉措，它充分利用了三級二級醫院的技術優勢和社區家庭醫生的健康管理優勢，以醫防結合的形式，將患者的奔波及帶來的防治脫節成功化解，“對於一些行動不便、血糖控制不好的患者來說，在社區就能享受到二三級醫院專家的診療服務，無疑是一種福音。”三級醫院將醫療服務主動下沉，不僅僅優化了醫療資源配置，讓一、二級醫院更好地發揮作用，讓廣大百姓受益，同時在長期的慢病管理跟蹤中，也為慢病科研專案積累了大資料庫，為三級醫院的臨床研究提供了一片更廣闊的天地。
圖為李益明主任為糖尿病患者授課
近年來，靜安區“三二一”專案管理逐漸形成了分工明確、優勢互補、配合順暢的“糖尿病防治一體化綜合管理體系”，在老靜安區覆蓋的5個社區衛生服務中心的2型糖尿病總數已達3200餘例，已完成糖尿病門診3800餘次，專題培訓300餘次，培訓社區糖尿病專科醫護人員200余人。電子化檔案管理率達84.23%，併發症篩查率為82.77%，隨訪率為65.46%。基線促泌劑、二甲雙胍、胰島素、阿司匹林的使用率分別為47.6%、30.1%、14.6%、17.5%，藥物的不合理使用率達到54.4%。調整診療方案後，經過長期的隨訪，空腹血糖達成率提高12.4%，糖化血紅蛋白達成率提高45.0%，血壓達標提高38.5%，血脂達成率提高50.6%。2014-2015年在該專案基礎上，5家社區衛生服務中心分別開展了2次糖尿病高危人群篩查，共篩查出615例糖尿病人，納入該專案管理中。在市衛計委基層處的支持下，由華山醫院內分泌科牽頭，目前已將該項目推廣至上海市包括嘉定、徐匯、寶山、閘北、閔行等5個區的12個社區衛生服務中心，培訓了相關基層醫護人員30余人，培訓形式包括集中授課，實地指導，現場觀摩及參觀等等，得到了熱烈反響。
期待未來，類似的管理模式能夠為更多的社區居民帶來福音！
手把手帶教 讓社區醫護成為一線擔當
“三二一”項目說來範圍不大，但是要培養起一支分工明確、配合默契、專業基礎扎實的慢病管理隊伍尤為重要。
華山醫院內分泌科葉紅英教授在石門二路社區服務中心看門診
社區衛生服務中心是專案的基礎和核心，負責糖尿病病人檔案的建立、日常門診隨訪、並完成初步的生理病理及併發症檢查，包括胰島功能、糖化血紅蛋白、尿白蛋白比肌酐及頸動脈超聲等。
二級醫院是該項目的重要保障，因為靜安區中心醫院是華山醫療集團成員，二級醫院是該專案的組織保障，它負責大部分的糖尿病併發症篩查工作，包括眼底攝片、肌電圖、震動感覺閾值、頭顱CT及MRI等糖尿病視網膜病變、糖尿病神經病變及糖尿病大血管病變等的篩查，確保整體專案的有序推進。三級醫院在是該專案的品質控制及指導，主要解決一些疑難、危重患者的診斷和治療，負責一、二級醫院不能完成的併發症及合併症的檢查。運作好這個模式，不僅要有專業本領過硬的領頭專家，更要有授人以漁的恒心和毅力。
4年來，華山醫院及靜安區中心醫院的內分泌科專家組成了核心專家團，定向對接一所社區衛生服務中心的帶教事宜。他們每週在社區開設半天帶教門診，在篩查高危人群、建立檔案、詳細問診、解讀報告和制定調整方案的過程中即時培訓，手把手地帶教社區醫生護士。此外，每個季度專家組定期組織糖尿病專業講課和病例討論。專案核心組成員牽頭，組織上海市各大醫院的內分泌科專家編寫了《社區2型糖尿病診療規範及雙向轉診》教材，為社區醫護人員提供學習參考材料。
社區醫院還開設了每週一次的糖尿病友主題科普教育，由社區醫生或護士進行講座，一對一地答疑解惑，幫助糖尿病人學習自我管理。華山醫院內分泌科胡仁明教授牽頭製作了教育片《抗糖路上愛相伴》，由各個管道免費發放給患者，讓大家在快樂看劇的同時學習糖尿病的相關知識。除了主動來社區登記建檔的糖友之外，在每年一次的糖尿病高危人群篩查活動期間，社區醫生還會有針對性地對區域內糖尿病高危人群進行健康宣教和篩查，以便及早發現，及時治療。
建立普適模式 在全市可複製能推廣
作為社區糖尿病醫療團隊負責人，華山醫院內分泌科主任李益明教授表示，糖尿病三二一行動是慢病管理的一個新舉措，它充分利用了三級二級醫院的技術優勢和社區家庭醫生的健康管理優勢，以醫防結合的形式，將患者的奔波及帶來的防治脫節成功化解，“對於一些行動不便、血糖控制不好的患者來說，在社區就能享受到二三級醫院專家的診療服務，無疑是一種福音。”三級醫院將醫療服務主動下沉，不僅僅優化了醫療資源配置，讓一、二級醫院更好地發揮作用，讓廣大百姓受益，同時在長期的慢病管理跟蹤中，也為慢病科研專案積累了大資料庫，為三級醫院的臨床研究提供了一片更廣闊的天地。
圖為李益明主任為糖尿病患者授課
近年來，靜安區“三二一”專案管理逐漸形成了分工明確、優勢互補、配合順暢的“糖尿病防治一體化綜合管理體系”，在老靜安區覆蓋的5個社區衛生服務中心的2型糖尿病總數已達3200餘例，已完成糖尿病門診3800餘次，專題培訓300餘次，培訓社區糖尿病專科醫護人員200余人。電子化檔案管理率達84.23%，併發症篩查率為82.77%，隨訪率為65.46%。基線促泌劑、二甲雙胍、胰島素、阿司匹林的使用率分別為47.6%、30.1%、14.6%、17.5%，藥物的不合理使用率達到54.4%。調整診療方案後，經過長期的隨訪，空腹血糖達成率提高12.4%，糖化血紅蛋白達成率提高45.0%，血壓達標提高38.5%，血脂達成率提高50.6%。2014-2015年在該專案基礎上，5家社區衛生服務中心分別開展了2次糖尿病高危人群篩查，共篩查出615例糖尿病人，納入該專案管理中。在市衛計委基層處的支持下，由華山醫院內分泌科牽頭，目前已將該項目推廣至上海市包括嘉定、徐匯、寶山、閘北、閔行等5個區的12個社區衛生服務中心，培訓了相關基層醫護人員30余人，培訓形式包括集中授課，實地指導，現場觀摩及參觀等等，得到了熱烈反響。
期待未來，類似的管理模式能夠為更多的社區居民帶來福音！