全球有4.2億人患糖尿病， 預計到2040年會達到6.42億。 針對2型糖尿病的降糖藥物不斷增多， 這些藥物有不同的作用機制和安全性特徵， 對臨床醫生選擇合適的藥物也提出了挑戰。 2017年3月1日， JAMA雜誌的“Viewpoint”欄目線上發表了一篇文章， 對2型糖尿病的現有治療藥物和治療進展進行了盤點， 我們一起來瞭解下。
患者為中心的降糖目標美國糖尿病協會(ADA)和歐洲糖尿病研究協會(EASD)提出了一系列患者和疾病特徵， 用於指導如何以患者為中心去管理2型糖尿病（圖1）。 例如， 對於新診斷為糖尿病、無併發症且預期壽命長的患者， 推薦嚴格控制血糖（HbA1c
FDA批准的治療2型糖尿病的藥物可將HbA1c降低0.6%-1.5%。 不同學會制定的指南在推薦上不完全一致， 但是他們都同意以下基本準則：（1）設定血糖或HbA1c目標；（2）大多數患者起始用二甲雙胍；（3）使用聯合治療方案以達到血糖目標；（4）避免低血糖；（5）瞭解藥物不良反應情況（圖2）。
ADA和EASD指南均指出， FDA批准的任一種降糖藥物可以與二甲雙胍聯用， 而美國臨床內分泌醫師協會（AACE）則推薦基於腸促胰島素的藥物或鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑。 值得強調的是， 臨床醫生不應等到患者的血糖控制情況惡化時才加入第二種藥物。
從2型糖尿病的治療史來看， 當患者胰島素分泌不足時， 會使用促胰島素分泌劑磺脲類藥物（格列本脲或格列吡嗪）或胰島素替代療法， 都具有良好的降糖療效， 但是會有低血糖和體重增加的風險。 吡格列酮是另一種有效的選擇， 但並不被AACE所推薦， 可能是出於心衰和體重增加風險的擔憂。
基於腸促胰島素的藥物基於腸促胰島素的藥物不會引起低血糖， 包括胰高血糖素樣肽（GLP-1）受體激動劑和二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑兩類藥物。 注射用GLP-1受體激動劑可以降低血糖， 並有利於減肥， 但有可能造成短期的噁心和嘔吐（持續1-3個月）。 在開始使用GLP-1受體激動劑前應與患者溝通可能有此副作用， 必要時應對胃腸道不良反應進行治療以提高依從性。
SGLT2抑制劑可有效降低HbA1c， 且不引起低血糖。 潛在的副作用包括多尿、血壓下降、酮症酸中毒和生殖器感染風險， 但不增加尿路感染的風險。 恩格列淨心血管結局試驗發現可顯著降低全因死亡率和心力衰竭風險， FDA近期批准了恩格列淨的心血管適應症。
胰島素的合理使用服用二甲雙胍和非胰島素類藥物的患者， HbA1c超過9%（目標是
FDA近期批准了兩款長效胰島素和GLP-1受體激動劑的複方製劑， 顯示出良好的降糖效果， 不影響體重， 且低血糖風險低。 關注每種藥物的療效、副作用和成本， 對於提高依從性和改善結局是必需的。
以患者為中心的糖尿病管理， 可以通過改變生活方式和聯合治療來實現。 二甲雙胍是最佳的一線藥物；新藥GLP-1受體激動劑和SGLT2抑制劑可有效降低血糖， 同時可減輕體重， 具有潛在的心血管益處；非胰島素類藥物控制不佳的患者使用胰島素通常是安全有效的。 對於年輕、健康、新診斷為糖尿病的患者， HbA1c的目標應
降糖治療應聯合降脂和降壓治療以降低心血管風險， 雖然研究發現SGLT2抑制劑和GLP-1受體激動劑的心血管益處， 但是這些藥物不能替代他汀或降壓藥物用於降低心血管疾病風險。