丁香診所（福州店）：聶順利
在《銀屑病（牛皮癬）是什麼樣的疾病？》討論了銀屑病的症狀特徵：邊界清晰的粉紅色、紅色的斑疹；表皮增厚並覆蓋鱗屑；一般來說皮疹的瘙癢不嚴重。 現在我們一起來探討銀屑病的發病機制和治療原則。
有顏色部位即銀屑病常累及的。
Nail=指甲
在過去， 醫生們的關注點是銀屑病的皮屑增生情況， 因此大多認為銀屑病的發病機制的核心是表皮角質層過度增殖。 研究證實， 一般人的未分化基底細胞經歷增殖、分化、演變並最終進入表皮角質層需要30天。 在銀屑病患者身上， 基底層細胞增殖是迅速的， 沒有充分分化下即進入表皮角質層， 而這個時間變成了4-5天。
不過， 環孢素等藥物治療銀屑病所帶來的良好效果證實， 銀屑病發病核心是免疫異常， 尤其是T細胞免疫異常。 儘管新近研究證實， 環孢素可以直接作用于角質形成細胞、及調節角質形成細胞的細胞因數；但環孢素治療的核心還是調節T細胞免疫。
抗腫瘤壞死因數， 即 抗TNF-a
白介素12和白介素23， 即 IL-12和IL-23
白介素17， 即 IL-17
上述細胞因數已經成為銀屑病治療的干預靶點， 從而證明上述細胞因數是銀屑病發病機制裡的重要一環。 除了上述細胞因數外， Janus激酶、干擾素-a等等也是銀屑發病重要一環。 抑制Janus激酶(Janus kinase, JAK)的藥物已經在臨床試驗裡證實良好療效， 而干擾素-a則以誘發銀屑病證明了自己的作用。
銀屑病的發病機制較為複雜， 涉及固有免疫和適應性免疫的方方面面。 前面所提到的僅僅是銀屑病發病機制裡目前少數已肯定的干預點/激發點。
銀屑病的發病機制也提示它不僅僅是皮膚病變， 它的全身反應不可忽視。 近期有研究認為， 相對糖尿病， 銀屑病跟冠心病等疾病的關聯強度更大。 須知， 糖尿病已被認定是冠心病的等位病， 即有糖尿病就必然有冠心病。 既然銀屑病跟冠心病的關聯強度更大， 那麼有銀屑病就必然會有冠心病。 除冠心病外， 肥胖、糖尿病等等都跟銀屑病有一定相關性。 因此， 銀屑病診療時不應僅僅關注皮膚病變， 病人的整體健康狀況都需醫生關注
（上述摘自世界衛生組織的《全球銀屑病報告》）
銀屑病診療時， 排查合併情況、誘發因素是很重要的。 在《銀屑病（牛皮癬）是什麼樣的疾病？》我們瞭解到很多誘因， 祛除相關誘因是治療的基礎。 針對合併症、誘發因素後， 再評估疾病的嚴重度、以及既往治療的反應性。 一些病人雖然是全身泛發性的，
一，
輕症患者的診療
一般來說， 「激素+卡泊三醇+潤膚劑」局部外用是最常見方案。 研究證實， 兩者聯合的療效顯著好於單獨用其中一種。 一般先選用「卡泊三醇+潤膚劑」外用， 如未見效則改為聯合糖皮質激素的「二丙酸倍他米松+卡泊三醇+潤膚劑」。 蒽林外用也是重要手段。 但門診治療效果不如住院用。 其原因是住院時病人更能耐受蒽林的刺激性等副反應，從而能真正堅持規範使用。
輕症的銀屑病選擇
對於頭皮區域的往往先用水楊酸清除鱗屑，然後使用上述方案。對於不適宜用激素的皮膚區域可以考慮使用他克莫司一類的藥物外用。但一般來說，相比較他克莫司一類藥物強效激素的療效更好-----除非特定部位。
二，重症銀屑病
重症銀屑病診療時，各種系統藥物都可以值得考慮。而光照療法是全身治療組合裡的基本要素。但必須警惕一些病人並不適宜光照治療，比如有皮膚癌高危情況的。聯合的全身用藥物裡常見的有甲氨蝶呤、環孢素是最常見的選擇之一。而新的各種生物製劑和小分子靶向藥物，比如
針對TNF-a 依那西普、英夫利昔單抗和阿達木單抗、
針對IL-12和IL-23 優特克單抗、
針對抗IL-17A 蘇金單抗、艾克司單抗
針對JAK的抑制劑 托法替尼
它們都有較好的療效。可以說是銀屑病治療歷史裡的里程碑式進步！過去如何治療重症銀屑病困擾著皮膚科專家們，這些新藥物出現讓醫生們幾乎不再擔心療效不佳。當然，這些新藥物使用的經驗相對不足，相關副反應仍須警惕。就今天而言，輕症銀屑病在一般全科醫生裡都可以有較好療效，而重症銀屑病應該尋求有經驗的皮膚科專科醫生診療。
參考：
1，《Dermatology》（第3版，博洛格尼等著）
2，《Rook’s Textbook of Dermatology》（第9版）
3，《Habif Clinical Dermatology 》（《哈比夫臨床皮膚病學》第5版本）
4，《Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology》（第7版）
其原因是住院時病人更能耐受蒽林的刺激性等副反應，從而能真正堅持規範使用。
輕症的銀屑病選擇
對於頭皮區域的往往先用水楊酸清除鱗屑，然後使用上述方案。對於不適宜用激素的皮膚區域可以考慮使用他克莫司一類的藥物外用。但一般來說，相比較他克莫司一類藥物強效激素的療效更好-----除非特定部位。
二，重症銀屑病
重症銀屑病診療時，各種系統藥物都可以值得考慮。而光照療法是全身治療組合裡的基本要素。但必須警惕一些病人並不適宜光照治療，比如有皮膚癌高危情況的。聯合的全身用藥物裡常見的有甲氨蝶呤、環孢素是最常見的選擇之一。而新的各種生物製劑和小分子靶向藥物，比如
針對TNF-a 依那西普、英夫利昔單抗和阿達木單抗、
針對IL-12和IL-23 優特克單抗、
針對抗IL-17A 蘇金單抗、艾克司單抗
針對JAK的抑制劑 托法替尼
它們都有較好的療效。可以說是銀屑病治療歷史裡的里程碑式進步！過去如何治療重症銀屑病困擾著皮膚科專家們，這些新藥物出現讓醫生們幾乎不再擔心療效不佳。當然，這些新藥物使用的經驗相對不足，相關副反應仍須警惕。就今天而言，輕症銀屑病在一般全科醫生裡都可以有較好療效，而重症銀屑病應該尋求有經驗的皮膚科專科醫生診療。
參考：
1，《Dermatology》（第3版，博洛格尼等著）
2，《Rook’s Textbook of Dermatology》（第9版）
3，《Habif Clinical Dermatology 》（《哈比夫臨床皮膚病學》第5版本）
4，《Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology》（第7版）