內科查房：關於用藥的6個問題

問題一：

肝硬化的患者利尿治療時利尿劑如何選擇？利尿時應注意什麼？常用的保鉀利尿劑有哪些， 作用機制有何不同？

這個問題看似簡單，

很好回答， 實則不易， 更多的是大家可能略知一二吧， 保鉀利尿劑大家都知道臨床上應用最多的是螺內酯， 其它還有哪些知道嗎？更不要說作用機制了。

肝硬化的患者利尿治療常需聯合使用保鉀及排鉀利尿劑， 最常用的為螺內酯聯合呋塞米， 劑量比約為 100 mg：40 mg。 利尿時注意從小劑量開始， 利尿效果不理想時逐漸加量， 此外利尿速度不能過快， 以免誘發肝性腦病和肝腎綜合征等併發症。

常用的保鉀利尿劑除了螺內酯外， 還有氨苯蝶啶、阿米洛利等。

螺內酯是醛固酮受體拮抗劑， 抑制 Na+-K+交換， Na+、Cl-排出增加而保鉀， 需注意的是螺內酯的利尿作用與醛固酮的存在及濃度有關， 對於腎上腺切除的動物（也就是無醛固酮分泌）螺內酯無作用。

氨苯蝶啶抑制腎臟遠曲小管和集合管的 Na+進入上皮細胞， 進而改變跨膜電位， 而減少 K+的分泌。

阿米洛利通過抑制腎臟遠端小管和集合管的 Na+-K+和 Na+-H+交換， 從而 Na+和水排出增多， 而 K+和 H+ 排出減少。

問題二：

阿司匹林能降低發熱患者的體溫， 為什麼不能降低正常人的體溫？

當體溫升高時阿司匹林主要通過抑制下丘腦環氧化酶（COX）的活性而減少前列腺素的生物合成發揮解熱作用， 體溫正常時機體內該途徑不對體溫起很大影響， 故阿司匹林不能降低正常人的體溫。

問題三：

心得安（普萘洛爾）可用於治療心絞痛， 為什麼還會引起或加重心絞痛， 怎樣解決？

普萘洛爾能阻斷心臟β1 受體， 使心率減慢， 心肌收縮力減弱， 心排血量減少，

從而降低心肌耗氧量發揮抗心絞痛作用， 但是普萘洛爾是非選擇性β受體阻斷藥， 能同時阻斷β1 和β2 受體， 阻斷β2 受體時可加重冠狀動脈收縮或痙攣， 從而加重變異型心絞痛或自發性心絞痛。

因此普萘洛爾抗心絞痛時常需與硝酸甘油合用， 發揮協同作用， 並可互相抵消其不良反應。

問題四：

血鈣增高為什麼會引起胃酸分泌增加？長期高鈣血症的患者需考慮什麼疾病？

血鈣增加能顯著增加胃酸的分泌主要是通過鈣離子促進突觸釋放乙醯膽鹼， 興奮迷走神經直接刺激胃壁細胞分泌胃酸；也可以通過迷走神經刺激胃泌素分泌, 從而引起胃酸分泌增加。

對於長期高鈣血症的患者應注意原發性甲狀旁腺功能亢進症，

目前原發性甲狀旁腺功能亢進症已成為繼糖尿病和甲狀腺功能亢進症之後的第三大內分泌系統疾病。

問題五：

部分痛風病史的患者在質子泵抑制劑治療消化道疾病的過程中會出現關節腫痛、行走困難等痛風復發或加重的表現， 其機制可能是什麼？

質子泵製劑是一類作用於 H + -K + -ATP 酶的強效抑酸藥， 除了胃外， 在結腸、腎臟等部位也存在。

質子泵抑制劑對腎小管上皮細胞內的 H + -ATP 酶和 H + -K + -ATP 酶也有抑制作用。

因此抑制胃酸分泌的質子泵抑制劑在抑制胃型 H + -K + -ATP 酶的同時， 對腎臟的 H + -K + -ATP 酶也造成抑制， 從而影響到 Na + 、K + 的轉運及 H+的分泌， 腎臟的酸堿微環境發生改變， 在痛風患者導致尿酸代謝受影響， 從而引痛風的復發或加重。

問題六：

毛果芸香堿和毒扁豆堿均可治療青光眼， 其作用機制有何不同？

毛果芸香堿為 M 膽鹼受體激動藥， 直接激動虹膜括約肌的 M 膽鹼受體， 使括約肌收縮而縮瞳， 從而降低眼內壓治療青光眼。

毒扁豆堿為膽鹼酯酶抑制劑， 通過抑制膽鹼酯酶， 使虹膜括約肌的乙醯膽鹼降解減少， 相對而言乙醯膽鹼就會增多， 激動 M 膽鹼受體， 引起括約肌收縮而縮瞳， 同樣能降低眼內壓， 從而治療青光眼。