上一期《【必殺技】發熱-酮症酸中毒-澱粉酶升高-ST段抬高， “蝴蝶效應”謎底是什麼？》中， 相信讀者們已經清楚瞭解了暴發性1型糖尿病的基本知識， 但是病例中還有一些未解之謎， 本期我們將答疑解惑。
首先一起來回顧一下這個病例
患者女性， 26歲， 主因“發熱10天， 噁心、嘔吐7天”入院。 在當地醫院診斷為“胃腸型感冒”， 給予抗感染、止吐、補液等治療， 效果不佳， 遂來我院就診。 既往體健。 入院診斷：糖尿病酮症酸中毒， 高鉀血症。 心電圖檢查未見明顯異常（圖1）。
圖1
給予補液、胰島素降糖等治療後， 血糖下降、酸中毒糾正、尿酮體轉陰。 複查動脈血氣分析：pH 7.41， 血鉀4.05 mmol/L。
診療過程中， 患者略感氣短， 複查心電圖：I、II、III、aVL、aVF、V3～V6導聯ST段抬高（圖2）；心肌酶升高：CK-MB 297.5 ng/mL， cTnI 16.34 ng/mL。
圖2
心電圖及心肌酶變化該如何解釋， 急性心肌梗死？急性心肌心包炎？酮症酸中毒心臟損害？
根據該病例心電圖的特徵性改變， 即II導聯ST段抬高程度大於III導聯， 與之前提到過的應激性心肌病秒殺技巧中典型心電圖改變一致， 故疑診為應激性心肌病。 為進一步確診， 接下來我們將詳細分析：
1.急性心肌梗死？
心電圖存在ST段抬高， 需要考慮急性心肌梗死， 但心電圖中前壁、前側壁、高側壁、下壁導聯均有ST段抬高，
圖3
2.急性心肌心包炎？
患者有發熱、白細胞升高的症狀， 需與感染導致的急性心肌心包炎相鑒別。 但無胸痛， 聽診無心包摩擦音，
3.酮症酸中毒心臟損害？
患者酮症酸中毒的診斷明確， 推測心肌可能因酸中毒而缺氧， 導致類似急性心肌梗死表現。 仔細回顧患者整個發病過程， 首診時診斷酮症酸中毒、高鉀血症時心電圖正常， 給予治療後酸中毒糾正；血鉀正常時， 心電圖反而出現廣泛導聯ST段抬高。 因此， 用酮症酸中毒難以解釋。
那麼， 究竟是什麼原因呢？
我們來看一下患者前後兩次超聲心動圖檢查（圖4）， A圖：為心電圖ST段抬高時， 超聲心動圖結果， 顯示左室壁中段運動減弱， 左室射血分數50%；B圖：為2周後心電圖前壁T波倒置時， 複查超聲心動圖結果， 顯示左室射血分數為65%，
圖4
根據心電圖及超聲心動圖結果， 考慮診斷為應激性心肌病。 但是由於超聲心動圖未採集到左心室球囊樣改變的經典改變， 且左室造影時左室功能已經恢復正常， 我們僅僅根據胸骨旁左室長軸切面、M型超聲結果， 發現左室收縮功能障礙，導致這個病例診斷不完美。
看到這裡，大家都會有這樣的疑問：平時我們也會遇到糖尿病酮症酸中毒患者，出現心電圖改變及心肌酶升高，那麼酮症酸中毒究竟是如何導致的心肌損害呢？
1.酮症酸中毒生化的基礎知識
在肝臟中，脂肪酸氧化分解的中間產物為乙醯乙酸、β-羥基丁酸和丙酮酸，三者統稱為酮體。正常情況下，人體產生少量酮體，並隨著血液運送至心臟、腎臟和骨骼肌等組織，作為能量來源被利用。
而糖尿病患者，由於葡萄糖不能被利用，導致脂肪酸分解，產生大量的酮體（應特別注意，此處酮體是脂肪分解的產物，而非高血糖的產物）。過多的酮體，會通過多重途徑影響葡萄糖的利用。例如，肝外組織可利用酮體生成大量乙醯CoA。當產生大量乙醯CoA時，將抑制丙酮酸脫氫酶系的活性，從而限制細胞對葡萄糖的利用（圖5）。
圖5：酮體抑制葡萄糖代謝的途徑（虛線代表抑制）
2.酮症酸中毒損害心肌原理
在心肌細胞代謝途徑中，葡萄糖代謝途徑屬於高效能代謝途徑，故當酮體過度堆積後，會影響心肌對葡萄糖的有氧代謝，導致心肌無足夠能量來源，從而使其收縮能力下降。
除此之外，酸中毒導致氧離曲線右移，進而導致血紅蛋白與氧氣的親和力降低，攜氧能力下降又導致組織缺氧，於是心肌細胞缺氧進一步加重。
以上，就是酮症酸中毒導致心肌細胞收縮能力下降、心肌損害的原因。
現在問題又出現了，酮症酸中毒導致心肌收縮能力下降，是否就是應激性心肌病呢？我們來一起分析一下
應激性心肌病基本知識
1.定義
又稱TakoTsubo綜合征、心尖球囊綜合征、心碎綜合征等，是1990年日本人發現的，主要特徵為一過性心尖部室壁運動異常，呈氣球樣變，心室擴大及異常室壁運動，但具有可逆性，預後良好。大部分患者發病前均遭受嚴重的精神或軀體應激，故又稱為應激性心肌病。2015年歐洲心臟病學會（ESC）推薦使用TakoTsubo綜合征作為疾病正式名稱。
2.發病機制
迄今為止，病因和發病機制尚不清楚，包括兒茶酚胺學說、冠狀動脈痙攣學說、微血管病變學說和心肌炎症學說等。
3.診斷標準
臨床上診斷應激性心肌病有一定困難，推薦使用Mayo clinic的診斷標準：
（1）新發現的心電圖異常：ST段抬高或者T波倒置
（2）冠狀動脈造影未見冠狀動脈閉塞性病變
（3）可逆性左心室不運動或者運動減弱
（4）排除嗜鉻細胞瘤、心肌炎、顱腦外傷
以上4點必須同時滿足，才可診斷為應激性心肌病。
本例患者符合上述4點診斷標準，因此，可以判斷本例為酮症酸中毒這個特殊病因導致的應激性心肌病。
由此可見，應激性心肌病的發病誘因不僅僅是精神因素，疾病本身即為一種應激因素
本例患者的應激因素就是暴發性1型糖尿病導致的酮症酸中毒。“福爾摩斯醫生”重要提示，“應激無處不在，應激性心肌病也無處不在”，切勿因為不夠重視和認識不足而漏診、誤診。同時，應激性心肌病易誤診為急性ST段抬高型心肌梗死，而接受溶栓等處理措施，可能導致嚴重出血，甚至死亡，且還可能接受多種冠心病藥物的治療，造成醫療資源浪費。因此，早期識別應激性心肌病十分重要。
最後，通過這個先是酮症酸中毒，隨後診斷暴發性1型糖尿病，最後診斷應激性心肌病的曲折病例，希望給大家留下深刻印象，再為應激性心肌病敲一次警鐘！
相關連接：
參考文獻：
1. Prasad A, Lerman A, Rihal CS. Apical ballooning syndrome (Tako-Tsubo or stress cardiomyopathy): a mimic of acute myocardial infarction. Am Heart J 2008; 155(3): 408-17.
2. Frangieh AH, Obeid S, Ghadri JR, et al. ECG Criteria to Differentiate Between Takotsubo (Stress) Cardiomyopathy and Myocardial Infarction. J Am Heart Assoc 2016; 5(6): e003418.
3. Templin C, Ghadri JR, Diekmann J, et al. Clinical Features and Outcomes of Takotsubo (Stress) Cardiomyopathy. N Engl J Med 2015; 373(10): 929-38.
4. Migliore F, Zorzi A, Perazzolo Marra M, Iliceto S, Corrado D. Myocardial edema as a substrate of electrocardiographic abnormalities and life-threatening arrhythmias in reversible ventricular dysfunction of takotsubo cardiomyopathy: Imaging evidence, presumed mechanisms, and implications for therapy. Heart Rhythm 2015; 12(8): 1867-77.
5. Duran-Cambra A, Sutil-Vega M, Fiol M, et al. Systematic review of the electrocardiographic changes in the takotsubo syndrome. Ann Noninvasive Electrocardiol 2015; 20(1): 1-6.
6. Akashi YJ, Nef HM, Lyon AR. Epidemiology and pathophysiology of Takotsubo syndrome. Nat Rev Cardiol 2015; 12(7): 387-97.
7. Bellazzini, M. A., and T. Meyer. "Pseudo-myocardial infarction in diabetic ketoacidosis with hyperkalemia." Journal of Emergency Medicine. 39.4(2010):e139-e141.
8. Kozinski, Lukasz, M. Lica-Gorzynska, and Z. Orzalkiewicz. "Misleading ST-segment elevation myocardial infarction pattern in ketoacidosis." Rev Port Cardiol: 35.1(2016):65-66.
9. Fuller, P. J., et al. "Transient anterior electrocardiographic changes simulating acute anterior myocardial infarction in diabetic ketoacidosis." Diabetes Care. 5.2(1982):118-121.
10. Sudip Nanda, Santo Longo, Surya Prakash Bhatt, et al:Stress cardiomyopathy-a unique presentation of diabetic ketoacidosis.Annals of Clinical Biochemistry 2009,46: 257-260.
作者授權“心線上”獨家刊登，歡迎轉發，謝絕轉載，保護版權，違者必究
專家簡介
王蕾，畢業於北京大學醫學部臨床醫學，博士研究生，主治醫師。畢業課題研究方向為老年危重症，通過北京市第一階段、第二階段規範化培訓，一直從事於心血管疾病診療工作，擅長冠心病、高血壓、心律失常、心力衰竭、高脂血症等多種疾病。2015年創辦航太科工集團二院首屆青年創新工作室，研究房顫患者華法林抗凝問題。參與首發基金課題一項，已發表核心期刊及SCI文章10篇。
趙運濤，副主任醫師，北京大學醫學博士，現任職於北京大學航太中心醫院心內科。現任中國心電學會無創心臟電生理專業委員會常委；北京醫學會心電生理和起搏分會青年委員會委員。《心電圖雜誌（電子版）》常務編委。以第一作者發表SCI論文18篇，分別發表於《Annals of Internal Medicine》，《BMJ》(case review)及《circulation》(cases and traces)等國際著名雜誌。《Annals of Internal Medicine》、《Heart》及《Plos One》審稿人。
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編輯 潘歡┆美編 柴明霞┆製版 潘歡
發現左室收縮功能障礙，導致這個病例診斷不完美。看到這裡，大家都會有這樣的疑問：平時我們也會遇到糖尿病酮症酸中毒患者，出現心電圖改變及心肌酶升高，那麼酮症酸中毒究竟是如何導致的心肌損害呢？
1.酮症酸中毒生化的基礎知識
在肝臟中，脂肪酸氧化分解的中間產物為乙醯乙酸、β-羥基丁酸和丙酮酸，三者統稱為酮體。正常情況下，人體產生少量酮體，並隨著血液運送至心臟、腎臟和骨骼肌等組織，作為能量來源被利用。
而糖尿病患者，由於葡萄糖不能被利用，導致脂肪酸分解，產生大量的酮體（應特別注意，此處酮體是脂肪分解的產物，而非高血糖的產物）。過多的酮體，會通過多重途徑影響葡萄糖的利用。例如，肝外組織可利用酮體生成大量乙醯CoA。當產生大量乙醯CoA時，將抑制丙酮酸脫氫酶系的活性，從而限制細胞對葡萄糖的利用（圖5）。
圖5：酮體抑制葡萄糖代謝的途徑（虛線代表抑制）
2.酮症酸中毒損害心肌原理
在心肌細胞代謝途徑中，葡萄糖代謝途徑屬於高效能代謝途徑，故當酮體過度堆積後，會影響心肌對葡萄糖的有氧代謝，導致心肌無足夠能量來源，從而使其收縮能力下降。
除此之外，酸中毒導致氧離曲線右移，進而導致血紅蛋白與氧氣的親和力降低，攜氧能力下降又導致組織缺氧，於是心肌細胞缺氧進一步加重。
以上，就是酮症酸中毒導致心肌細胞收縮能力下降、心肌損害的原因。
現在問題又出現了，酮症酸中毒導致心肌收縮能力下降，是否就是應激性心肌病呢？我們來一起分析一下
應激性心肌病基本知識
1.定義
又稱TakoTsubo綜合征、心尖球囊綜合征、心碎綜合征等，是1990年日本人發現的，主要特徵為一過性心尖部室壁運動異常，呈氣球樣變，心室擴大及異常室壁運動，但具有可逆性，預後良好。大部分患者發病前均遭受嚴重的精神或軀體應激，故又稱為應激性心肌病。2015年歐洲心臟病學會（ESC）推薦使用TakoTsubo綜合征作為疾病正式名稱。
2.發病機制
迄今為止，病因和發病機制尚不清楚，包括兒茶酚胺學說、冠狀動脈痙攣學說、微血管病變學說和心肌炎症學說等。
3.診斷標準
臨床上診斷應激性心肌病有一定困難，推薦使用Mayo clinic的診斷標準：
（1）新發現的心電圖異常：ST段抬高或者T波倒置
（2）冠狀動脈造影未見冠狀動脈閉塞性病變
（3）可逆性左心室不運動或者運動減弱
（4）排除嗜鉻細胞瘤、心肌炎、顱腦外傷
以上4點必須同時滿足，才可診斷為應激性心肌病。
本例患者符合上述4點診斷標準，因此，可以判斷本例為酮症酸中毒這個特殊病因導致的應激性心肌病。
由此可見，應激性心肌病的發病誘因不僅僅是精神因素，疾病本身即為一種應激因素
本例患者的應激因素就是暴發性1型糖尿病導致的酮症酸中毒。“福爾摩斯醫生”重要提示，“應激無處不在，應激性心肌病也無處不在”，切勿因為不夠重視和認識不足而漏診、誤診。同時，應激性心肌病易誤診為急性ST段抬高型心肌梗死，而接受溶栓等處理措施，可能導致嚴重出血，甚至死亡，且還可能接受多種冠心病藥物的治療，造成醫療資源浪費。因此，早期識別應激性心肌病十分重要。
最後，通過這個先是酮症酸中毒，隨後診斷暴發性1型糖尿病，最後診斷應激性心肌病的曲折病例，希望給大家留下深刻印象，再為應激性心肌病敲一次警鐘！
相關連接：
參考文獻：
1. Prasad A, Lerman A, Rihal CS. Apical ballooning syndrome (Tako-Tsubo or stress cardiomyopathy): a mimic of acute myocardial infarction. Am Heart J 2008; 155(3): 408-17.
2. Frangieh AH, Obeid S, Ghadri JR, et al. ECG Criteria to Differentiate Between Takotsubo (Stress) Cardiomyopathy and Myocardial Infarction. J Am Heart Assoc 2016; 5(6): e003418.
3. Templin C, Ghadri JR, Diekmann J, et al. Clinical Features and Outcomes of Takotsubo (Stress) Cardiomyopathy. N Engl J Med 2015; 373(10): 929-38.
4. Migliore F, Zorzi A, Perazzolo Marra M, Iliceto S, Corrado D. Myocardial edema as a substrate of electrocardiographic abnormalities and life-threatening arrhythmias in reversible ventricular dysfunction of takotsubo cardiomyopathy: Imaging evidence, presumed mechanisms, and implications for therapy. Heart Rhythm 2015; 12(8): 1867-77.
5. Duran-Cambra A, Sutil-Vega M, Fiol M, et al. Systematic review of the electrocardiographic changes in the takotsubo syndrome. Ann Noninvasive Electrocardiol 2015; 20(1): 1-6.
6. Akashi YJ, Nef HM, Lyon AR. Epidemiology and pathophysiology of Takotsubo syndrome. Nat Rev Cardiol 2015; 12(7): 387-97.
7. Bellazzini, M. A., and T. Meyer. "Pseudo-myocardial infarction in diabetic ketoacidosis with hyperkalemia." Journal of Emergency Medicine. 39.4(2010):e139-e141.
8. Kozinski, Lukasz, M. Lica-Gorzynska, and Z. Orzalkiewicz. "Misleading ST-segment elevation myocardial infarction pattern in ketoacidosis." Rev Port Cardiol: 35.1(2016):65-66.
9. Fuller, P. J., et al. "Transient anterior electrocardiographic changes simulating acute anterior myocardial infarction in diabetic ketoacidosis." Diabetes Care. 5.2(1982):118-121.
10. Sudip Nanda, Santo Longo, Surya Prakash Bhatt, et al:Stress cardiomyopathy-a unique presentation of diabetic ketoacidosis.Annals of Clinical Biochemistry 2009,46: 257-260.
作者授權“心線上”獨家刊登，歡迎轉發，謝絕轉載，保護版權，違者必究
專家簡介
王蕾，畢業於北京大學醫學部臨床醫學，博士研究生，主治醫師。畢業課題研究方向為老年危重症，通過北京市第一階段、第二階段規範化培訓，一直從事於心血管疾病診療工作，擅長冠心病、高血壓、心律失常、心力衰竭、高脂血症等多種疾病。2015年創辦航太科工集團二院首屆青年創新工作室，研究房顫患者華法林抗凝問題。參與首發基金課題一項，已發表核心期刊及SCI文章10篇。
趙運濤，副主任醫師，北京大學醫學博士，現任職於北京大學航太中心醫院心內科。現任中國心電學會無創心臟電生理專業委員會常委；北京醫學會心電生理和起搏分會青年委員會委員。《心電圖雜誌（電子版）》常務編委。以第一作者發表SCI論文18篇，分別發表於《Annals of Internal Medicine》，《BMJ》(case review)及《circulation》(cases and traces)等國際著名雜誌。《Annals of Internal Medicine》、《Heart》及《Plos One》審稿人。
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編輯 潘歡┆美編 柴明霞┆製版 潘歡