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作者：俞鋼（廣東省婦幼保健院小兒外科主任， 主任醫師）
一、現階段胎兒腎積水診斷與治療存在的問題
胎兒腎盂積水是系列病因導致的以胎兒集合系統不同程度擴張為表現的臨床綜合征。 發病率約1.4%， 產科、小兒泌尿外科、超聲科醫生常常需要面對胎兒腎盂積水的診斷、評估和治療。 然而目前國際上對胎兒腎盂積水的診斷與治療仍有較多爭議， 爭議內容主要有四個方面， 即診斷標準、梗阻部位、治療時機、患腎的保留與否。 胎兒腎盂積水的B超篩查尚無統一操作規範， 嚴重影響檢查結果對診斷的參考價值， 檢查結果在不同操作者之間缺乏可比性， 影響患兒病情的追蹤觀察與評估。 許多醫務人員在臨床工作中仍有較多困惑， 不能夠對胎兒腎積水進行科學的產前診斷、評估及指導治療。 本次會議旨在針對現階段胎兒腎積水診斷與治療存在的問題，
二、胎兒腎積水的篩查方法
建議統一胎兒腎盂積水B超篩查的測量規範。 從孕20周開始， 每4周B超篩查一次， 注意觀察除腎盂積水以外的其它B超陽性指征， 如輸尿管擴張或膀胱發育異常等。 B超對胎兒腎盂積水的檢查應包括以下幾個部分：保證測量時患兒基礎條件的一致性， 記錄清楚是排尿前還是排尿後；B超檢查腎臟時應包括矢狀位與冠狀位的檢查；注明腎盂積水為腎內型還是腎外型；測量腎實質的厚度並分清皮、髓質的分界、患側與健側腎實質厚度的對比；應做排尿前後膀胱容量的測定， 對比排尿前後腎盂分離的情況。 以上對指導評估胎兒期腎的發育、出生後患腎感染可能性、是否需預防性使用抗生素有參考價值。
部分胎兒合併存在多系統畸形， 建議染色體核型分析及多系統畸形檢查。 對疑診為腎囊性變、巨輸尿管症、後尿道瓣膜、梅幹腹綜合征、重複畸形、異位輸尿管、輸尿管囊腫等病例， 進一步行MRI檢查。 臨床診斷腎盂積水的胎兒每4周B超複查一次直至出生。
三、胎兒腎盂積水的診斷與分級
目前對胎兒腎盂積水的診斷暫無統一標準， 國內外大多數學者根據腎盂前後徑（APD）來定義先天性腎積水的程度， 當分離>10mm， 臨床即診斷胎兒腎盂積水。 在診斷胎兒腎盂積水後， 其分級對治療有指導性意義。 目前常用的胎兒腎盂積水診斷及分級標準有3種：Grignon分級、Arger分級、1988年美國胎兒泌尿學會標準。
四、胎兒腎積水的治療
1胎兒期及產時的治療：
胎兒外科手術治療強調在胎兒期疾病影響胎兒正常發育或損害重要臟器功能前適時地進行外科干預， 對於在胎兒期即會威脅胎兒生命的畸形的治療有積極的意義。 目前胎兒外科尚處於起步階段， 存在大量嚴重的手術併發症及倫理學問題。 目前胎兒外科在我國尚未開展， 胎兒產前診斷和EXIT、新生兒外科早期干預模式是目前的較好模式， 為未來胎兒外科的發展打下了基礎。
2出生時的處理：
包括羊水過少、生殖器畸形、其它畸形對新生兒期的影響，
3完善檢查：
大多數產前診斷為腎盂積水的患兒出生後可以在門診進行檢查。 患兒出生後立即進行一系列檢查以排除相關畸形。 新生兒是否做放射性檢查目前尚有爭議。 我們的觀點傾向於產前診斷腎盂積水患兒在出生後需行VCUG檢查， 即患兒腎盂擴張>10mm， 或存在輸尿管擴張， 則有必要行VCUG檢查。 即使超聲檢查提示生後腎盂積水已經消失， 仍有必要行VCUG檢查。 對高度懷疑存在返流或排空不全的患兒， 如果VCUG檢查顯示無返流， 則需再次緩慢注射造影劑進膀胱行VCUG檢查。 患兒出生後需定期複查B超。 由於新生兒出生後生理性脫水， 超聲檢查需在出生後3d之後進行，否則會影響超聲對腎盂積水的判斷。第一次的超聲檢查常選擇在出生後3~4w進行。當患兒出生後複查超聲提示嚴重的腎盂擴張（集合系統分離>15mm）且有輸尿管擴張時，排泄性尿路造影是評估泌尿系梗阻和腎功能的必要檢查，理想的檢查年齡是在生後一個月，也可選擇99鍀核素掃描。
4膀胱輸尿管返流、巨輸尿管症、後尿道瓣膜、梅幹腹綜合征、異位輸尿管、輸尿管囊腫等導致的腎盂積水應及早手術治療。
UPJO伴有輕度腎盂積水（APD15mm或有輸尿管擴張、腎盞擴張、皮質變薄等的患兒，應納入外科治療範圍。對重度腎積水（APD>20mm）或有腎盞擴張、腎皮質變薄、輸尿管擴張等的患兒，則需手術治療。所有非手術治療的患兒在保守觀察過程中，如核素掃描檢查提示存在腎排空障礙，則均需手術治療解除梗阻。放射性核素掃描提示分腎功能
5關於新生兒及幼小嬰兒手術適應證：
我們認為胎兒或出生後新生兒明確診斷為重度腎積水，且腎功能存在明確損害時，手術應不分年齡，儘早治療。
愛貝兒醫徵稿郵箱：kefu@cyyz-health.com
詳情可諮詢愛貝小秘書 超聲檢查需在出生後3d之後進行，否則會影響超聲對腎盂積水的判斷。第一次的超聲檢查常選擇在出生後3~4w進行。當患兒出生後複查超聲提示嚴重的腎盂擴張（集合系統分離>15mm）且有輸尿管擴張時，排泄性尿路造影是評估泌尿系梗阻和腎功能的必要檢查，理想的檢查年齡是在生後一個月，也可選擇99鍀核素掃描。
4膀胱輸尿管返流、巨輸尿管症、後尿道瓣膜、梅幹腹綜合征、異位輸尿管、輸尿管囊腫等導致的腎盂積水應及早手術治療。
UPJO伴有輕度腎盂積水（APD15mm或有輸尿管擴張、腎盞擴張、皮質變薄等的患兒，應納入外科治療範圍。對重度腎積水（APD>20mm）或有腎盞擴張、腎皮質變薄、輸尿管擴張等的患兒，則需手術治療。所有非手術治療的患兒在保守觀察過程中，如核素掃描檢查提示存在腎排空障礙，則均需手術治療解除梗阻。放射性核素掃描提示分腎功能
5關於新生兒及幼小嬰兒手術適應證：
我們認為胎兒或出生後新生兒明確診斷為重度腎積水，且腎功能存在明確損害時，手術應不分年齡，儘早治療。
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