文/喬善勳
韓國社會的傳統文化很重視階級觀念， 一切要尊重權威、服從權威， 下屬不應質疑上級的決定。 這種制度應用在軍隊中特別有效，
大韓航空8509號航班就是機組成員協同合作的反面教材。 在飛機處於失控的緊急狀態， 駕駛艙中無人採取行動， 眼睜睜看著飛機墜毀， 他們似乎完全忽視飛機的警報聲， 副駕駛在面臨生死關頭時， 也選擇了默不出聲。 怎麼會發生這種怪異的事情？
答案可能不在事故現場， 而是在數千公里之外， 埋藏在數百年歷史之中。
圖1、失事的大韓航空貨機Boeing_747-2B5F
大韓航空創始於1969年， 是韓國最大的航空公司， 同時也是亞洲最具規模的航空公司之一。
1999年12月22日， 大韓航空貨運8509號航班從英國埃塞克斯的斯坦斯特德機場起飛， 準備飛往米蘭-瑪律彭薩機場。 18點38分， 這架波音747型貨機起飛55秒後便傾斜著機體呼嘯著朝地面撞去。
由於地點靠近居民區， 事故後很快有人趕到現場。 客機在地面上撞出超過30英尺（約合9米）的大坑， 飛機殘骸更是散落在方圓30英里（48千米）的土地上， 空難現場更像是遭遇了炸彈襲擊。
大家急忙撥打報警電話， 專業救援隊耗費半小時才抵達現場，
世界上第一個航空事故調查機構——英國航空事故調查局（AAIB）開始介入事故調查。 斯坦斯特德機場位於英國倫敦東北部， 這個機場定位為歐洲主要轉運站， 與西斯羅機場不同， 這裡是全球廉價航空和貨運飛機的集散地。
隸屬于大韓航空的波音747-2B5F（機身編號HL7451）從韓國首都漢城起飛， 經停烏茲別克斯坦首都塔什干飛抵斯坦斯特德。 更換飛行班組成員後將飛往下一個目的地——義大利米蘭。
起飛前兩小時， 一名裝載計畫員在貨艙內指揮貨物的裝卸， 確認這批超過63噸的貨物，
57歲的機長朴得圭是這次航班的絕對權威，
準備完畢後， 朴得圭機長同斯坦斯特德塔臺通話要求起飛許可， 但被告知沒有飛行計畫， 無法起飛， 大韓航空8509號只得推延起飛時間。
每架商用飛機都必須提交飛行計畫， 這對於航管中心而言， 不過是一次必須遵循的操作規則和程式而已。 在延誤了一個小時後， 8509號航班終於獲得起飛許可， 他們將使用23跑道，樸的知道他們不可能準時起飛，心中不悅。
8509號航班起飛後不久就爬升至2500英尺，並向左轉向，不過這時朴機長的人工地平儀並沒有顯示轉向資料，飛機的報警器開始響起。樸薰圭不斷提醒：“小心，傾斜！傾斜！”
駕駛艙內一片寂靜，飛機劃過一道弧線直挺的向地面撞去……
在英國本土一旦發生空難，總少不了AAIB的身影。飛機墜毀不久，安全專家們就已經忙碌在事故現場。AAIB的技術支持經理霍金斯負責評估失事現場的危險度，在他沒有完成現場評估前，事發地充滿著危險。
霍金斯最擔心的是飛機在起飛時所搭載的30噸燃油，如果這些燃油在後續的事故中被引燃，會對現場的調查人員造成巨大傷害。除此之外貨機搭載的貨物也是評估內容，裡面是普通的貨物？亦或是易燃易爆物品？
霍金斯通知調查團隊，由於天色太暗，危險係數太高，無論對於調查事故還是搜救工作都非常危險，所以先封閉現場。但在調查組離開之前，他們發現機上兩個黑匣子中的一個。
在沒有生還者存在的時候，座艙話音記錄器(CVR)是事故調查的重要依據，不過遺憾的是CVR受損嚴重，不知能提取出來多少有效資訊。與此同時英國航空事故調查局派遣另一批調查員開始對斯坦斯特德機場跑道進行全面調查。
調查員接到機場報告稱，機場跑道上全是殘骸碎片，他們先是推斷發動機爆炸後零件散落在跑道上，調查人員懷疑飛機在起飛時就已經發生了解體。他們在散落的碎片中發現了疑似人的“顎骨”。
會不會有人想要自殺沖入發動機，造成了最後的事故？
跑道資訊讓斯坦斯特德機場暫時關閉，由於臨近耶誕節，航站樓內乘客熙熙攘攘，擠滿了因為事故延誤的旅客。調查人員也身負重任，現實情況促使他們早點完成取證，儘快開放跑道。
大韓航空的代表也即日抵達斯坦斯特德機場，他們將和事故調查組會面，共同解決面臨的問題。
令大韓航空不堪的是，這已經是過去兩年半來發生的第五起重大安全事故（其中包括1997年8月6日大韓航空801號航班在關島降落時墜毀，死亡228人），他們亟需重塑公司形象，事故原因至關重要。
天漸亮，人們逐漸看清墜機後的事故現場。
巨大的撞擊力成一個大的坑洞，周圍散佈著飛機的碎片，調查員也發現，跑道上的碎片來自爆炸後的殘骸，被噴到高空中順風飄落四處，這也解開了跑道上殘骸的疑問。那塊疑似“顎骨”也被證明是一塊彎曲的塑膠片。
霍金斯開始研究飛機上搭載的貨物，他發現機上幾十噸的貨大多都是用紙箱子包裹著，因為爆炸太過猛烈而遭到毀滅性破壞。他經過梳理發現8509號航班上，載有軍用導爆索，兩噸重的威士卡，甚至還搭載一台X光機，不過這些東西都不足以造成如此重大的災難。
霍金斯需要確認一項重大的風險項目，這個項目和飛機的設計有關，飛機尾部的尾舵和升降舵都含有部分貧鈾。波音747-200系列飛機將貧鈾物質作為壓載物，用於改善飛機的穩定性，現場的探測中並沒有輻射物質逃逸出來。
調查員試圖調查飛機是否在墜毀前就發生問題。
有目擊者稱，8509號航班墜毀前發動機就開始著火。調查員並未發現飛機上的結構缺陷。他們發現地面上有一個特別的痕跡，這可以判斷出機鼻撞擊過的地方，還有機翼劃過的痕跡，從而得出飛機是以何種姿態撞擊到地面上。
這為調查員描繪出飛機墜毀前幾秒可能發生過的狀況——飛機以較高速度並左傾和機頭朝下的姿態撞擊地面，猛烈的衝擊力把飛機的碎片灑落在周圍。
AAIB將殘存的儀器帶回實驗室，姿態指引儀（ADI）用來顯示飛機的俯仰姿態和坡度的儀錶。飛行員在漆黑一片或者能見度不佳時，需要依靠儀錶輔助駕駛，只能依靠它瞭解飛機是水準飛行還是左右傾斜。
現代客機一般都配備三組儀器，正副機長前各有一組，中間還有一組用來備份。調查員發現機長前的ADI出現了故障，上面顯示飛機在撞擊地面時，飛機是平飛狀態，和失事現場發現的證據相悖。
但這缺乏“黑匣子”的資料作支撐，調查員無法解釋其中的原因。
調查員翻看這架飛機維修記錄，上面也沒有顯示。飛行員把維修記錄也帶上了飛機，機場維修部門也沒有留下相關檔。
調查員詢問此前一段航程的機組成員。得知8509號航班從塔什干起飛，在向左傾飛行的時候，機長的ADI並未同步顯示。由於是白天，飛行員能借助機艙外的地平線判斷飛機姿態。
當班機長決定使用中間的姿態指引儀作為參考，他們順利完成了飛行任務。降落後，完成任務的飛行員在交班飛行員未到機場時就已經離開航站樓。通常情況下，兩組成員要進行口頭交接，對飛機狀況進行交流。
當時唯一知道儀器出問題的是韓籍維修工程師，不過他並沒有維修儀器必備的工具。所以他請求當地技師的協助，拆除壞掉的儀器，維修過程讓整個事件更加撲朔迷離。
唯一瞭解維修過程的韓籍工程師也已罹難。
調查員詢問協助他完成工作的英籍技師，這位技師說他當時拆除了儀錶盤的儀器，並把連接的電線給拔掉。他發現是儀器後的連線銷除出了問題，在更換了新的連線銷後把儀器重新安裝了回去，然後通過了隨後測試。
圖6、英國航空事故調查局，總部位於英國漢普郡
這時事故現場的調查員也發現飛行資料記錄器(FDR)，裡面的資料顯示飛機的側滾角度不超過兩度，但現實是飛機的傾斜角度可能達到90度！
8509號航班的FDR資料顯示，此前反應的ADI故障並未得到解決。
維修工程師並沒有故障排除手冊，所以他並不知道正確維修方法，只能憑藉著印象解決問題。
調查員翻閱了飛機手冊和零件手冊甚至包括線路手冊，經過對飛機導航系統的深入分析後，他們終於搞清楚了機長面前出了什麼問題——ADI接收的是錯誤的資訊。
飛機上有性導航系統（INU），它可以將飛機的俯仰和側滾資料傳送到機長和副駕駛的ADI上。調查員判定其中一個ADI系統出現了故障，維修工程師在進行作業時完全弄錯了方向。
他們修復的ADI本身並沒有故障，而是INU出了毛病。
圖7、姿態指引儀
正常的維修方法是換掉INU，而不是機長前的ADI。FDR顯示副駕駛和備用的姿態指引儀都能正確顯示飛機的傾斜角度，只有機長的ADI出現故障。
但這些資料還不能證明飛機為什麼會墜毀，直到AAIB搶救出CVR資料，調查才取得突破性的進展。
CVR顯示，8509號航班從斯坦斯特德起飛時，座艙內的警報器突然響起,提醒飛行員有ADI出現故障，他們應該對比備份儀器，確認是哪個指示器在正常運行。
奇怪的是，駕駛艙內默聲一片。
飛行工程師看見備用地平儀與其他地平儀對比後，曾向飛機指出問題所在，但是機長置若罔聞。
尹基植看見自己的ADI顯示飛機處於過度危險的傾斜狀態，雖然他知道機長的ADI發生了故障。當時他應立即指出機長面前的ADI出現了問題，但在生死關頭尹基植選擇了沉默。
CVR顯示，飛機並未著火，否則會啟動發動機防火警報，報警聲音沒有出現。
調查員發現，在天氣狀況較差的夜晚，飛機燈光或航行燈會產生反射，會讓目擊者誤以為飛機起火。
AAIB手頭的錄音都是韓語的對話，他們又請來懂韓文的專業人員通過對錄音的口氣分析更深層涵義。
更多消息顯示 ，在起飛前，朴得圭機長對延誤顯得很急躁， 他對尹基植說話的口氣也顯得非常嚴厲，而尹基植則顯示非常卑微。
調查員想知道如果機長聽從了工程師的警告會有什麼樣的結果？是否有足夠的時間挽救飛機於危難?
調查員利用將FDR資料導入飛行模擬器，模擬器證明墜機現象並未無可挽救，如果飛行員發現飛機處於危險的姿態中能得到及時的修正，他們可以躲過一劫。
調查結果促使調查員不得不關注，大韓航空平時是如何培訓飛行員？
調查員飛赴韓國大韓航空總部，親身體驗大韓航空的飛行訓練過程。
背景資料顯示，大韓航空內有許多機長都是空軍的退役軍官。樸得圭在改駕之前曾官居空軍少校，以駕駛輕型戰鬥機聞名。
在當時的韓國文化中，這些飛行員應當享有在軍隊服役時同等級的職，因此如果只是擔任副駕駛，對一個擁有空軍上校銜位的人來說是非常丟臉的一件事。所以樸得圭一進入公司便是機長職位，雖然他只有駕駛戰鬥機的飛行經驗。
調查員經過梳理證據鏈終於得出了事故的原因：由於飛行計畫的原因讓8509號航班延誤，這讓樸得圭相當煩躁，副駕駛尹基植保持緘默，以維持和機長關係的某種平衡。
優秀的機組資源管理要求，機組成員之間必須有默契的配合，關鍵的時候有效的溝通能夠解決很多安全隱患，獨裁者的出現會打破這一安全規則。
當機長操控飛機向左推的關鍵時刻，他面前的ADI並沒有轉動，他心存疑慮卻仍然操控飛機繼續向左傾斜。
飛機工程師知道飛機以逼近安全極限，他提醒機長飛機一直在傾斜，但是樸忽略了所有的警示。
圖9、調查員在8509號航班機頭殘骸附近
更加糟糕的是，在缺乏目視參照物的情況下，樸察覺不到所處的險境。此時的尹基植如坐針氈，在當時的氣氛下，他寧願死亡也不肯選擇和機長有潛在的衝突。
8509號航班的機組並不是有效的團隊，而是一名軍事長官帶著幾名下屬，最後飛機以接近90度左傾下俯衝，超過時速400公里直撞地面爆炸。
幾個世紀以來，韓國受傳統文化的影響，形成了等級森嚴的階級架構。
調查員發現，榮譽至上的韓國軍隊，在民用航空領域有著極大的影響。而這一整套文化的形成，讓機組人員在踏入駕駛艙的一刻便危機叢生。
韓國軍隊文化的影響放大了機長和副駕駛的地位差異，機組成員的溝通不暢和長期存在的層級問題終於集中爆發，兩年前的大韓航空801號航班墜落關島，就已經有了這方面的徵兆，但大韓航空不思悔改。隨著大韓航空8509號航班的墜地，讓大韓航空名譽掃地。
事後，大韓航空公司的訓練課程得到徹底更新，建立了全新的駕駛艙文化。公司層面也引進了更為嚴格的程式，這起空難發生後，大韓航空痛改前非，投入大量的資源強化飛行安全，再也沒有發生過類似的事件。
此次事件也讓大家開始關注機組資源管理（CRM）問題。解決安全問題的大韓航空發展迅猛，很快便重返世界航空公司的前列。
圖10、大阪伊丹機場的8509號航班
延伸閱讀：
機組資源管理，CRM是一整套程式及訓練系統，目的是充分利用所有資源，包括飛行儀器的資料、程式、飛行人員、空管人員以及地面資訊等，以完善飛行安全。這套管理系統針對團隊合作、解決困難、決策、瞭解周圍情況以及溝通技巧等。機組資源管理也鼓勵挑戰或質疑權威文化，做到相互監督互相彌補的作用。
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[參考文獻]
[1]Simon Lloyd，Rod Parker.National Geographic Channel [M/CD]. Canada： Cineflix Company，2011.
[2] "The AAIB interim report"，[EB]BBC，1999.
他們將使用23跑道，樸的知道他們不可能準時起飛，心中不悅。8509號航班起飛後不久就爬升至2500英尺，並向左轉向，不過這時朴機長的人工地平儀並沒有顯示轉向資料，飛機的報警器開始響起。樸薰圭不斷提醒：“小心，傾斜！傾斜！”
駕駛艙內一片寂靜，飛機劃過一道弧線直挺的向地面撞去……
在英國本土一旦發生空難，總少不了AAIB的身影。飛機墜毀不久，安全專家們就已經忙碌在事故現場。AAIB的技術支持經理霍金斯負責評估失事現場的危險度，在他沒有完成現場評估前，事發地充滿著危險。
霍金斯最擔心的是飛機在起飛時所搭載的30噸燃油，如果這些燃油在後續的事故中被引燃，會對現場的調查人員造成巨大傷害。除此之外貨機搭載的貨物也是評估內容，裡面是普通的貨物？亦或是易燃易爆物品？
霍金斯通知調查團隊，由於天色太暗，危險係數太高，無論對於調查事故還是搜救工作都非常危險，所以先封閉現場。但在調查組離開之前，他們發現機上兩個黑匣子中的一個。
在沒有生還者存在的時候，座艙話音記錄器(CVR)是事故調查的重要依據，不過遺憾的是CVR受損嚴重，不知能提取出來多少有效資訊。與此同時英國航空事故調查局派遣另一批調查員開始對斯坦斯特德機場跑道進行全面調查。
調查員接到機場報告稱，機場跑道上全是殘骸碎片，他們先是推斷發動機爆炸後零件散落在跑道上，調查人員懷疑飛機在起飛時就已經發生了解體。他們在散落的碎片中發現了疑似人的“顎骨”。
會不會有人想要自殺沖入發動機，造成了最後的事故？
跑道資訊讓斯坦斯特德機場暫時關閉，由於臨近耶誕節，航站樓內乘客熙熙攘攘，擠滿了因為事故延誤的旅客。調查人員也身負重任，現實情況促使他們早點完成取證，儘快開放跑道。
大韓航空的代表也即日抵達斯坦斯特德機場，他們將和事故調查組會面，共同解決面臨的問題。
令大韓航空不堪的是，這已經是過去兩年半來發生的第五起重大安全事故（其中包括1997年8月6日大韓航空801號航班在關島降落時墜毀，死亡228人），他們亟需重塑公司形象，事故原因至關重要。
天漸亮，人們逐漸看清墜機後的事故現場。
巨大的撞擊力成一個大的坑洞，周圍散佈著飛機的碎片，調查員也發現，跑道上的碎片來自爆炸後的殘骸，被噴到高空中順風飄落四處，這也解開了跑道上殘骸的疑問。那塊疑似“顎骨”也被證明是一塊彎曲的塑膠片。
霍金斯開始研究飛機上搭載的貨物，他發現機上幾十噸的貨大多都是用紙箱子包裹著，因為爆炸太過猛烈而遭到毀滅性破壞。他經過梳理發現8509號航班上，載有軍用導爆索，兩噸重的威士卡，甚至還搭載一台X光機，不過這些東西都不足以造成如此重大的災難。
霍金斯需要確認一項重大的風險項目，這個項目和飛機的設計有關，飛機尾部的尾舵和升降舵都含有部分貧鈾。波音747-200系列飛機將貧鈾物質作為壓載物，用於改善飛機的穩定性，現場的探測中並沒有輻射物質逃逸出來。
調查員試圖調查飛機是否在墜毀前就發生問題。
有目擊者稱，8509號航班墜毀前發動機就開始著火。調查員並未發現飛機上的結構缺陷。他們發現地面上有一個特別的痕跡，這可以判斷出機鼻撞擊過的地方，還有機翼劃過的痕跡，從而得出飛機是以何種姿態撞擊到地面上。
這為調查員描繪出飛機墜毀前幾秒可能發生過的狀況——飛機以較高速度並左傾和機頭朝下的姿態撞擊地面，猛烈的衝擊力把飛機的碎片灑落在周圍。
AAIB將殘存的儀器帶回實驗室，姿態指引儀（ADI）用來顯示飛機的俯仰姿態和坡度的儀錶。飛行員在漆黑一片或者能見度不佳時，需要依靠儀錶輔助駕駛，只能依靠它瞭解飛機是水準飛行還是左右傾斜。
現代客機一般都配備三組儀器，正副機長前各有一組，中間還有一組用來備份。調查員發現機長前的ADI出現了故障，上面顯示飛機在撞擊地面時，飛機是平飛狀態，和失事現場發現的證據相悖。
但這缺乏“黑匣子”的資料作支撐，調查員無法解釋其中的原因。
調查員翻看這架飛機維修記錄，上面也沒有顯示。飛行員把維修記錄也帶上了飛機，機場維修部門也沒有留下相關檔。
調查員詢問此前一段航程的機組成員。得知8509號航班從塔什干起飛，在向左傾飛行的時候，機長的ADI並未同步顯示。由於是白天，飛行員能借助機艙外的地平線判斷飛機姿態。
當班機長決定使用中間的姿態指引儀作為參考，他們順利完成了飛行任務。降落後，完成任務的飛行員在交班飛行員未到機場時就已經離開航站樓。通常情況下，兩組成員要進行口頭交接，對飛機狀況進行交流。
當時唯一知道儀器出問題的是韓籍維修工程師，不過他並沒有維修儀器必備的工具。所以他請求當地技師的協助，拆除壞掉的儀器，維修過程讓整個事件更加撲朔迷離。
唯一瞭解維修過程的韓籍工程師也已罹難。
調查員詢問協助他完成工作的英籍技師，這位技師說他當時拆除了儀錶盤的儀器，並把連接的電線給拔掉。他發現是儀器後的連線銷除出了問題，在更換了新的連線銷後把儀器重新安裝了回去，然後通過了隨後測試。
圖6、英國航空事故調查局，總部位於英國漢普郡
這時事故現場的調查員也發現飛行資料記錄器(FDR)，裡面的資料顯示飛機的側滾角度不超過兩度，但現實是飛機的傾斜角度可能達到90度！
8509號航班的FDR資料顯示，此前反應的ADI故障並未得到解決。
維修工程師並沒有故障排除手冊，所以他並不知道正確維修方法，只能憑藉著印象解決問題。
調查員翻閱了飛機手冊和零件手冊甚至包括線路手冊，經過對飛機導航系統的深入分析後，他們終於搞清楚了機長面前出了什麼問題——ADI接收的是錯誤的資訊。
飛機上有性導航系統（INU），它可以將飛機的俯仰和側滾資料傳送到機長和副駕駛的ADI上。調查員判定其中一個ADI系統出現了故障，維修工程師在進行作業時完全弄錯了方向。
他們修復的ADI本身並沒有故障，而是INU出了毛病。
圖7、姿態指引儀
正常的維修方法是換掉INU，而不是機長前的ADI。FDR顯示副駕駛和備用的姿態指引儀都能正確顯示飛機的傾斜角度，只有機長的ADI出現故障。
但這些資料還不能證明飛機為什麼會墜毀，直到AAIB搶救出CVR資料，調查才取得突破性的進展。
CVR顯示，8509號航班從斯坦斯特德起飛時，座艙內的警報器突然響起,提醒飛行員有ADI出現故障，他們應該對比備份儀器，確認是哪個指示器在正常運行。
奇怪的是，駕駛艙內默聲一片。
飛行工程師看見備用地平儀與其他地平儀對比後，曾向飛機指出問題所在，但是機長置若罔聞。
尹基植看見自己的ADI顯示飛機處於過度危險的傾斜狀態，雖然他知道機長的ADI發生了故障。當時他應立即指出機長面前的ADI出現了問題，但在生死關頭尹基植選擇了沉默。
CVR顯示，飛機並未著火，否則會啟動發動機防火警報，報警聲音沒有出現。
調查員發現，在天氣狀況較差的夜晚，飛機燈光或航行燈會產生反射，會讓目擊者誤以為飛機起火。
AAIB手頭的錄音都是韓語的對話，他們又請來懂韓文的專業人員通過對錄音的口氣分析更深層涵義。
更多消息顯示 ，在起飛前，朴得圭機長對延誤顯得很急躁， 他對尹基植說話的口氣也顯得非常嚴厲，而尹基植則顯示非常卑微。
調查員想知道如果機長聽從了工程師的警告會有什麼樣的結果？是否有足夠的時間挽救飛機於危難?
調查員利用將FDR資料導入飛行模擬器，模擬器證明墜機現象並未無可挽救，如果飛行員發現飛機處於危險的姿態中能得到及時的修正，他們可以躲過一劫。
調查結果促使調查員不得不關注，大韓航空平時是如何培訓飛行員？
調查員飛赴韓國大韓航空總部，親身體驗大韓航空的飛行訓練過程。
背景資料顯示，大韓航空內有許多機長都是空軍的退役軍官。樸得圭在改駕之前曾官居空軍少校，以駕駛輕型戰鬥機聞名。
在當時的韓國文化中，這些飛行員應當享有在軍隊服役時同等級的職，因此如果只是擔任副駕駛，對一個擁有空軍上校銜位的人來說是非常丟臉的一件事。所以樸得圭一進入公司便是機長職位，雖然他只有駕駛戰鬥機的飛行經驗。
調查員經過梳理證據鏈終於得出了事故的原因：由於飛行計畫的原因讓8509號航班延誤，這讓樸得圭相當煩躁，副駕駛尹基植保持緘默，以維持和機長關係的某種平衡。
優秀的機組資源管理要求，機組成員之間必須有默契的配合，關鍵的時候有效的溝通能夠解決很多安全隱患，獨裁者的出現會打破這一安全規則。
當機長操控飛機向左推的關鍵時刻，他面前的ADI並沒有轉動，他心存疑慮卻仍然操控飛機繼續向左傾斜。
飛機工程師知道飛機以逼近安全極限，他提醒機長飛機一直在傾斜，但是樸忽略了所有的警示。
圖9、調查員在8509號航班機頭殘骸附近
更加糟糕的是，在缺乏目視參照物的情況下，樸察覺不到所處的險境。此時的尹基植如坐針氈，在當時的氣氛下，他寧願死亡也不肯選擇和機長有潛在的衝突。
8509號航班的機組並不是有效的團隊，而是一名軍事長官帶著幾名下屬，最後飛機以接近90度左傾下俯衝，超過時速400公里直撞地面爆炸。
幾個世紀以來，韓國受傳統文化的影響，形成了等級森嚴的階級架構。
調查員發現，榮譽至上的韓國軍隊，在民用航空領域有著極大的影響。而這一整套文化的形成，讓機組人員在踏入駕駛艙的一刻便危機叢生。
韓國軍隊文化的影響放大了機長和副駕駛的地位差異，機組成員的溝通不暢和長期存在的層級問題終於集中爆發，兩年前的大韓航空801號航班墜落關島，就已經有了這方面的徵兆，但大韓航空不思悔改。隨著大韓航空8509號航班的墜地，讓大韓航空名譽掃地。
事後，大韓航空公司的訓練課程得到徹底更新，建立了全新的駕駛艙文化。公司層面也引進了更為嚴格的程式，這起空難發生後，大韓航空痛改前非，投入大量的資源強化飛行安全，再也沒有發生過類似的事件。
此次事件也讓大家開始關注機組資源管理（CRM）問題。解決安全問題的大韓航空發展迅猛，很快便重返世界航空公司的前列。
圖10、大阪伊丹機場的8509號航班
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[參考文獻]
[1]Simon Lloyd，Rod Parker.National Geographic Channel [M/CD]. Canada： Cineflix Company，2011.
[2] "The AAIB interim report"，[EB]BBC，1999.