本文刊於：中華兒科雜誌, 2017,55(04): 314-317
作者：朱慶齡 盛曉陽
單位：上海交通大學醫學院附屬新華醫院兒童與青少年保健科 上海市環境與兒童健康重點實驗室
嬰兒腸絞痛是一種行為綜合征， 表現為健康嬰兒難以安撫的煩躁或哭鬧行為， 每天出現3 h以上， 每週持續≥3 d， 並持續3周以上[1]。 嬰兒腸絞痛通常于2周齡發作， 6～7周齡為發作高峰， 3～4月齡自行消失。 大約20%的小嬰兒受其困擾[1]。 雖然隨著年齡的增長嬰兒腸絞痛症狀可自行消失， 但有研究表明， 與無腸絞痛症狀嬰兒的父母相比， 腸絞痛嬰兒的父母會更頻繁和廣泛地就醫，
嬰兒腸絞痛的發病機制尚不清楚， 胃腸動力異常、腸道菌群失調、乳糖不耐受以及心理社會因素等都可能參與嬰兒腸絞痛的發生，
1．胃腸動力異常：
胃腸動力異常可能是嬰兒腸絞痛的病因之一。 嬰兒發育中的腸道神經系統暫時性功能失調可能導致嬰兒腸道運動增強， 導致腸道痙攣， 尤其是在生命最初幾周[6]。 胃腸道中含有多種參與腸道蠕動的調節激素， 如血管活性肽、胃泌素、胃動素和胃饑餓素等。 以往研究顯示， 在腸絞痛嬰兒中這些激素可能存在異常，
2．腸道菌群失調：
人體微生物與宿主之間相互作用， 新生兒期腸道定植菌群與宿主細胞間存在雙向溝通， 並可塑造宿主的免疫系統和炎症反應[8]。 研究表明， 腸絞痛嬰兒腸道菌群與健康嬰兒腸道菌群不同[9]。 Meta分析表明， 較高水準的變形菌和較低的菌群多樣化與嬰兒哭鬧症狀成正相關[10]；而放線菌科的雙歧桿菌和厚壁菌門乳酸桿菌水準與嬰兒哭鬧和煩躁症狀的次數成負相關[11,12]。 腸道菌群失調或腸道內非共生菌在腸道內的定植如何引起嬰兒腸絞痛症狀的發生尚不清楚。 此外， 幽門螺桿菌感染可能也是嬰兒腸絞痛的誘發因素[13]。
3．乳糖不耐受：
乳糖不耐受是由於小腸乳糖酶缺乏或不足， 使乳糖未能在小腸完全分解和吸收， 當乳糖進入結腸後， 由乳酸桿菌和雙歧桿菌發酵， 產生乳酸和氫氣等， 從而使結腸迅速擴張， 並引起疼痛；而結腸中的乳糖和乳酸產生的滲透壓可造成水分的大量滲入， 導致腸道進一步擴張。 腸絞痛嬰兒的症狀類似有腸脹氣和脹痛。 然而， 一項Meta分析顯示， 低乳糖或無乳糖配方奶對減少嬰兒哭鬧並沒有明顯的效果[14]， 乳糖不耐受與嬰兒腸絞痛可能並無直接關係。
4．自主神經系統失調：
目前普遍認可的假說認為， 嬰兒腸絞痛與中樞神經系統發育不平衡密切相關[15]。 神經系統受損如貓叫綜合征患兒往往有異常哭鬧的表現；此外，
5．環境因素：
環境因素如心理社會問題、家庭暴力、親子互動缺乏或父母的焦慮， 在嬰兒腸絞痛的發生中也起到了重要的作用[17,18]。 一項病例對照研究發現， 嬰兒腸絞痛與各種圍生期因素有關， 包括母親的教育程度、吸煙習慣、家庭暴露等[19]。 一項大型的前瞻性研究指出， 母親或父親在孕期存在抑鬱症狀， 會大大增加嬰兒生後過度哭鬧的發生[15]。 患腸絞痛的嬰兒通常較為急躁和敏感， 有著"難養"的氣質[20]。 然而， 這種氣質並不能解釋嬰兒持續長時間哭鬧的原因， 只能認為是一個驅動因素。 兒童行為發育學者認為， 嬰兒腸絞痛可能預示著該嬰兒存在人格障礙問題。 嬰兒腸絞痛似乎更容易發生在無餵養經驗且焦慮(尤其是母親)的家庭中。嬰兒的行為問題與母親的焦慮相互作用，導致父母與嬰兒之間的正常互動受影響，嬰兒與照料者之間的正常互動受干擾可能是加重嬰兒腸絞痛的因素[17]。另有研究指出，腸絞痛嬰兒母親較健康嬰兒母親更敏感。親子間互動品質較差與嬰兒過度哭鬧明顯相關[21]。
6．餵養障礙：
母乳餵養不當是嬰兒哭鬧的重要混雜因素。母乳餵養困難，如存在乳頭定位困難、口腔運動障礙、舌系帶過短或感官處理問題等，很可能導致敏感的嬰兒形成根深蒂固的哭鬧、煩躁，甚至對餵養感到厭惡。母嬰之間生理和心理因素與雙方規律餵養方式受損密切相關，最終可能導致後期的餵養困難[17]。
二、嬰兒腸絞痛的診斷和評估嬰兒腸絞痛的臨床診斷是基於嬰兒哭鬧行為的特點：突發的、無法安慰的哭鬧；常伴有肢體語言，即膝蓋彎曲、握緊拳頭及面部扭曲(常常通紅)共同表現出一副痛苦的狀態。此外，診斷嬰兒腸絞痛前應排除器質性疾病所引起的腸絞痛。羅馬Ⅲ標準提出了以3個"3"為標準的診斷，即嬰兒哭鬧和煩躁不安必須突然發生突然停止≥3 h/d，至少3 d/周，持續3周以上[22]。然而，這些標準在臨床診斷中存在一定的局限性[1]：(1)太過武斷，尚無證據表明每天哭鬧時間大於3 h與每天哭鬧2 h 50 min有何差別。(2)不同的地域文化對正常嬰兒哭鬧時間的劃分不同，導致過長時間的哭鬧有可能被認為是正常的現象。(3)照料者往往難以持續7 d進行嬰兒行為記錄。(4)標準側重于嬰兒哭鬧的"量" ，而這些"量"可能在未達到所需的長時間之前，已足以困擾照料者[23]。此外，照料者所提供的哭鬧持續時間與照料者的日常挫敗感密切相關[23]。(5)尚無證據支持嬰兒腸絞痛引起的哭鬧一定為突然發生或異常發生。
因此，羅馬Ⅳ標準從臨床角度對嬰兒腸絞痛的診斷做了一些改變[1]，強調嬰兒腸絞痛的診斷標準應分為臨床診斷標準和臨床研究標準兩部分。臨床診斷標準需滿足以下條件：(1)症狀開始和停止的年齡段
瞭解嬰兒腸絞痛的哭鬧，尤其是使其能夠與嬰兒平常哭鬧模式進行比較，有助於安撫照料者，並為診斷提供有利的資訊。對哭鬧和其他行為的記錄，如嬰兒日記是最準確和有效的評估工具。問卷評估如哭鬧模式問卷調查，雖然比較主觀，但就以篩查為目的，在醫生的指導下由照料者來完成也屬簡單易行和準確性高的評估工具。
三、嬰兒腸絞痛的處理尚無法對嬰兒經歷的疼痛程度進行評估，但嬰兒腸絞痛的很多症狀如無法安慰的哭鬧、痛苦的表情、高音調的哭聲，以及蜷縮的腿，足以讓研究者認識到，在這些嬰兒確實存在潛在的疼痛[24]。90%以上的嬰兒腸絞痛病例中，需要的不是"腸絞痛的治療" ，而是幫助照料者順利度過孩子生長發育所經歷的這個挑戰期。通常情況下，若嬰兒腸絞痛的症狀能夠得到緩解，且照料者的關注度能適當轉移，那麼嬰兒腸絞痛並不會對嬰兒身體造成威脅。相反，錯誤的診斷和不恰當的治療可能使嬰兒和照料者身體和情感都遭受不必要的折磨。臨床醫生需要評估照料者的脆弱點，如沮喪、缺乏社會支援，並為該家庭提供可持續幫助[22]。倘若試圖干預嬰兒腸絞痛而未果，則很可能加重照料者焦慮和沮喪的情緒，導致照料者安撫嬰兒的能力受損，甚至懷疑自己作為照料者的能力。值得注意的是，照料者若對安撫嬰兒出現抵抗或疏遠的情緒，則容易降低"搖晃嬰兒綜合征"和其他形式的嬰兒虐待行為發生的閾值[23]。
由於嬰兒腸絞痛機制不明，目前的處理主要是改進護理和餵養，藥物、益生菌以及其他治療的效果有待觀察研究。
1．護理：
首先要安撫焦慮的父母。告知嬰兒腸絞痛是一種具有自限性的表現，並非由於某些疾病或父母自身忽視引起所致。其次，應將家長的注意力轉移至如何給予嬰兒更適當的護理，包括減少過度刺激、增加更有效的撫慰。與此同時，建議家長不要灰心，否則，應將嬰兒暫時轉交他人照看。有研究者建議，對腸絞痛嬰兒應採用行為護理，即對嬰兒進行規律性和一致性的常規護理；同時結合包裹法[25]，給予嬰兒適當的包裹，模仿子宮內環境從而使嬰兒安靜。然而，一項隨機對照研究發現，此法並不能起到減少嬰兒哭鬧的作用[26]。一項Meta分析發現，嬰兒按摩可明顯改善母嬰間的互動，並能減少嬰兒哭鬧[27]。還有研究者建議，在排除餵養困難和母親產後心理健康問題後，應根據其家庭特點，單獨制定以"母親和家庭為中心"的早期干預方法[17]。還有一些減少嬰兒哭鬧的辦法，如將哭鬧的嬰兒置於幹衣器或吸塵器附近(即白噪音)，特有的"腸絞痛抱" (即在嬰兒的腹部施加一定的壓力)，或開車帶嬰兒溜一圈等。
2．餵養：
母乳餵養是最適合嬰兒的餵養方式，但當各種原因導致母乳量不足時，嬰兒很可能出現哭鬧-煩躁的行為[17]。此外，母乳餵養和配方奶餵養嬰兒的腸絞痛發病率相似。不建議通過改用大豆配方奶來緩解嬰兒腸絞痛[28]。含低聚果糖(FOS)/低聚半乳糖(GOS)的部分水解蛋白配方奶可能有緩解嬰兒腸絞痛，減少腸絞痛嬰兒哭鬧發作次數的作用[29]，但仍缺乏有力的循證醫學證據支持。
3．藥物治療：
抗膽鹼能藥物雙環胺因具有解痙作用而曾被嘗試用於治療嬰兒腸絞痛，但由於其有嗜睡、便秘以及影響運動和呼吸功能等不良反應而被淘汰[30]。西托溴銨通過對內臟平滑肌的競爭性拮抗作用，可減短嬰兒哭鬧的持續時間[31]，但因效果不明顯也已淘汰。另外，有很多具有抗膽鹼能和抗腎上腺素能活性的草藥茶或中藥被用於嬰兒腸絞痛的治療，但因缺乏嚴格的對照研究，成分及劑量未經標準化，使用時需格外小心。
4．補充益生菌：
近年的隨機對照研究顯示，特定益生菌如羅伊乳桿菌DSM 17938，可以減少嬰兒哭鬧。在一項多中心、雙盲、安慰劑對照的臨床研究中，給予生後3月齡內嬰兒羅伊乳桿菌DSM 17938干預的益生菌組與對照組嬰兒相比，排便頻率更多，且哭鬧時間明顯減少[32]。雖也有雙盲對照研究[33]不支持這一結論，但在拉丁美洲國家專家對兒童胃腸道益生菌使用的文獻回顧中，還是推薦羅伊乳桿菌DSM 17938用於嬰兒腸絞痛的預防和治療[34]。
5．其他：
由於嬰兒腸絞痛尚無有效治療方法，許多家庭轉向補充和替代干預，如針刺、推拿等[35]，但效果尚未獲得肯定。
四、嬰兒腸絞痛的轉歸和預後嬰兒腸絞痛是一種自限性疾病，大多數腸絞痛嬰兒可在5月齡內完全恢復。但腸絞痛對嬰兒和家庭功能的影響卻不是轉瞬即逝的，可能會增加嬰兒及家庭的負面情緒。
對嬰兒期患有腸絞痛兒童的隨訪研究發現，這些兒童在學齡前和學齡期更易表現出情緒和行為問題、注意力缺陷與多動衝動、低效感覺處理、認知功能障礙以及精細運動和大運動發育落後[36]。尤其當嬰兒過度哭鬧超過3月齡，或者合併飲食和睡眠問題時，上述問題則更為突出。還有研究提出，嬰兒期腸絞痛與青少年期的偏頭痛[37]密不可分。不過，近期也有研究提出，嬰兒腸絞痛與遠期精細運動和大運動的發育無關[38]。以上研究結論尚需有力的循證醫學證據支持。
綜上所述，嬰兒腸絞痛被認為是一種行為綜合征，其機制尚未明確。嬰兒腸絞痛具有自限性，但會給父母和家庭帶來困擾。嬰兒腸絞痛是否尋求醫療幫助，取決於父母或照料者對嬰兒的關注度、經驗、期望以及他們所處的環境。臨床醫生處理嬰兒腸絞痛時，不僅需要關注嬰兒，更需要安撫和消除父母或照料者的焦慮和恐懼情緒。改進護理和餵養，適當應用益生菌等可能有助於緩解嬰兒腸絞痛。嬰兒腸絞痛與腸道免疫、腸道微生態以及腸道動力之間的關係仍需進一步研究。
參考文獻（略）
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嬰兒腸絞痛似乎更容易發生在無餵養經驗且焦慮(尤其是母親)的家庭中。嬰兒的行為問題與母親的焦慮相互作用，導致父母與嬰兒之間的正常互動受影響，嬰兒與照料者之間的正常互動受干擾可能是加重嬰兒腸絞痛的因素[17]。另有研究指出，腸絞痛嬰兒母親較健康嬰兒母親更敏感。親子間互動品質較差與嬰兒過度哭鬧明顯相關[21]。6．餵養障礙：
母乳餵養不當是嬰兒哭鬧的重要混雜因素。母乳餵養困難，如存在乳頭定位困難、口腔運動障礙、舌系帶過短或感官處理問題等，很可能導致敏感的嬰兒形成根深蒂固的哭鬧、煩躁，甚至對餵養感到厭惡。母嬰之間生理和心理因素與雙方規律餵養方式受損密切相關，最終可能導致後期的餵養困難[17]。
二、嬰兒腸絞痛的診斷和評估嬰兒腸絞痛的臨床診斷是基於嬰兒哭鬧行為的特點：突發的、無法安慰的哭鬧；常伴有肢體語言，即膝蓋彎曲、握緊拳頭及面部扭曲(常常通紅)共同表現出一副痛苦的狀態。此外，診斷嬰兒腸絞痛前應排除器質性疾病所引起的腸絞痛。羅馬Ⅲ標準提出了以3個"3"為標準的診斷，即嬰兒哭鬧和煩躁不安必須突然發生突然停止≥3 h/d，至少3 d/周，持續3周以上[22]。然而，這些標準在臨床診斷中存在一定的局限性[1]：(1)太過武斷，尚無證據表明每天哭鬧時間大於3 h與每天哭鬧2 h 50 min有何差別。(2)不同的地域文化對正常嬰兒哭鬧時間的劃分不同，導致過長時間的哭鬧有可能被認為是正常的現象。(3)照料者往往難以持續7 d進行嬰兒行為記錄。(4)標準側重于嬰兒哭鬧的"量" ，而這些"量"可能在未達到所需的長時間之前，已足以困擾照料者[23]。此外，照料者所提供的哭鬧持續時間與照料者的日常挫敗感密切相關[23]。(5)尚無證據支持嬰兒腸絞痛引起的哭鬧一定為突然發生或異常發生。
因此，羅馬Ⅳ標準從臨床角度對嬰兒腸絞痛的診斷做了一些改變[1]，強調嬰兒腸絞痛的診斷標準應分為臨床診斷標準和臨床研究標準兩部分。臨床診斷標準需滿足以下條件：(1)症狀開始和停止的年齡段
瞭解嬰兒腸絞痛的哭鬧，尤其是使其能夠與嬰兒平常哭鬧模式進行比較，有助於安撫照料者，並為診斷提供有利的資訊。對哭鬧和其他行為的記錄，如嬰兒日記是最準確和有效的評估工具。問卷評估如哭鬧模式問卷調查，雖然比較主觀，但就以篩查為目的，在醫生的指導下由照料者來完成也屬簡單易行和準確性高的評估工具。
三、嬰兒腸絞痛的處理尚無法對嬰兒經歷的疼痛程度進行評估，但嬰兒腸絞痛的很多症狀如無法安慰的哭鬧、痛苦的表情、高音調的哭聲，以及蜷縮的腿，足以讓研究者認識到，在這些嬰兒確實存在潛在的疼痛[24]。90%以上的嬰兒腸絞痛病例中，需要的不是"腸絞痛的治療" ，而是幫助照料者順利度過孩子生長發育所經歷的這個挑戰期。通常情況下，若嬰兒腸絞痛的症狀能夠得到緩解，且照料者的關注度能適當轉移，那麼嬰兒腸絞痛並不會對嬰兒身體造成威脅。相反，錯誤的診斷和不恰當的治療可能使嬰兒和照料者身體和情感都遭受不必要的折磨。臨床醫生需要評估照料者的脆弱點，如沮喪、缺乏社會支援，並為該家庭提供可持續幫助[22]。倘若試圖干預嬰兒腸絞痛而未果，則很可能加重照料者焦慮和沮喪的情緒，導致照料者安撫嬰兒的能力受損，甚至懷疑自己作為照料者的能力。值得注意的是，照料者若對安撫嬰兒出現抵抗或疏遠的情緒，則容易降低"搖晃嬰兒綜合征"和其他形式的嬰兒虐待行為發生的閾值[23]。
由於嬰兒腸絞痛機制不明，目前的處理主要是改進護理和餵養，藥物、益生菌以及其他治療的效果有待觀察研究。
1．護理：
首先要安撫焦慮的父母。告知嬰兒腸絞痛是一種具有自限性的表現，並非由於某些疾病或父母自身忽視引起所致。其次，應將家長的注意力轉移至如何給予嬰兒更適當的護理，包括減少過度刺激、增加更有效的撫慰。與此同時，建議家長不要灰心，否則，應將嬰兒暫時轉交他人照看。有研究者建議，對腸絞痛嬰兒應採用行為護理，即對嬰兒進行規律性和一致性的常規護理；同時結合包裹法[25]，給予嬰兒適當的包裹，模仿子宮內環境從而使嬰兒安靜。然而，一項隨機對照研究發現，此法並不能起到減少嬰兒哭鬧的作用[26]。一項Meta分析發現，嬰兒按摩可明顯改善母嬰間的互動，並能減少嬰兒哭鬧[27]。還有研究者建議，在排除餵養困難和母親產後心理健康問題後，應根據其家庭特點，單獨制定以"母親和家庭為中心"的早期干預方法[17]。還有一些減少嬰兒哭鬧的辦法，如將哭鬧的嬰兒置於幹衣器或吸塵器附近(即白噪音)，特有的"腸絞痛抱" (即在嬰兒的腹部施加一定的壓力)，或開車帶嬰兒溜一圈等。
2．餵養：
母乳餵養是最適合嬰兒的餵養方式，但當各種原因導致母乳量不足時，嬰兒很可能出現哭鬧-煩躁的行為[17]。此外，母乳餵養和配方奶餵養嬰兒的腸絞痛發病率相似。不建議通過改用大豆配方奶來緩解嬰兒腸絞痛[28]。含低聚果糖(FOS)/低聚半乳糖(GOS)的部分水解蛋白配方奶可能有緩解嬰兒腸絞痛，減少腸絞痛嬰兒哭鬧發作次數的作用[29]，但仍缺乏有力的循證醫學證據支持。
3．藥物治療：
抗膽鹼能藥物雙環胺因具有解痙作用而曾被嘗試用於治療嬰兒腸絞痛，但由於其有嗜睡、便秘以及影響運動和呼吸功能等不良反應而被淘汰[30]。西托溴銨通過對內臟平滑肌的競爭性拮抗作用，可減短嬰兒哭鬧的持續時間[31]，但因效果不明顯也已淘汰。另外，有很多具有抗膽鹼能和抗腎上腺素能活性的草藥茶或中藥被用於嬰兒腸絞痛的治療，但因缺乏嚴格的對照研究，成分及劑量未經標準化，使用時需格外小心。
4．補充益生菌：
近年的隨機對照研究顯示，特定益生菌如羅伊乳桿菌DSM 17938，可以減少嬰兒哭鬧。在一項多中心、雙盲、安慰劑對照的臨床研究中，給予生後3月齡內嬰兒羅伊乳桿菌DSM 17938干預的益生菌組與對照組嬰兒相比，排便頻率更多，且哭鬧時間明顯減少[32]。雖也有雙盲對照研究[33]不支持這一結論，但在拉丁美洲國家專家對兒童胃腸道益生菌使用的文獻回顧中，還是推薦羅伊乳桿菌DSM 17938用於嬰兒腸絞痛的預防和治療[34]。
5．其他：
由於嬰兒腸絞痛尚無有效治療方法，許多家庭轉向補充和替代干預，如針刺、推拿等[35]，但效果尚未獲得肯定。
四、嬰兒腸絞痛的轉歸和預後嬰兒腸絞痛是一種自限性疾病，大多數腸絞痛嬰兒可在5月齡內完全恢復。但腸絞痛對嬰兒和家庭功能的影響卻不是轉瞬即逝的，可能會增加嬰兒及家庭的負面情緒。
對嬰兒期患有腸絞痛兒童的隨訪研究發現，這些兒童在學齡前和學齡期更易表現出情緒和行為問題、注意力缺陷與多動衝動、低效感覺處理、認知功能障礙以及精細運動和大運動發育落後[36]。尤其當嬰兒過度哭鬧超過3月齡，或者合併飲食和睡眠問題時，上述問題則更為突出。還有研究提出，嬰兒期腸絞痛與青少年期的偏頭痛[37]密不可分。不過，近期也有研究提出，嬰兒腸絞痛與遠期精細運動和大運動的發育無關[38]。以上研究結論尚需有力的循證醫學證據支持。
綜上所述，嬰兒腸絞痛被認為是一種行為綜合征，其機制尚未明確。嬰兒腸絞痛具有自限性，但會給父母和家庭帶來困擾。嬰兒腸絞痛是否尋求醫療幫助，取決於父母或照料者對嬰兒的關注度、經驗、期望以及他們所處的環境。臨床醫生處理嬰兒腸絞痛時，不僅需要關注嬰兒，更需要安撫和消除父母或照料者的焦慮和恐懼情緒。改進護理和餵養，適當應用益生菌等可能有助於緩解嬰兒腸絞痛。嬰兒腸絞痛與腸道免疫、腸道微生態以及腸道動力之間的關係仍需進一步研究。
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