行冠脈造影前， 一般推薦給予患者水化治療， 以預防對比劑腎病（CIN）。 這一推薦主要是基於專家共識。 相對於不水化， 水化預防措施的臨床效果和成本效益是否足夠理想， 證據尚不充分。 為此， 荷蘭研究者開展了一項名為AMACING的試驗， 得出不水化效果不劣於水化， 且更節約成本的結論。 近日， AMACING結果正式發表于《柳葉刀》（Lancet）雜誌， "心線上"特邀上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院何奔教授、北京大學人民醫院劉健教授對該結果進行深度解讀， 為臨床醫生指點迷津。
1水化與否， 效果無差
這項前瞻性、隨機、開放標籤、非劣效性的III期臨床試驗[1]，
主要終點是CIN， 即血清肌酐在注射對比劑2~6天內從基線升高25%以上或44 μmol/L以上。 非劣效性界值設為2.1%。
研究發現， 水化組（2.7%）、對照組（2.6%）各發生8例CIN， 絕對差為-0.10%（單側95%CI -2.25~2.06；單尾P=0.4710）。 兩組35天內未見血液透析或相關死亡。 水化組共18例（5.5%）患者出現併發症。
另外， 研究者稱， 不水化比水化更節約成本。
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圖1. 研究總人群和患者亞組中CIN發生率。
2何奔教授：一項研究， 不足以影響指南
對於這項"一石激起千層浪"的研究結果， 何教授認為， 恐怕尚不足以對指南產生影響。
首先， 以非劣效性這一方法探討水化治療對CIN的影響， 有待商榷。 根據2011年歐洲泌尿生殖放射學會（ESUR）CIN指南推薦[2]， 標準化的水化治療， 即對比劑給藥前6小時至給藥後6小時以1.0~1.5 ml/kg/h速度靜滴0.9%生理鹽水， 作為CIN的預防措施（IC類）。 然而就目前而言， 水化治療對於減少CIN的機制尚未完全闡明；同時也缺乏相關的大規模隨機對照試驗為水化治療提供強有力的證據支援。
此外， 該研究採用了兩種水化方法， 包括短程水化（對比劑給藥前4小時至給藥後4小時以3.0~4.0 ml/kg/h速度靜滴0.9%生理鹽水）、長程水化（對比劑給藥前12小時至給藥後12小時以1.0 ml/kg/h速度靜滴0.9%生理鹽水）。 其中， 短程水化方法與指南所推薦的標準化水化方法存在一定的出入， 其對於腎臟功能的保護作用尚未可知。 再者， 水化治療的目標是使尿量達到150 ml/h， 只有達到理想的尿量後， 才能降低對比劑對腎臟的影響[2]；而該研究並未提及是否達到目標尿量。 因此基於以上兩方面， 該研究所採用的水化方法並非指南所推薦的標準化水化流程， 以此評價水化治療對於CIN發生率的影響，
第三， 該研究所選用的CIN診斷標準不完全可靠。 研究中提到， 門診患者對比劑給藥後， 短期內監測腎功能存在不便之處， 故以"對比劑給藥後2~6天內血清肌酐較基線升高25%以上或44 μmol/L以上"作為CIN診斷標準， 這與ESUR的定義[9]（對比劑給藥後48~72小時內血清肌酐較基線升高25%以上或44 μmol/L以上）不完全一致。 一般而言， 血清肌酐在對比劑給藥後24小時內開始升高， 2~5天內達到峰值[3]；以2~6天作為監測及診斷節點， 顯然存在漏診的可能， 以此比較兩組CIN發生率的差異將會存在一定爭議。
第四， 該研究中使用非離子型低滲性碘對比劑， 研究中水化組與對照組對比劑的用量分別為92±41 ml與89±41 ml；而對於行經皮冠脈介入治療（PCI）的患者，
最後， 該研究所得結論之一， 即"水化治療可能會增加併發症， 尤其是心衰加重的風險"， 同樣值得去推敲。 臨床上對於所有患者補液量以及補液速度的評估， 可以採用監測左心室舒張末壓力等指標的方法[4,5]；如何最大程度為患者帶來獲益， 同時又避免液體負荷量過大等不良風險， 歸根到底， 還是基於其臨床具體情況， 在指南推薦的基礎上進行個體化治療。 對於一例合併基礎心功能不全的患者而言， 研究中所採用的短程水化方案， 其補液速度相對較快， 由此會增加心衰加重的風險。而若將水化治療併發症風險增加完全歸因於水化本身，而未考慮到水化流程相對機械化這一因素，顯然有失偏頗。
3水化獲益之證據
儘管目前仍缺乏大規模隨機對照試驗的證據，但一些小規模的隨機對照試驗還是證實了水化治療在降低CIN發生風險上的可能獲益。
Jurado-Roman A等[6]研究納入408例急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）且行急診PCI的患者，水化組自對比劑給藥起至給藥後24小時內以1.0 ml/kg/h速度靜滴0.9%生理鹽水，其CIN（72小時內血清肌酐較基線升高25%以上或44 μmol/L以上）發生率顯著低於非水化組（21% vs. 11%，P=0.016），相對風險下降達到48%。
Luo Y等[7]對 216例發生STEMI且行急診PCI患者的研究結果顯示，水化組對比劑給藥後12小時內以1.0 ml/kg/h速度靜滴0.9%生理鹽水，心功能不全患者補液速度則降低至0.5 ml/kg/h，其CIN（72小時內血清肌酐較基線升高25%以上或44 μmol/L以上）發生率顯著低於非水化組（20.4% vs. 35.2%，P
何教授認為，就目前來說，該研究所得出的結論仍舊只是學術界的"百家爭鳴"，其對於現有指南的挑戰仍顯得力道不足。臨床上仍應當在現行指南推薦的基礎上，對高危患者進行個體化的水化治療，在預防CIN風險的同時，避免液體負荷量過大等不良反應。
4劉健教授：水化療效確切，綜合管理最重要
劉教授指出，水化可以增加腎血流量，降低腎血管收縮，減少對比劑在腎臟的停留時間，減少管型形成，故水化是目前證據最多、療效最確切的CIN預防手段。無論是KDIGO急性腎損傷臨床實踐指南，還是ESC非ST段抬高心肌梗死管理指南，均推薦術前開始予以水化（IA類）。
對於此項研究是否就能否定水化預防CIN的作用和價值，劉教授給出否定回答，並給出解釋。
首先，該研究僅納入eGFR 30~59 ml/min/1.73m2的CIN高危患者，並未包括eGFR＜30 ml/min/1.73m2的高危患者。而對於該部分人群，水化是否獲益至關重要。
其次，該研究的樣本量小，非劣效界值寬，還需更大樣本量的研究來進一步評估水化在高危患者中預防CIN的作用。
第三，該研究中糖尿病患者CIN風險在無水化組中略高，因此，應注意是否合併其他可導致急性腎損傷、增加CIN風險的危險因素，如高血壓、心衰、容量不足、高齡、低血壓、感染等。
最後，值得一提的是，選擇何種對比劑、使用劑量、使用間隔等均可影響CIN風險。
綜上，劉教授總結，防治CIN不單單只有水化，還包括計算eGFR評估風險，糾正心衰、感染、低血壓、容量不足等可逆性危險因素，選用等滲或低滲對比劑，儘量減低用量等綜合管理措施同樣重要。
專家簡介
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何奔，醫學博士、主任醫師、教授、博士生導師。現任上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院心血管內科主任，上海交通大學心血管病研究所副所長。中華醫學會心血管病學分會全國常委，中國醫師協會心血管內科醫師分會全國常委，海峽兩岸醫藥衛生交流協會心血管專業委員會副主任委員。上海醫學會理事，上海心血管病學會副主任委員 。美國心臟病學院專家會員（FACC）。國際心血管病，國際迴圈雜誌等多本專業學術期刊編委。
在冠心病，心絞痛，心肌梗死及高血壓，心律失常，心力衰竭等領域具有豐富的診治經驗。擅長于各種高難度冠心病人的PTCA及支架手術，對冠狀動脈搭橋術後橋血管病變，慢性完全閉塞病變，分叉病變，左主幹病變等複雜病變具有豐富的手術經驗，尤其在急性心肌梗死急診PTCA方面有較深的造詣。對各種心血管疑難病診療頗有心得。多次受邀在各種國際性學術會議上擔任主持，演講或手術演示，是我國在國際介入心臟病學領域有一定影響的中青年專家。
目前主持多項國家自然科學基金，上海市科委重大及重點自然科學基金課題。迄今以第一作者或通訊作者身份在國際性SCI期刊發表學術論文70餘篇，總影響因數300多分，編寫大型學術專著16部。入選上海市優秀學科帶頭人與上海市醫學領軍人才，上海市領軍人才，2012年榮獲上海市"十佳"醫生稱號，2013年獲上海市五一勞動獎章。
劉健，醫學博士，主任醫師，教授，博士生導師，美國哥倫比亞大學醫學中心/美國心血管研究基金會血管內超聲博士後。現任職北京大學人民醫院心臟中心。歐洲心臟病學會專家會員（FESC）。中華醫學會心血管病學分會第八、九屆委員會青年委員會委員。中華醫學會心血管病學分會第八、九、十屆委員心血管影像學組成員。中國醫師協會心血管內科醫師分會第二、三、四屆委員會委員。中國醫師協會心血管內科醫師分會第三屆委員會血栓防治委員會委員。中國醫師協會第一屆心臟重症專家委員會委員。中國醫師協會介入醫師分會第一屆委員會委員。北京醫學會心血管內科學分會委員。北京醫師協會心血管內科專科醫師分會理事會常務理事。
專業特長為冠心病的診斷和綜合性治療，包括，冠脈介入性治療，調脂治療等。致力於冠狀動脈病變的影像學和血管生理學研究，包括血管內超聲，血流儲備分數，胸痛中心的建設，急性胸痛的診斷和治療。
發表SCI收錄文章6篇，國內核心期刊雜誌文章三十餘篇。主譯《輕鬆掌握血管內超聲》。《介入心臟病學》副主譯。
參考文獻
1. Estelle C Nijssen, Roger J Rennenberg, Patty J Nelemans, et al. Prophylactic hydration to protect renal function from intravascular iodinated contrast material in patients at high risk of contrast-induced nephropathy (AMACING): a prospective, randomised, phase 3, controlled, open-label, non-inferiority trial. Lancet. Published online February 20, 2017.
2. Brar SS, Aharonian V, Mansukhani P, et al. Haemodynamic-guided fluid administration for the prevention of contrast-induced acute kidney injury: the POSEIDON randomised controlled trial. Lancet, 2014; 383(9931): 1814-1823.
3. McCullough PA. Contrast-induced acute kidney injury. J Am Coll Cardiol, 2008; 51(15): 1419-1428.
4. McCullough PA, Brown JR. Effects of Intra-Arterial and Intravenous Iso-Osmolar Contrast Medium (Iodixanol) on the Risk of Contrast-Induced Acute Kidney Injury: A Meta-Analysis. Cardiorenal Med, 2011; 1(4):220-234.
5. Maioli M, Toso A, Leoncini M, et al. Pre-procedural bioimpedance vectorial analysis of fluid status and prediction of contrast-induced acute kidney injury. J Am Coll Cardiol, 2014; 63(14): 1387-1394.
6. Jurado-Román A, Hernández-Hernández F, García-Tejada J, et al. Role of hydration in contrast-induced nephropathy in patients who underwent primary percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol, 2015; 115(9): 1174-1178.
7. Luo Y, Wang X, Ye Z, et al. Remedial hydration reduces the incidence of contrast-induced nephropathy and short-term adverse events in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: a single-center, randomized trial. Intern Med, 2014; 53(20): 2265-2272.
8. Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, et al. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention: development and initial validation. J Am Coll Cardiol. 2004; 44(7): 1393-1399.
9. Stacul F, Molen AJ, Reimer P, et al. Contrast induced nephropathy: updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines. Eur Radiol, 2011; 21(12): 2527-2541.
心線上 專業平臺專家打造
編輯 梁緒┆美編 柴明霞┆製版 田新芳
由此會增加心衰加重的風險。而若將水化治療併發症風險增加完全歸因於水化本身，而未考慮到水化流程相對機械化這一因素，顯然有失偏頗。3水化獲益之證據
儘管目前仍缺乏大規模隨機對照試驗的證據，但一些小規模的隨機對照試驗還是證實了水化治療在降低CIN發生風險上的可能獲益。
Jurado-Roman A等[6]研究納入408例急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）且行急診PCI的患者，水化組自對比劑給藥起至給藥後24小時內以1.0 ml/kg/h速度靜滴0.9%生理鹽水，其CIN（72小時內血清肌酐較基線升高25%以上或44 μmol/L以上）發生率顯著低於非水化組（21% vs. 11%，P=0.016），相對風險下降達到48%。
Luo Y等[7]對 216例發生STEMI且行急診PCI患者的研究結果顯示，水化組對比劑給藥後12小時內以1.0 ml/kg/h速度靜滴0.9%生理鹽水，心功能不全患者補液速度則降低至0.5 ml/kg/h，其CIN（72小時內血清肌酐較基線升高25%以上或44 μmol/L以上）發生率顯著低於非水化組（20.4% vs. 35.2%，P
何教授認為，就目前來說，該研究所得出的結論仍舊只是學術界的"百家爭鳴"，其對於現有指南的挑戰仍顯得力道不足。臨床上仍應當在現行指南推薦的基礎上，對高危患者進行個體化的水化治療，在預防CIN風險的同時，避免液體負荷量過大等不良反應。
4劉健教授：水化療效確切，綜合管理最重要
劉教授指出，水化可以增加腎血流量，降低腎血管收縮，減少對比劑在腎臟的停留時間，減少管型形成，故水化是目前證據最多、療效最確切的CIN預防手段。無論是KDIGO急性腎損傷臨床實踐指南，還是ESC非ST段抬高心肌梗死管理指南，均推薦術前開始予以水化（IA類）。
對於此項研究是否就能否定水化預防CIN的作用和價值，劉教授給出否定回答，並給出解釋。
首先，該研究僅納入eGFR 30~59 ml/min/1.73m2的CIN高危患者，並未包括eGFR＜30 ml/min/1.73m2的高危患者。而對於該部分人群，水化是否獲益至關重要。
其次，該研究的樣本量小，非劣效界值寬，還需更大樣本量的研究來進一步評估水化在高危患者中預防CIN的作用。
第三，該研究中糖尿病患者CIN風險在無水化組中略高，因此，應注意是否合併其他可導致急性腎損傷、增加CIN風險的危險因素，如高血壓、心衰、容量不足、高齡、低血壓、感染等。
最後，值得一提的是，選擇何種對比劑、使用劑量、使用間隔等均可影響CIN風險。
綜上，劉教授總結，防治CIN不單單只有水化，還包括計算eGFR評估風險，糾正心衰、感染、低血壓、容量不足等可逆性危險因素，選用等滲或低滲對比劑，儘量減低用量等綜合管理措施同樣重要。
專家簡介
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何奔，醫學博士、主任醫師、教授、博士生導師。現任上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院心血管內科主任，上海交通大學心血管病研究所副所長。中華醫學會心血管病學分會全國常委，中國醫師協會心血管內科醫師分會全國常委，海峽兩岸醫藥衛生交流協會心血管專業委員會副主任委員。上海醫學會理事，上海心血管病學會副主任委員 。美國心臟病學院專家會員（FACC）。國際心血管病，國際迴圈雜誌等多本專業學術期刊編委。
在冠心病，心絞痛，心肌梗死及高血壓，心律失常，心力衰竭等領域具有豐富的診治經驗。擅長于各種高難度冠心病人的PTCA及支架手術，對冠狀動脈搭橋術後橋血管病變，慢性完全閉塞病變，分叉病變，左主幹病變等複雜病變具有豐富的手術經驗，尤其在急性心肌梗死急診PTCA方面有較深的造詣。對各種心血管疑難病診療頗有心得。多次受邀在各種國際性學術會議上擔任主持，演講或手術演示，是我國在國際介入心臟病學領域有一定影響的中青年專家。
目前主持多項國家自然科學基金，上海市科委重大及重點自然科學基金課題。迄今以第一作者或通訊作者身份在國際性SCI期刊發表學術論文70餘篇，總影響因數300多分，編寫大型學術專著16部。入選上海市優秀學科帶頭人與上海市醫學領軍人才，上海市領軍人才，2012年榮獲上海市"十佳"醫生稱號，2013年獲上海市五一勞動獎章。
劉健，醫學博士，主任醫師，教授，博士生導師，美國哥倫比亞大學醫學中心/美國心血管研究基金會血管內超聲博士後。現任職北京大學人民醫院心臟中心。歐洲心臟病學會專家會員（FESC）。中華醫學會心血管病學分會第八、九屆委員會青年委員會委員。中華醫學會心血管病學分會第八、九、十屆委員心血管影像學組成員。中國醫師協會心血管內科醫師分會第二、三、四屆委員會委員。中國醫師協會心血管內科醫師分會第三屆委員會血栓防治委員會委員。中國醫師協會第一屆心臟重症專家委員會委員。中國醫師協會介入醫師分會第一屆委員會委員。北京醫學會心血管內科學分會委員。北京醫師協會心血管內科專科醫師分會理事會常務理事。
專業特長為冠心病的診斷和綜合性治療，包括，冠脈介入性治療，調脂治療等。致力於冠狀動脈病變的影像學和血管生理學研究，包括血管內超聲，血流儲備分數，胸痛中心的建設，急性胸痛的診斷和治療。
發表SCI收錄文章6篇，國內核心期刊雜誌文章三十餘篇。主譯《輕鬆掌握血管內超聲》。《介入心臟病學》副主譯。
參考文獻
1. Estelle C Nijssen, Roger J Rennenberg, Patty J Nelemans, et al. Prophylactic hydration to protect renal function from intravascular iodinated contrast material in patients at high risk of contrast-induced nephropathy (AMACING): a prospective, randomised, phase 3, controlled, open-label, non-inferiority trial. Lancet. Published online February 20, 2017.
2. Brar SS, Aharonian V, Mansukhani P, et al. Haemodynamic-guided fluid administration for the prevention of contrast-induced acute kidney injury: the POSEIDON randomised controlled trial. Lancet, 2014; 383(9931): 1814-1823.
3. McCullough PA. Contrast-induced acute kidney injury. J Am Coll Cardiol, 2008; 51(15): 1419-1428.
4. McCullough PA, Brown JR. Effects of Intra-Arterial and Intravenous Iso-Osmolar Contrast Medium (Iodixanol) on the Risk of Contrast-Induced Acute Kidney Injury: A Meta-Analysis. Cardiorenal Med, 2011; 1(4):220-234.
5. Maioli M, Toso A, Leoncini M, et al. Pre-procedural bioimpedance vectorial analysis of fluid status and prediction of contrast-induced acute kidney injury. J Am Coll Cardiol, 2014; 63(14): 1387-1394.
6. Jurado-Román A, Hernández-Hernández F, García-Tejada J, et al. Role of hydration in contrast-induced nephropathy in patients who underwent primary percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol, 2015; 115(9): 1174-1178.
7. Luo Y, Wang X, Ye Z, et al. Remedial hydration reduces the incidence of contrast-induced nephropathy and short-term adverse events in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: a single-center, randomized trial. Intern Med, 2014; 53(20): 2265-2272.
8. Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, et al. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention: development and initial validation. J Am Coll Cardiol. 2004; 44(7): 1393-1399.
9. Stacul F, Molen AJ, Reimer P, et al. Contrast induced nephropathy: updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines. Eur Radiol, 2011; 21(12): 2527-2541.
心線上 專業平臺專家打造
編輯 梁緒┆美編 柴明霞┆製版 田新芳