大承氣湯既非專為陽明而設，
也非專為瀉下燥屎而設——但凡病急熱甚、氣機閉塞、實邪阻滯，
均可用大承氣湯瀉熱開閉去實邪。
《傷寒論》第321條的總病機是“熱邪亢盛， 火移小腸， 泌別失職， 氣機窒塞”， “自利清水， 色純青”的“熱結旁流”之說有待商榷。
“少陰三急下證”是邪從少陰本而熱化的實熱證， 此時， 邪熱鴟張， 傷津損氣， 故用大承氣湯釜底抽薪， 此即《內經》“其滿三日者， 可泄而已”之意。
少陰病從本化熱的熱證，
用“大承氣湯”未必要有“燥屎”
關於少陰病的大承氣湯證， 習慣上稱之為“少陰三急下證”， 現存文獻對使用大承氣湯存在兩個誤區：一是凡用大承氣湯， 就必定涉及陽明；一是認為凡用大承氣湯， 就一定是下燥屎。
事實上， 大承氣湯既非專為陽明而設， 也非專為瀉下燥屎而設——但凡病急熱甚、氣機閉塞、實邪阻滯， 均可用大承氣湯瀉熱開閉去實邪。 溫病學家用大承氣湯瀉下邪熱， 不以大便是否秘結作為指征便是明證， 故有“傷寒下不厭早， 溫病下不厭遲”和“傷寒只一瀉便止，
在《傷寒論》“少陰三急下證”的三條原文中， 除第322條“不大便”之外， 其他兩條均未見到與大便相關的明確表述， 而陽明腑實證則頻繁出現“燥屎”——“不大便”的提法與“燥屎”的表述， 其本質意義上是存在差別的。
只有跳出大承氣湯只能用於“瀉下陽明燥屎”的教條認識， 才能正確理解“少陰三急下證”的病機和治則。
《傷寒論》第320條說：“少陰病， 得之二三日， 口燥咽幹者， 急下之， 宜大承氣湯。 ”少陰病剛得二三日， 就出現咽幹口燥， 說明少陰病從熱化， 熱邪亢盛， 耗津傷陰。 起病之初， 即見邪熱傷陰， 足證其熱邪兇猛， 來勢洶洶， 如不及早清除熱邪， 則會熱極生風而出現驚癇瘈疭， 口噤反張等危候， 故以大承氣湯急下之，
《傷寒論》第321條：“少陰病，
自利清水，
色純青，
心下必痛，
口乾燥者，
可下之，
宜大承氣湯。
”由於少陰心與手太陽小腸互為表裡，
心火亢盛，
下移小腸，
小腸不能泌別清濁，
致使正常走入腸道的膽汁也隨之而下，
所以自利清水，
色黑青；由於泌別清濁失職，
水分不能化生津液，
自利清水的同時而見口乾燥；熱傷氣滯，
氣機窒塞而心下疼痛，
故其總的病機是“熱邪亢盛，
火移小腸，
泌別失職，
氣機窒塞”。
“自利清水色純青”並非“熱結旁流”
現有文獻都認為《傷寒論》第321條屬於“燥屎幹結， 糞水旁出”的“熱結旁流”， 筆者認為， 該說法與臨床實際不符， 其理由如下：
1.“熱結旁流”的現象在臨床很難見到， 即便見到類似現象， 也與治療等外界因素干預有關， 疾病本身的熱結旁流現象不符合腸道的生理功能和病理機制， 歷代醫家關於“熱結旁流”的內涵、外延也模糊不清， 故有深入研討的必要。
2.自利清水說明腸中水分充足， 腸中水分充足就很難以形成燥屎幹結， 即便已先有燥屎幹結， 如果腸中又聚集了大量水分，則原本幹結的燥屎也會軟化而外排。
3.如果是燥屎幹結，堵塞腸道，即便是氣也難以漏過，更別說是水。陽明病篇以小承氣湯試診“轉失氣”，就是通過刺激腸道蠕動，才能使氣借機從燥屎的縫隙中露出，在沒有用藥的前提下，水分源源不斷的越過燥屎而下利是不太可能的。
4.下利必定是腸道受到刺激，蠕動速度加快、幅度增大，若腸中有充足水分，其燥屎必會隨著下利排出，下利清水而燥屎仍舊滯留腸中的情況不符合臨床實踐。
5.若腸中燥屎幹結，表明津傷已達到極致，就不應只是“口乾燥”，而應是“口燥渴”。“口乾燥”是相對的氣不化津，“口燥渴”則是絕對的津液匱乏。
6.《傷寒論》第374條說：“下利譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯。”燥屎與稀糞混雜而下，腸中先有燥屎，又有水分，才出現了下利與燥屎同見的情況，燥屎不可能在水分下排的時候頑固地滯留在腸道。
7.《傷寒論》第321條津傷輕於第320條，氣滯輕於第322條，所以彼兩條都言“急下之”，而本條則說“可下之”。本條病在少陰經，並非自陽明傳來，其燥屎從哪裡來的呢？
綜上，《傷寒論》第321條是少陰心火過旺，小腸熱盛，泌別失職，氣機窒塞，所以出現“自利清水，色純青”，“熱結旁流”之說有待商榷。
“少陰三急下”屬溫病
《傷寒論》第322條說：“少陰病六七日，腹脹、不大便者，急下之，宜大承氣湯。”少陰病六七日，提示其時日較久，病程較長，病人出現了腹脹、不大便，機理是心火亢盛，熱傷氣滯，小腸氣滯不通，故見腹脹滿、不大便。
在陽明病篇，用到大承氣湯的有16條原文，有10條以上均涉及到“燥屎”和“宿食”，並明確提出“屎定鞕，乃可攻之”“不鞕者，不可與之”。而在用大承氣湯攻下前又以小承氣湯試診：“湯入腹中，轉矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之。”可見，“陽明腑實有燥屎”這一用大承氣湯的指征異常明確和嚴格，體現了“傷寒下不厭遲”的原則。
那麼，為何唯獨少陰病三急下證並無燥屎的徵象，卻反而“急下之呢”？
這顯然是溫病“下不厭早”的意思，與其他使用大承氣湯的用意截然不同。
第一，少陰病三急下證與陽明腑實無關，而是少陰熱化證中的實熱證，是少陰心火亢盛，熱盛傷津，熱傷氣滯，小腸泌別失職，所以見到“口乾咽燥”“腹脹、不大便”以及“下利清水、色純青”，它是與陽明腑實證截然不同的溫病氣分證。
第二，“急”與“緩”相對，既有時間概念，也有速度概念。“急下之”就是要及早，要快速地清瀉邪熱，與有無燥屎無關。不能因用大承氣湯，就說涉及陽明，事實上，“急下之”正是溫病學家“溫病下不厭早”的理論淵源。
第三，“少陰三急下證”是邪從少陰本而熱化的實熱證，正是邪熱鴟張之時，火越燒越旺，傷津損氣的結果會越來越嚴重，故用大承氣湯釜底抽薪，使邪熱驟除，此即《內經》“其滿三日者，可泄而已”之意。
如果腸中又聚集了大量水分，則原本幹結的燥屎也會軟化而外排。3.如果是燥屎幹結，堵塞腸道，即便是氣也難以漏過，更別說是水。陽明病篇以小承氣湯試診“轉失氣”，就是通過刺激腸道蠕動，才能使氣借機從燥屎的縫隙中露出，在沒有用藥的前提下，水分源源不斷的越過燥屎而下利是不太可能的。
4.下利必定是腸道受到刺激，蠕動速度加快、幅度增大，若腸中有充足水分，其燥屎必會隨著下利排出，下利清水而燥屎仍舊滯留腸中的情況不符合臨床實踐。
5.若腸中燥屎幹結，表明津傷已達到極致，就不應只是“口乾燥”，而應是“口燥渴”。“口乾燥”是相對的氣不化津，“口燥渴”則是絕對的津液匱乏。
6.《傷寒論》第374條說：“下利譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯。”燥屎與稀糞混雜而下，腸中先有燥屎，又有水分，才出現了下利與燥屎同見的情況，燥屎不可能在水分下排的時候頑固地滯留在腸道。
7.《傷寒論》第321條津傷輕於第320條，氣滯輕於第322條，所以彼兩條都言“急下之”，而本條則說“可下之”。本條病在少陰經，並非自陽明傳來，其燥屎從哪裡來的呢？
綜上，《傷寒論》第321條是少陰心火過旺，小腸熱盛，泌別失職，氣機窒塞，所以出現“自利清水，色純青”，“熱結旁流”之說有待商榷。
“少陰三急下”屬溫病
《傷寒論》第322條說：“少陰病六七日，腹脹、不大便者，急下之，宜大承氣湯。”少陰病六七日，提示其時日較久，病程較長，病人出現了腹脹、不大便，機理是心火亢盛，熱傷氣滯，小腸氣滯不通，故見腹脹滿、不大便。
在陽明病篇，用到大承氣湯的有16條原文，有10條以上均涉及到“燥屎”和“宿食”，並明確提出“屎定鞕，乃可攻之”“不鞕者，不可與之”。而在用大承氣湯攻下前又以小承氣湯試診：“湯入腹中，轉矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之。”可見，“陽明腑實有燥屎”這一用大承氣湯的指征異常明確和嚴格，體現了“傷寒下不厭遲”的原則。
那麼，為何唯獨少陰病三急下證並無燥屎的徵象，卻反而“急下之呢”？
這顯然是溫病“下不厭早”的意思，與其他使用大承氣湯的用意截然不同。
第一，少陰病三急下證與陽明腑實無關，而是少陰熱化證中的實熱證，是少陰心火亢盛，熱盛傷津，熱傷氣滯，小腸泌別失職，所以見到“口乾咽燥”“腹脹、不大便”以及“下利清水、色純青”，它是與陽明腑實證截然不同的溫病氣分證。
第二，“急”與“緩”相對，既有時間概念，也有速度概念。“急下之”就是要及早，要快速地清瀉邪熱，與有無燥屎無關。不能因用大承氣湯，就說涉及陽明，事實上，“急下之”正是溫病學家“溫病下不厭早”的理論淵源。
第三，“少陰三急下證”是邪從少陰本而熱化的實熱證，正是邪熱鴟張之時，火越燒越旺，傷津損氣的結果會越來越嚴重，故用大承氣湯釜底抽薪，使邪熱驟除，此即《內經》“其滿三日者，可泄而已”之意。