「“綠寶書”」ST段抬高的故事（1）——冠狀動脈性心臟病與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

由我國一百多位一線骨幹醫生共同創作的《心血管內科醫生成長手冊》（小編將其簡稱為“綠寶書”）， 正在緊張地印刷、分發中， 就要與廣大醫生見面了。

“心線上”將摘取該書精華中的精華， 陸續推出， 關注該書的廣大醫生可以先睹為快啦。

小編本次摘取的是該書第3章第4節的“心電圖解讀與臨床案例”部分。 這部分內容超級實用， 可以說心臟科醫生在每天的工作中都會碰到這樣的情況。 作者以一個個生動的案例， 形象地講解了心電圖重要波形改變的研判。 其中， ST段抬高的故事就有11個。

前幾期中， 我們已經通過具體的案例瞭解了一些心電圖機使用的小技巧， 從本期開始， 我們將陸續奉獻給大家ST段抬高的故事。 這一章節的作者是該書主編， 福建省立醫院鄭煒平副主任醫師。

案例故事

這是一例24歲的女性患者， 于工作中突發胸痛， 位於胸骨中下段， 呈壓榨性疼痛，

伴頭暈、噁心、大汗、乏力， 休息30分鐘後症狀略緩解。 120急救車送入當地醫院急診， 查心電圖示：II、III、aVF導聯ST段抬高0.1~ 0.2 mv， I、aVL導聯ST段壓低0.1 mv， 考慮“急性下壁心肌梗死不除外”。 1小時後患者胸痛症狀完全緩解， 複查心電圖示：II、III、aVF導聯ST段回落基線水準， 建議留院觀察並進一步完善相關檢查以明確診斷， 患者拒絕， 簽字後自行離院。

離院9小時後胸痛再發， 再次到急診就診， 查TnT升高（0.8 ng/L）， 超聲心動圖示左室下壁運動減弱， 心超所見主動脈部未見異常， 射血分數（EF）達68%， 以“急性下壁心肌梗死”收入冠心病監護病房（CCU）。 入院給予經抗凝、擴冠、改善心肌細胞代謝治療， 後病情逐漸穩定。

鑒別診斷

患者下壁心梗診斷是明確的， 但患者為年輕女性， 考慮冠狀動脈粥樣硬化性心臟病引起下壁心梗可能性不大，

結合患者近期檢查資料和病史可排除心肌炎、心包炎、應激性心肌病這三種疾病。

（1）心肌炎：該病好發于青年， 可出現胸痛症狀及心電圖ST 段抬高和（或）心肌酶升高。 但該患者發病前3周內無呼吸道感染或腸道感染等前驅感染病史， 無發熱等全身表現， 症狀緩解後ST段隨即回落至基線， 且無心功能受損表現， 故不支援該診斷。

（2）心包炎：患者雖以胸痛伴ST段抬高為特徵性表現， 但無發熱等炎症反應， 且胸痛不隨呼吸、咳嗽等加重， 聽診未聞及心包摩擦音， 超聲心動圖未見心包積液， 故不支持心包炎診斷。

（3）應激性心肌病：該病亦通常以胸痛起病， 可表現為心電圖胸前導聯ST段抬高及心肌酶升高，

臨床經過酷似急性心肌梗死。 但應激性心肌病好發於60歲左右絕經後女性， 常有情緒或心理應激因素作為發病誘因， 而反復追問患者均否認近期有情感及心理刺激因素， 且超聲心動圖未見應激性心肌病特有的心尖球樣改變， 故可除外應激性心肌病診斷。

少見病因

那麼， 究竟是什麼原因引起這位年輕患者下壁心梗呢？1周後行冠狀動脈造影及血管內超聲（IVUS）檢查。 冠脈造影結果示：左冠脈主幹正常， 左前降支近段內膜略不光滑， 左迴旋支正常， 右冠脈近中段擴張， 近段直徑約4 mm， 遠段可見夾層影， 延續至左室後側支， 後側支遠端TIMI血流2級。 IVUS結果示：右冠脈全程內膜增生， 後分叉前夾層形成， 夾層延續至後側支， 真腔最小管腔面積（MLA）3.4 mm2。

再次詳細追問病史， 患者幼年有反復發熱、上呼吸道感染病史。 結合其冠脈病變以擴張和內膜撕裂（夾層）為特徵， 故考慮系川崎病導致冠脈病變可能。 經討論決定加強抗凝、抗血小板治療， 並予硝酸酯類和鈣拮抗劑爾硫䓬預防冠脈痙攣， 暫不行介入治療。

心得與體會

根據目前急性心梗心電圖診斷全球統一定義， 患者心電圖表現符合下壁心肌梗死， 且肌鈣蛋白增高， 超聲心動圖示下壁活動減弱， 故下壁心梗診斷是明確的。 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是心梗的最常見原因， 但不是唯一的原因， 冠狀動脈還可能發生夾層、炎症（如梅毒感染）、嚴重痙攣、異位栓子栓塞等， 從這一意義上來說， 冠狀動脈性心臟病的含義要大於冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。

至於本案例，24歲的女性患者罕有發生冠狀動脈粥樣硬化的可能，如果堅持用冠狀動脈粥樣硬化性心臟病來解釋心梗原因就顯得牽強附會。本例中經管醫生思路開闊，同時醫院的檢查手段也比較先進，最終才能得出令我們信服的病因診斷，值得我們學習和反思。所以說，心電圖的診斷一定要符合臨床表現特點，解釋到位，並且經得起臨床實踐的檢驗。

專家簡介

鄭煒平，醫學碩士，福建省立醫院心血管專業副主任醫師，碩士研究生導師。從事心血管專業10餘年，對心血管內科常見病的診治和無創電生理診斷積累了豐富的臨床經驗。丁香園心血管專業版塊、醫學統計學版塊負責人。擔任《實用心電學雜誌》編委及國內多個專業期刊審稿專家。第一作者在SCI、CSCD等專業期刊發表論著10余篇，專家筆談、系統綜述、譯著10余篇，主編《聰明統計學》、《內分泌那些事兒》。主持和參與國家基金及省廳級科研專案多項。對主流3D建模軟體和程式設計軟體有較為深入的研究，設計的三維心臟模型及醫學軟體獲國家專利1項，軟體著作權2項，其成果在臨床、教學和科研中得到廣泛應用。

座右銘：做人要知足、做事要知不足、做學問要不知足。

至於本案例，24歲的女性患者罕有發生冠狀動脈粥樣硬化的可能，如果堅持用冠狀動脈粥樣硬化性心臟病來解釋心梗原因就顯得牽強附會。本例中經管醫生思路開闊，同時醫院的檢查手段也比較先進，最終才能得出令我們信服的病因診斷，值得我們學習和反思。所以說，心電圖的診斷一定要符合臨床表現特點，解釋到位，並且經得起臨床實踐的檢驗。

專家簡介

鄭煒平，醫學碩士，福建省立醫院心血管專業副主任醫師，碩士研究生導師。從事心血管專業10餘年，對心血管內科常見病的診治和無創電生理診斷積累了豐富的臨床經驗。丁香園心血管專業版塊、醫學統計學版塊負責人。擔任《實用心電學雜誌》編委及國內多個專業期刊審稿專家。第一作者在SCI、CSCD等專業期刊發表論著10余篇，專家筆談、系統綜述、譯著10余篇，主編《聰明統計學》、《內分泌那些事兒》。主持和參與國家基金及省廳級科研專案多項。對主流3D建模軟體和程式設計軟體有較為深入的研究，設計的三維心臟模型及醫學軟體獲國家專利1項，軟體著作權2項，其成果在臨床、教學和科研中得到廣泛應用。

座右銘：做人要知足、做事要知不足、做學問要不知足。