急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南
作者：中華醫學會心血管病學分會 中華心血管病雜誌編輯委員會
（接上文）
九、併發症及處理
心力衰竭
急性STEMI併發心力衰竭患者臨床上常表現呼吸困難(嚴重時可端坐呼吸， 咯粉紅色泡沫痰)、竇性心動過速、肺底部或全肺野囉音及末梢灌注不良。 應給予吸氧、連續監測氧飽和度及定時血氣測定、心電監護。 X線胸片可估價肺淤血情況。 超聲心動圖除有助於診斷外， 還可瞭解心肌損害的範圍和可能存在的機械併發症(如二尖瓣反流或室間隔穿孔)(Ⅰ， C)。
輕度心力衰竭(KillipⅡ級)時，
嚴重心力衰竭(KillipⅢ級)或急性肺水腫患者應儘早使用機械輔助通氣(Ⅰ， C)。 適量應用利尿劑(Ⅰ， C)。 無低血壓者應給予靜脈滴注硝酸酯類。 急性肺水腫合併高血壓者適宜硝普鈉靜脈滴注， 常從小劑量(10 μg/min)開始， 並根據血壓逐漸增加至合適劑量。 當血壓明顯降低時， 可靜脈滴注多巴胺(5～15 μg·kg－1·min－1)(Ⅱb， C)和(或)多巴酚丁胺(Ⅱa， B)。 如存在腎灌注不良時， 可使用小劑量多巴胺(<3>
STEMI發病24 h內不主張使用洋地黃製劑， 以免增加室性心律失常危險。
心原性休克
通常由於大面積心肌壞死或合併嚴重機械性併發症(例如室間隔穿孔、游離壁破裂、乳頭肌斷裂)所致。 心原性休克臨床表現為低灌注狀態， 包括四肢濕冷、尿量減少和(或)精神狀態改變；嚴重持續低血壓(收縮壓18～20 mmHg， 右心室舒張末期壓>10 mmHg)， 心臟指數明顯降低(無迴圈支持時<1.8><2.0～2.2>
須排除其他原因引起的低血壓。 心原性休克可為STEMI的首發表現， 也可發生在急性期的任何時段。 心原性休克的近期預後與患者血液動力學異常的程度直接相關。 需注意除外其他原因導致的低血壓， 如低血容量、藥物導致的低血壓、心律失常、心臟壓塞、機械併發症或右心室梗死。
除STEMI一般處理措施外，
急診血運重建治療(包括直接PCI或急診CABG)可改善STEMI合併心原性休克患者的遠期預後(Ⅰ， B)， 直接PCI時可行多支血管介入干預。 STEMI合併機械性併發症時， CABG和相應心臟手術可降低死亡率。
不適宜血運重建治療的患者可給予靜脈溶栓治療(Ⅰ， B)， 但靜脈溶栓治療的血管開通率低， 住院期病死率高。 血運重建治療術前置入IABP有助於穩定血液動力學狀態， 但對遠期死亡率的作用尚有爭論(Ⅱb， B)。
經皮左心室輔助裝置可部分或完全替代心臟的泵血功能，
機械性併發症
1.左心室游離壁破裂：
左心室游離壁破裂占心肌梗死住院死亡率的15%， 患者表現為迴圈"崩潰"伴電機械分離， 且常在數分鐘內死亡。 亞急性左心室游離壁破裂(即血栓或黏連封閉破裂口)患者常發生突然血液動力學惡化伴一過性或持續性低血壓， 同時存在典型的心臟壓塞體征， 超聲心動圖檢查發現心包積液(出血)， 宜立即手術治療。
2.室間隔穿孔：
表現為臨床情況突然惡化， 並出現胸前區粗糙的收縮期雜音。 彩色多普勒超聲心動圖檢查可定位室間隔缺損和評估左向右分流的嚴重程度。
3.乳頭肌功能不全或斷裂：
常導致急性二尖瓣反流， 表現為突然血液動力學惡化， 二尖瓣區新出現收縮期雜音或原有雜音加重(左心房壓急劇增高也可使雜音較輕)；X線胸片示肺淤血或肺水腫；彩色多普勒超聲心動圖可診斷和定量二尖瓣反流。
肺動脈導管表現肺毛細血管嵌入壓曲線巨大V波。 宜在血管擴張劑(例如靜脈滴注硝酸甘油)聯合IABP輔助迴圈下儘早外科手術治療。
心律失常
1.室性心律失常：
STEMI急性期持續性和(或)伴血液動力學不穩定的室性心律失常需要及時處理。心室顫動(室顫)或持續多形性室速應立即行非同步直流電除顫。單形性室速伴血液動力學不穩定或藥物療效不滿意時，也應儘早採用同步直流電複律。室顫增加STEMI患者院內病死率，但與遠期病死率無關。
有效的再灌注治療、早期應用β受體阻滯劑、糾正電解質紊亂，可降低STEMI患者48 h內室顫發生率。除非是尖端扭轉型室性心動過速，鎂劑治療並不能終止室速，也並不降低死亡率，因此不建議在STEMI患者中常規補充鎂劑。
對於室速經電複律後仍反復發作的患者建議靜脈應用胺碘酮聯合β受體阻滯劑治療。室性心律失常處理成功後不需長期應用抗心律失常藥物，但長期口服β受體阻滯劑將提高STEMI患者遠期生存率。對無症狀的室性早搏、非持續性室速(持續時間
2.房顫：
STEMI時房顫發生率為10%～20%，可誘發或加重心力衰竭，應儘快控制心室率或恢復竇性心律。但禁用ⅠC類抗心律失常藥物轉複房顫。房顫的轉複和心室率控制過程中應充分重視抗凝治療。
3.AVB：
STEMI患者AVB發生率約為7%，持續束支阻滯發生率為5.3%。下壁心肌梗死引起的AVB通常為一過性，其逸搏位點較高，呈現窄QRS波逸搏心律，心室率的頻率往往>40次/min。前壁心肌梗死引起AVB通常與廣泛心肌壞死有關，其逸搏位點較低，心電圖上呈現較寬的QRS波群，逸搏頻率低且不穩定。
STEMI急性期發生影響血液動力學的AVB時應立即行臨時起搏術。STEMI急性期後，永久性起搏器置入指征為：發生希氏-浦肯野纖維系統交替束支傳導阻滯的持續二度AVB，或希氏-浦肯野纖維系統內或之下發生的三度AVB(Ⅰ，B)；一過性房室結下二度或三度AVB患者，合併相關的束支阻滯，如果阻滯部位不明確，應行電生理檢查(Ⅰ，B)；持續性、症狀性二度或三度AVB患者(Ⅰ，C)；沒有症狀的房室結水準的持續二度或三度AVB患者(Ⅱb，B)。
下列情況不推薦起搏器治療(Ⅲ，B)：無室內傳導異常的一過性AVB；僅左前分支阻滯的一過性AVB；無AVB的新發束支傳導阻滯或分支傳導阻滯；合併束支傳導阻滯或分支傳導阻滯的無症狀持續一度AVB。
十、出院前評估
冠狀動脈病變嚴重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，對STEMI患者發生再梗死、心力衰竭或死亡風險具有重要的預測價值。
建議急性期未行冠狀動脈造影的STEMI患者在出院前行冠狀動脈造影，以確定是否需進行冠狀動脈血運重建治療。
超聲心動圖檢查有助於檢測心肌梗死範圍、附壁血栓、左心室功能和機械併發症，建議作為STEMI患者的常規檢查(Ⅰ，B)。
心肌存活性測定對STEMI後持續存在左心室功能異常患者的治療策略選擇和預後評估至關重要。心肌缺血的評價方法包括運動心電圖(踏車或平板運動試驗)、藥物或運動負荷放射性核素心肌灌注顯像和(或)超聲心動圖檢查等。
正電子發射斷層顯像對檢測心肌存活具有很高的敏感性和特異性；延遲增強磁共振顯像技術對於檢測心肌纖維化具有很高的準確性，但這些技術價格昂貴且費時，建議根據患者的臨床情況選擇性使用。如患者有明顯的心肌缺血則應行冠狀動脈造影。
動態心電圖監測和心臟電生理檢查是評價心律失常較為可靠的方法。對心肌梗死後顯著左心室功能不全伴寬QRS波心動過速診斷不明或反復發作的非持續性室速患者、急性心肌梗死24～48 h後出現的室顫、急性期發生嚴重血液動力學不穩定的持續性室速患者，建議行電生理檢查，如能誘發出單形性室速則有明確的預後意義。
LVEF
十一、二級預防與康復
STEMI患者出院前，應根據具體情況制定詳細、清晰的出院後隨訪計畫，包括藥物治療的依從性和劑量調整、定期隨訪、飲食干預、心臟康復鍛煉、精神護理、戒煙計畫，以及對心律失常和心力衰竭的評估等。出院後應積極控制心血管危險因素，進行科學合理的二級預防和以運動為主的心臟康復治療，以改善患者的生活品質和遠期預後。
二級預防
1.非藥物干預：
STEMI患者應永久戒煙。合理膳食，控制總熱量和減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸以及膽固醇攝入(<200 mg/d)。對超重和肥胖的stemi患者，建議通過控制飲食與增加運動降低體質量，在6～12個月內使體質量降低5%～10%，並逐漸將體質指數控制於25="">
值得注意的是，血運重建並不能預防心肌梗死合併嚴重左心室功能不全患者心臟事件的發生。建議在STEMI後40 d(非完全血運重建)或必要時90 d(血運重建)後再次評估心臟功能和猝死風險。植入式心臟除顫器(implantable cardiac defibrillator，ICD)可以顯著降低此類患者心臟性猝死的發生率及總死亡率。
STEMI心臟性猝死的一級預防中，植入ICD者的適應證為STEMI 40 d後經最佳藥物治療仍存在心力衰竭症狀和預期壽命1年以上者，或者STEMI 40 d後雖經最佳藥物治療仍存在輕度心力衰竭症狀(NYHA心功能Ⅰ級)且LVEF≤0.30和預期壽命1年以上者。
ICD二級預防適應證為有明確的左心室功能不全、存在血液動力學不穩定的持續性室速或非急性期內發生室顫存活的患者，置入ICD可顯著獲益。
2.藥物治療：
若無禁忌證，所有STEMI患者出院後均應長期服用阿司匹林、ACEI和β受體阻滯劑。阿司匹林75～100 mg/d，有禁忌證者可改用氯吡格雷(75 mg/d)代替。接受PCI治療的STEMI患者術後應給予至少1年的雙聯抗血小板治療。
β受體阻滯劑和ACEI可改善心肌梗死患者生存率，應結合患者的臨床情況採用最大耐受劑量長期治療(Ⅰ，B)。不能耐受ACEI的患者可改用ARB類藥物。無明顯腎功能損害和高血鉀的STEMI患者，經有效劑量的ACEI與β受體阻滯劑治療後其LVEF仍
STEMI患者出院後應進行有效的血壓管理，應控制血壓
STEMI患者病情穩定後均應進行空腹血糖檢測，必要時做口服葡萄糖耐量試驗。合併糖尿病的STEMI患者應在積極控制飲食和改善生活方式的同時給予降糖藥物治療。若患者一般健康狀況較好、糖尿病病史較短、年齡較輕，可將糖化血紅蛋白(HbA1c)控制在7%以下。
過於嚴格的血糖控制可能增加低血糖發生率並影響患者預後，相對寬鬆的HbA1c目標值(如
康復治療
以體力活動為基礎的心臟康復可降低STEMI患者的全因死亡率和再梗死，有助於更好地控制危險因素、提高運動耐量和生活品質。STEMI後早期行心肺運動試驗具有良好的安全性與臨床價值，如病情允許，建議患者出院前進行運動負荷試驗，客觀評估患者運動能力，為指導日常生活或制定運動康復計畫提供依據。
建議病情穩定的患者出院後每日進行30～60 min中等強度有氧運動(如快步行走等)，每週至少5 d。阻力訓練應在心肌梗死後至少5周，並在連續4周有醫學監護的有氧訓練後進行。體力運動應循序漸進，避免誘發心絞痛和心力衰竭。
心律失常
1.室性心律失常：
STEMI急性期持續性和(或)伴血液動力學不穩定的室性心律失常需要及時處理。心室顫動(室顫)或持續多形性室速應立即行非同步直流電除顫。單形性室速伴血液動力學不穩定或藥物療效不滿意時，也應儘早採用同步直流電複律。室顫增加STEMI患者院內病死率，但與遠期病死率無關。
有效的再灌注治療、早期應用β受體阻滯劑、糾正電解質紊亂，可降低STEMI患者48 h內室顫發生率。除非是尖端扭轉型室性心動過速，鎂劑治療並不能終止室速，也並不降低死亡率，因此不建議在STEMI患者中常規補充鎂劑。
對於室速經電複律後仍反復發作的患者建議靜脈應用胺碘酮聯合β受體阻滯劑治療。室性心律失常處理成功後不需長期應用抗心律失常藥物，但長期口服β受體阻滯劑將提高STEMI患者遠期生存率。對無症狀的室性早搏、非持續性室速(持續時間
2.房顫：
STEMI時房顫發生率為10%～20%，可誘發或加重心力衰竭，應儘快控制心室率或恢復竇性心律。但禁用ⅠC類抗心律失常藥物轉複房顫。房顫的轉複和心室率控制過程中應充分重視抗凝治療。
3.AVB：
STEMI患者AVB發生率約為7%，持續束支阻滯發生率為5.3%。下壁心肌梗死引起的AVB通常為一過性，其逸搏位點較高，呈現窄QRS波逸搏心律，心室率的頻率往往>40次/min。前壁心肌梗死引起AVB通常與廣泛心肌壞死有關，其逸搏位點較低，心電圖上呈現較寬的QRS波群，逸搏頻率低且不穩定。
STEMI急性期發生影響血液動力學的AVB時應立即行臨時起搏術。STEMI急性期後，永久性起搏器置入指征為：發生希氏-浦肯野纖維系統交替束支傳導阻滯的持續二度AVB，或希氏-浦肯野纖維系統內或之下發生的三度AVB(Ⅰ，B)；一過性房室結下二度或三度AVB患者，合併相關的束支阻滯，如果阻滯部位不明確，應行電生理檢查(Ⅰ，B)；持續性、症狀性二度或三度AVB患者(Ⅰ，C)；沒有症狀的房室結水準的持續二度或三度AVB患者(Ⅱb，B)。
下列情況不推薦起搏器治療(Ⅲ，B)：無室內傳導異常的一過性AVB；僅左前分支阻滯的一過性AVB；無AVB的新發束支傳導阻滯或分支傳導阻滯；合併束支傳導阻滯或分支傳導阻滯的無症狀持續一度AVB。
十、出院前評估
冠狀動脈病變嚴重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，對STEMI患者發生再梗死、心力衰竭或死亡風險具有重要的預測價值。
建議急性期未行冠狀動脈造影的STEMI患者在出院前行冠狀動脈造影，以確定是否需進行冠狀動脈血運重建治療。
超聲心動圖檢查有助於檢測心肌梗死範圍、附壁血栓、左心室功能和機械併發症，建議作為STEMI患者的常規檢查(Ⅰ，B)。
心肌存活性測定對STEMI後持續存在左心室功能異常患者的治療策略選擇和預後評估至關重要。心肌缺血的評價方法包括運動心電圖(踏車或平板運動試驗)、藥物或運動負荷放射性核素心肌灌注顯像和(或)超聲心動圖檢查等。
正電子發射斷層顯像對檢測心肌存活具有很高的敏感性和特異性；延遲增強磁共振顯像技術對於檢測心肌纖維化具有很高的準確性，但這些技術價格昂貴且費時，建議根據患者的臨床情況選擇性使用。如患者有明顯的心肌缺血則應行冠狀動脈造影。
動態心電圖監測和心臟電生理檢查是評價心律失常較為可靠的方法。對心肌梗死後顯著左心室功能不全伴寬QRS波心動過速診斷不明或反復發作的非持續性室速患者、急性心肌梗死24～48 h後出現的室顫、急性期發生嚴重血液動力學不穩定的持續性室速患者，建議行電生理檢查，如能誘發出單形性室速則有明確的預後意義。
LVEF
十一、二級預防與康復
STEMI患者出院前，應根據具體情況制定詳細、清晰的出院後隨訪計畫，包括藥物治療的依從性和劑量調整、定期隨訪、飲食干預、心臟康復鍛煉、精神護理、戒煙計畫，以及對心律失常和心力衰竭的評估等。出院後應積極控制心血管危險因素，進行科學合理的二級預防和以運動為主的心臟康復治療，以改善患者的生活品質和遠期預後。
二級預防
1.非藥物干預：
STEMI患者應永久戒煙。合理膳食，控制總熱量和減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸以及膽固醇攝入(<200 mg/d)。對超重和肥胖的stemi患者，建議通過控制飲食與增加運動降低體質量，在6～12個月內使體質量降低5%～10%，並逐漸將體質指數控制於25="">
值得注意的是，血運重建並不能預防心肌梗死合併嚴重左心室功能不全患者心臟事件的發生。建議在STEMI後40 d(非完全血運重建)或必要時90 d(血運重建)後再次評估心臟功能和猝死風險。植入式心臟除顫器(implantable cardiac defibrillator，ICD)可以顯著降低此類患者心臟性猝死的發生率及總死亡率。
STEMI心臟性猝死的一級預防中，植入ICD者的適應證為STEMI 40 d後經最佳藥物治療仍存在心力衰竭症狀和預期壽命1年以上者，或者STEMI 40 d後雖經最佳藥物治療仍存在輕度心力衰竭症狀(NYHA心功能Ⅰ級)且LVEF≤0.30和預期壽命1年以上者。
ICD二級預防適應證為有明確的左心室功能不全、存在血液動力學不穩定的持續性室速或非急性期內發生室顫存活的患者，置入ICD可顯著獲益。
2.藥物治療：
若無禁忌證，所有STEMI患者出院後均應長期服用阿司匹林、ACEI和β受體阻滯劑。阿司匹林75～100 mg/d，有禁忌證者可改用氯吡格雷(75 mg/d)代替。接受PCI治療的STEMI患者術後應給予至少1年的雙聯抗血小板治療。
β受體阻滯劑和ACEI可改善心肌梗死患者生存率，應結合患者的臨床情況採用最大耐受劑量長期治療(Ⅰ，B)。不能耐受ACEI的患者可改用ARB類藥物。無明顯腎功能損害和高血鉀的STEMI患者，經有效劑量的ACEI與β受體阻滯劑治療後其LVEF仍
STEMI患者出院後應進行有效的血壓管理，應控制血壓
STEMI患者病情穩定後均應進行空腹血糖檢測，必要時做口服葡萄糖耐量試驗。合併糖尿病的STEMI患者應在積極控制飲食和改善生活方式的同時給予降糖藥物治療。若患者一般健康狀況較好、糖尿病病史較短、年齡較輕，可將糖化血紅蛋白(HbA1c)控制在7%以下。
過於嚴格的血糖控制可能增加低血糖發生率並影響患者預後，相對寬鬆的HbA1c目標值(如
康復治療
以體力活動為基礎的心臟康復可降低STEMI患者的全因死亡率和再梗死，有助於更好地控制危險因素、提高運動耐量和生活品質。STEMI後早期行心肺運動試驗具有良好的安全性與臨床價值，如病情允許，建議患者出院前進行運動負荷試驗，客觀評估患者運動能力，為指導日常生活或制定運動康復計畫提供依據。
建議病情穩定的患者出院後每日進行30～60 min中等強度有氧運動(如快步行走等)，每週至少5 d。阻力訓練應在心肌梗死後至少5周，並在連續4周有醫學監護的有氧訓練後進行。體力運動應循序漸進，避免誘發心絞痛和心力衰竭。