「“綠寶書”」ST段抬高的故事（2）——一顆紅心，兩手準備

由我國一百多位一線骨幹醫生共同創作的《心血管內科醫生成長手冊》（小編將其簡稱為"綠寶書"）， 正在緊張地印刷、分發中， 就要與廣大醫生見面了。

"心線上"將摘取該書精華中的精華， 陸續推出， 關注該書的廣大醫生可以先睹為快啦。

小編本次摘取的是該書第3章第4節的"心電圖解讀與臨床案例"部分。 這部分內容超級實用， 可以說心臟科醫生在每天的工作中都會碰到這樣的情況。 作者以一個個生動的案例， 形象地講解了心電圖重要波形改變的研判。 其中， ST段抬高的故事就有11個。

前幾期中， 我們已經通過具體的案例瞭解了一些心電圖機使用的小技巧， 從上期開始， 我們將陸續奉獻給大家ST段抬高的故事。 這一章節的作者是該書主編， 福建省立醫院鄭煒平副主任醫師。

案例故事

這個病例發生在基層醫院， 該醫院沒有開展PCI的條件。 醫院收住了當地一位文職幹部，

男性， 36歲， 平常喜歡抽煙， 應酬也較多， 上班多是在辦公室， 戶外活動較少。

主訴3周前有"感冒"病史， 目前仍未完全好轉；因"反復胸痛一周余， 加重3小時"經朋友介紹住院進一步檢查。 患者胸痛症狀比較典型， 胸骨中下段壓榨感， 伴頭暈、噁心、大汗、乏力， 於急診就診， 入院體檢無明顯陽性體征。

入院後立即查床邊心電圖示：胸導ST 段廣泛抬高， 肌鈣蛋白I陽性。 考慮患者年齡輕， 無糖尿病、高血壓等病史， 無心血管病家族史， 發病前有呼吸道感染病史， 查心電圖示胸導ST 段廣泛抬高、肌鈣蛋白陽性， 因此當班醫生考慮胸痛待查、急性心肌炎？予以臥床、吸氧、心電監護、極化液改善心肌細胞代謝處理。

因當地縣級醫院條件有限，

患者要求轉上級醫院進一步治療， 並簽字確認。 在聯繫上級醫院急診後， 醫院準備派120急救車送患者至上級醫院就診。 這時當班主任到場， 當班主任比較有經驗， 從年齡和病史上看， 此例患者考慮急性心肌炎可能是合理的， 但是不能完全排除急性廣泛心肌梗死可能。 如果沒有意識到這種可能性存在， 在首診沒有採取相應治療措施， 可能會引起醫療糾紛， 因此在將患者送上救護車前跟家屬反復交代有心梗可能性， 在出院小結中添加冠心病、急性心梗待排， 同時立即予以阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg口服， 低分子量肝素皮下注射。

這位患者轉到上級醫院當天晚上行冠脈造影， 證實確實是三支血管病變， 在住院期間于前降支和右冠狀動脈處安置了兩枚藥物洗脫支架；考慮迴旋支已部分開通，

建議擇期安置支架。 該患者症狀改善後， 帶藥出院回到本地， 1周後在家中猝死。

心得與體會

第一， 目前我國冠心病的發病有年輕化的趨勢， 究其原因主要是不良的飲食習慣和高血脂、肥胖人群增加， 吸煙"隊伍"龐大， 有時我們的思路要開闊一些， 不能因為患者年輕， 或者曾有呼吸道感染病史， 就只考慮心肌炎。

第二， 臨床上我們經常碰到有些急診暫時無法確定的診斷， 或者由於醫院條件限制無法進一步檢查明確診斷， 如果治療上沒有太大矛盾， 或如果不採取措施可能會有比較嚴重的後果， 我們不妨一顆紅心、兩手準備， 兩種治療措施都上。 比如本例，

如果不是當班主任經驗豐富， 在轉院前強化抗血小板、抗凝治療， 可能就會留下醫療糾紛的隱患。

專家簡介

鄭煒平， 醫學碩士， 福建省立醫院心血管專業副主任醫師， 碩士研究生導師。 從事心血管專業10餘年， 對心血管內科常見病的診治和無創電生理診斷積累了豐富的臨床經驗。 丁香園心血管專業版塊、醫學統計學版塊負責人。擔任《實用心電學雜誌》編委及國內多個專業期刊審稿專家。第一作者在SCI、CSCD等專業期刊發表論著10余篇，專家筆談、系統綜述、譯著10余篇，主編《聰明統計學》、《內分泌那些事兒》。主持和參與國家基金及省廳級科研專案多項。對主流3D建模軟體和程式設計軟體有較為深入的研究，設計的三維心臟模型及醫學軟體獲國家專利1項，軟體著作權2項，其成果在臨床、教學和科研中得到廣泛應用。

座右銘：做人要知足、做事要知不足、做學問要不知足。

丁香園心血管專業版塊、醫學統計學版塊負責人。擔任《實用心電學雜誌》編委及國內多個專業期刊審稿專家。第一作者在SCI、CSCD等專業期刊發表論著10余篇，專家筆談、系統綜述、譯著10余篇，主編《聰明統計學》、《內分泌那些事兒》。主持和參與國家基金及省廳級科研專案多項。對主流3D建模軟體和程式設計軟體有較為深入的研究，設計的三維心臟模型及醫學軟體獲國家專利1項，軟體著作權2項，其成果在臨床、教學和科研中得到廣泛應用。

座右銘：做人要知足、做事要知不足、做學問要不知足。