痤瘡是常見病多發病， 但臨床上並不容易治療。
這次歐陽老師跟大家分享了自己運用六經辨治痤瘡的體會， 將整體辨證和局部皮損辨證相結合，
最可貴者， 歷數了六經辨治痤瘡種種方證， 示人以法， 豈止限於痤瘡乎？
各位同道晚上好。 痤瘡在臨床上十分常見， 但是並不好治， 不像疔瘡、瘡癤等， 吃了藥很快就能消。 根據皮疹的不同分型， 比較常見的有丘疹型、膿皰型、結節型、囊腫型， 還有嚴重的聚合型痤瘡；根據臨床輕重程度， 可以分成輕度、中度、重度。 今天， 我就著重分享運用六經辨證診治痤瘡的一些體會供大家參考。
一、痤瘡病因病機
《黃帝內經》:“汗出見濕， 乃生痤痱 。 勞汗當風， 寒薄為皶， 鬱乃痤。 ”可以看出， 《黃帝內經》裡認為痤瘡是因為寒薄導致鬱， 也就是內鬱生熱引起痤瘡。 《諸病源候論》：“麵包者， 謂面上有風熱氣生包， 頭如米大， 亦如穀大， 白色者也。 ”認為肺部的風熱導致痤瘡的發生。
後世古籍也有類似的記載， 像《外科正宗》認為是血熱鬱滯不散引起的， 《外科啟玄》也說是因為肺氣不清， 受風而生， 《醫宗金鑒·外科心法要訣》也說是由肺經血熱而成。 綜合來說， 基本認為痤瘡是由於肺風、肺熱， 肺經的血熱鬱滯而生的。
所以臨床上， 枇杷葉丸、黃芩清肺飲等， 外用的顛倒散、杏黃散， 都會有一定效果。 現本科教材裡把痤瘡分型論治，
但是教材的分型論治只能說是把中醫簡單化， 對於初學者來說是作為一個大體的範本和方向， 教你在臨床上學會一個大致的初步的辨證來選方用藥， 但並不等於是臨床辨證論治的金標準。
二、治療痤瘡的心得
我在臨床上還是堅持用純中醫的方法來治療疾病， 同時一直鑽研用六經辨治的方法用經方來治療疾病， 看看純中醫在臨床上到底能夠解決多少、多大範圍的問題。 對於痤瘡我也是這麼堅持下來的， 慢慢積累了一些心得。
1、整體辨證與局部皮損辨證相結合
運用六經辨證治療痤瘡， 最關鍵的一點，
（1）整體來說， 一定要通過望聞問切四診合參的方式， 來收集盡可能詳細、準確的臨床資訊。 我更喜歡用資訊來代替症狀這個詞， 不僅是患者不舒服的主觀感覺才是症狀， 包括患者的年齡、性別、體型、膚色和皮膚滋潤度以及患者語速、神色形態等各方面都是需要抓住的資訊。 這樣才能從整體上把握患者來診時的狀態和平時的狀態。
病人來診時的狀態， 往往可以用陰陽、寒熱、虛實來進行描述， 也可以用六經的方式大致地判斷它屬於三陽還是三陰。
（2）再著重觀察患者的皮損。 教材裡寫的比較清楚， 比如說顏色紅是屬於熱， 有膿頭是有熱毒， 有滲液是屬於濕， 這些都是比較正確的。 但是，鮮紅是熱，那這個熱是局限性的熱還是整體的熱呢？這個非常關鍵。
很多年輕的女性前來看病，說臉上長了鮮紅色的痘痘，是上火了，煲了涼湯喝了以後還難受，拉肚子、痛經更厲害了。我說這不是熱，是寒。不能只看一個方面，手是冰涼的，平時又痛經，喜歡拿熱水袋捂著肚子，平時很怕冷，面色沒有光彩，胃怕涼，喝點涼水就覺得胃不舒服，哪裡有熱象呢？
所以整體是一個虛寒體質。臉上會有紅色的疙瘩，是因為“鬱而生痤”，熱是鬱在局部，不是在整體，整體表現是虛寒，局部的熱只是其中的一個小範圍，不能當成一個全身的熱象而用大量的清熱解毒藥來治療，這是不對的。因此要強調整體辨證和局部辨證相結合的方法。
（3）在臨床中還必須仔細分析，整體占的權重有多大，局部占的權重有多大，分析它們之間所占的比例，來權衡開方的寒溫比例，這個非常關鍵。
某些患者，體質很壯實，表現沒有一些虛象，局部表現的是熱象。這樣肯定就著重在局部皮損上，再結合患者整體的實象，開出一個相對來說偏寒的攻邪的方。
但對於另外一些患者，整體的表現明顯偏虛偏寒，體質偏弱的狀態，即使冒出很多紅色的丘疹甚至膿皰，油膩很厲害，這個時候一定要權衡它們之間的比例關係，可予扶正補虛，包括補氣補血、調脾胃為主的方，兼顧一下局部的皮疹，稍稍加一些清局部鬱熱的藥就可以了。
有一些患者虛的非常嚴重時，我們甚至要拋開局部的皮損，直接去從補虛扶正的角度來糾正整體的虛寒狀態，這時就要以整體為主了。這是六經辨證治療痤瘡的一個注意點，一定要強調整體辨證和局部皮損辨證相結合的方法，這樣才有可能把經方用到痤瘡上面去。
2、經方的拓展應用
所謂經方的拓展應用，就是說不能局限於條文。如果局限於條文去尋找相關的證據，會發現沒有幾個經方能治療痤瘡。舉個很常見的例子，“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之”，還有“婦人懷妊，腹中疞痛，當歸芍藥散主之”。
如果過分地注重條文，把它只作為一個治療婦人腹痛的方，就永遠沒法把它拓展運用到痤瘡的治療上。我觀察到現在很多年輕的女孩子用當歸芍藥散的機會很多。根據當歸芍藥散本身治療的內在的包含了病機狀態的一個證。這個證、狀態相符合，我們就可以用當歸芍藥散。
3、方證體質的判斷
很多時候經方治療痤瘡，它表現的並不是像條文所說的症狀，而是根據內在所反映的體質狀態來判斷。比如我常用苓甘五味姜辛夏杏東加大黃湯治療激素依賴性皮炎，包括用大小柴胡湯、四逆散等都是從體質狀態，而不是單從條文來判斷。
我們可以通過藥物組合以方測證，推測方子背後所包含的體質狀態，這個在一些慢性病的治療上是相對穩定的。如果這個方符合這個體質狀態的話，就可以選用這個方，或以這個方為基礎進行加減來治療痤瘡。
4、注意方證中的細微差別
比如茵陳蒿湯和當歸貝母苦參丸都可以治療下焦濕熱。事實上這兩個方子是有差別的，把兩個方子的差別仔細的分出來，才能更準確應用。
5、注意合方的使用臨床是比較複雜的，如果只單用某一經方，有時很難完全契合患者的狀態，很多情況下是需要合方的。合方的應用能夠使經方治療痤瘡的範圍大大的擴展。
三、六經辨治痤瘡
（一）太陽病證方證舉例
1.葛根湯
葛根湯條文講的是“太陽病，項背強幾幾，無汗惡風，葛根湯主之”。由桂枝東加葛根、麻黃組成。有些醫家把它歸為桂枝湯類方，但更多醫家把它歸為麻黃湯類方。
以無汗為特點，它應該是屬於麻黃湯的類方，但如果以在桂枝湯的基礎上治療項背強幾幾，津液不足的角度講的話，應該把它歸為桂枝湯的類方。所以葛根湯包括了桂枝湯和麻黃湯的兩個特徵，一是出現像桂枝湯營陰不足的狀態，更重要的是含有麻黃，適合體質壯實、肌膚緊湊、難以汗出的狀態。
對於局部皮損，一般多見於反復不愈的結節型、囊腫型的痤瘡，以頭面部和上部反復炎症、膿水出不止為特徵。但膿水出不止不等於說他體虛，因為他的虛只是局部的營陰不足。整個體質還是很壯實的，這時用過多的黃芪補托效果並不好。
仲景使用小劑量麻黃可以開通玄府，讓邪有出路。很多的痤瘡反復不愈不是正氣不足，很多是玄府閉塞，邪氣沒有機會出來，這時就可以考慮用麻黃劑。臨床上可以根據情況適當地進行加減變化，夾雜濕熱可以合用茵陳蒿湯，濕濁可以加平胃散等來治療。
2.麻杏苡甘湯
麻杏苡甘湯可用來治療痤瘡，而不只是治一身盡疼的風濕。其中薏苡仁既可以通痹止痛治濕痹，同時也是很好的排膿藥。
關鍵一點是裡面的麻黃跟葛根湯裡的用法是一樣的。患者出現反復不愈的結節、囊腫型的痤瘡，而體質又偏壯實並不虛時就可以使用此方。
兩者的區別在於，葛根湯一定要適於無汗的體質，而麻杏苡甘湯無汗有汗皆可使用。因為麻杏苡甘湯本身就是汗出當風引起的，所以可以是有汗的，但是肌膚腠理還是很緻密的，所以可以用麻黃去透發邪氣，特別是舌苔偏厚，有濕可發時，可用麻杏苡甘湯來治療痤瘡。
3.五苓散
五苓散是治療水飲的，太陽病發汗後，大汗出，如果脈浮，小便不利，微熱消渴就用五苓散來治療。臨床上使用五苓散治療痤瘡不一定能看到完整的五苓散證，但可以通過水飲證辨別使用，患者常常臉上表現油膩很甚，這是一種濕，也是水飲的一種。
但不是所有的油膩性痤瘡都用五苓散，五苓散是由桂枝湯變化出來的，那麼就符合桂枝湯的體質狀態，最典型的體質狀態是汗出、惡風。
此外，還要考慮其他的水飲證據，比較常見的是舌胖大，舌質淡潤或者滑潤，甚至是水滑。如果有明顯的舌紅、苔黃厚膩，明顯就是濕熱狀態，就不能用五苓散，可以考慮用茵陳蒿湯等去濕熱的方。這個非常關鍵，一定要辨證這個狀態出來才考慮用五苓散。
4、葛根黃芩黃連湯
葛根芩連湯是治療濕熱的，黃芩、黃連是兩味清熱燥濕藥，葛根清陽明熱。這個方可以治療濕熱上熏頭面引起的以濕熱為主要表現的痤瘡。
全身狀態有幾個點：第一是必須是體質壯實，不能像桂枝湯那種表虛自汗惡風的狀態。第二要腸胃功能好，能吃，如果腸胃功能不好，吃一點就腹脹，那就不合適。第三不一定要下利，但如果下利，大便一定很臭，如果不臭就不是葛根芩連湯的適應證，其他還可以看見口幹、尿黃等裡熱的表現。
局部狀態，葛根芩連湯治療太陽陽明合病，其實更偏重于陽明裡濕熱。局部的皮損應該為疹色顏色很鮮紅，出現鮮紅的丘疹，有時出現膿皰，面色油膩。但如果反復出現流膿水不止久治不愈的囊腫型結節，顏色偏暗紅，這是明顯有瘀，不適合。
臨床上用葛根芩連湯一定要注意加減。比如顏色很鮮紅又同時有膿皰，可以加銀花、連翹；更嚴重的話可以加地丁、蚤休等清熱解毒藥；如果有比較小的丘疹，加白芷、桔梗或者枳殼來透疹；如果是有結節，但沒有出膿水，可以用浙貝、夏枯草等散結藥。
臨床上還可以看見一種年輕女性就是臉上表現顏色非常鮮紅、油膩、膿皰的痘痘，但整體表現一種虛寒之象，怕冷、手腳冰冷、膚色很白嫩、面色無華、月經痛經、推遲、量少、有血塊等，腸胃功能還好，這個情況怎麼辦？
我經常把葛根芩連湯和當歸芍藥散合在一起。因為整體表現的是當歸芍藥散證，局部表現為葛根芩連湯證，也比較多見。
（二）陽明病證方證舉例
剛才說的葛根芩連湯放在太陽病證裡面，實際上它是治陽明病證為主。
1、調胃承氣湯
有兩種情況可以考慮用調胃承氣湯。一個是患者體質很壯實，脈實有力，同時伴有陽明燥結腑實不通，便秘的情況下可以考慮用；一個是患者上部熱象很明顯，面部充血發紅、燥熱、瘙癢，甚至失眠煩躁，下部又不虛，大便偏幹的情況下可以考慮用。
這是陽明胃熱上循頭面導致的上部熱盛的狀態，這時不是清上部的熱，而是通過瀉下部的腑實來達到清上部熱的效果，所以可以用調胃承氣湯。
調胃承氣湯藥味比較少，可以合用其他方或加藥味。常見的可以合用當歸貝母苦參丸，合用葛根芩連，或者加一些針對局部痤瘡的藥。
2.小陷胸湯
這個湯治療痤瘡的機會也比較多，由半夏、黃連、瓜蔞組成，治療小結胸病：“正在心下，按之則痛，脈浮滑”。黃連清熱燥濕解毒，半夏散結，對於結節囊腫型的痤瘡有好處，瓜蔞是很好的散結藥，同時是清熱化痰藥，而且作用比較緩和。我在臨床上治療一些結節囊腫型的痤瘡比較多，結節堅硬不消。
3.瀉心湯
瀉心湯原方是治療出血、衄血的，但是裡面的藥清熱解毒、清熱瀉火、清熱燥濕的作用非常強，可以說各科屬於實熱熾盛的都有機會使用，不單是痤瘡，實熱熾盛又便幹都可以使用。
單就瀉心湯來說，一定要辨證屬於陽明裡熱盛的狀態，體質壯實。患者很壯實，說話響亮，面色紅，心煩躁，能吃能喝，雖然胃有點痞滿不適，但是口臭、便幹，這樣實火熾盛的狀態。局部的皮損也表現為實熱之象，鮮紅的丘疹、膿皰、結節囊腫，但不是反復流膿血不止，有壓痛，臉上油膩比較厲害，面部表現熱、紅。
當把整體的體質狀態與局部的皮損狀態結合在一起，就可以考慮用瀉心湯來治療。與葛根芩連湯相比，就一味藥的差別，把葛根換成了大黃，說明這個方適合裡實熱同時伴有便幹、口臭，臨床上也可以進行加藥治療。
這個方也可以外用，可以把黃連、黃芩、大黃打成藥粉做面膜，外敷倒膜，治療炎症性的痤瘡有很好的效果。治療痤瘡很多時候配合外用藥效果非常好，有個雙黃洗劑——黃連黃芩，外擦也有一定的效果，都是從瀉心湯化裁出來的。
4、茵陳蒿湯
茵陳蒿湯是治療陽明病發熱，瘀熱在裡，身發黃。“身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之”。治療痤瘡時，有濕有熱瘀在裡，才考慮用這個方子，表現就是陽明濕熱內蘊的狀態。
從整體來看，體質偏壯實，大便偏乾燥，往往心煩，但不一定小便不利，腹滿脘痞，有噁心欲嘔或小便短赤，舌苔多厚，偏黃膩，脈滑數等濕熱的見證。從局部皮損來看，臉上油膩很重，有丘疹，有膿皰，可以看成一個濕熱狀態。
茵陳蒿湯與瀉心湯都是治熱，也可以治濕熱，區別在哪裡？我認為它們都可以治便幹，都是體質壯實，都有心煩，裡實熱盛。但是茵陳是很好的清濕熱藥，舌苔來說多偏厚膩。就瀉心湯來說，舌苔黃厚而幹，厚膩苔不常見。如果是用瀉心湯來治療痤瘡，厚膩苔的話，還得加上茵陳這類清濕藥會比較好。
5、梔子豉湯
梔子豉湯治療虛煩不得眠，或者是煩熱心中窒，拿來治療痤瘡主要是因為梔子這味藥。《神農本草經》裡講到梔子能治療面赤、酒泡、齇鼻、白癩、赤癩、瘡瘍。
梔子清三焦之火，質輕而上浮，清上部火熱是非常好的，對面部的痤瘡、酒糟鼻都有很好的效果。但是要注意一點，患者平時老是大便稀溏的就不要用它。
6、梔子厚朴湯
梔子厚朴湯是治療傷寒下後心煩腹滿臥起不安的，拿來治療痤瘡，就是考慮它背後的狀態——鬱熱。
鬱熱表現：第一是面部的痤瘡顏色鮮紅，有膿皰、丘疹。第二是明顯舌邊尖紅，苔黃或黃厚。碰到這種情況不要拘泥於有沒有胃腹脹滿、心煩，都可以考慮用梔子厚朴湯。
梔子厚朴湯合當歸貝母苦參丸，適合陽明裡實熱證，就是鬱熱在裡兼加濕熱的狀態，表現就是面部鮮紅色的丘疹、膿皰，面色油膩，舌苔黃厚，或者苔根有膩，脈弦滑，體質偏實。
體質偏虛一點，可以合用當歸芍藥散；情緒明顯緊張，合用四逆散；還有梔子厚朴湯合小柴胡湯等，機會都非常多。
7、桔梗湯和排膿湯、排膿散
桔梗湯治咽痛，排膿湯、排膿散它們裡有個核心的藥就是桔梗，還有枳殼、枳實、芍藥。枳實、芍藥又是枳實芍藥散的一部分。臨床治療痤瘡，經常配入桔梗、枳實、枳殼。
排膿湯、排膿散能夠排膿，實際上適合嚴重性的丘疹、膿皰。而且在其他辨證的基礎上我經常加上桔梗、枳殼、白芷這類藥，因為具有散結透發的作用。
8、桂枝茯苓丸
桂枝茯苓丸《金匱要略》裡面拿它治療癥病、癥痼害，之所以拿來治療痤瘡，關鍵是它是《傷寒論》裡祛瘀血積的一個代表方。痤瘡如果有瘀血證據的話，就有這個方適用的機會。
如何去考察具有瘀血的證據呢？第一是局部的皮膚比較枯燥、肥厚、甲錯，疹色偏暗紅，有瘀暗的特點。第二是體表脈絡有瘀青，有瘀曲。第三是舌象多半有舌質暗，伴有瘀斑瘀點，舌底脈絡瘀曲、暗黑。
第四，如果是婦女，往往多見月經色暗、血塊多、有痛經。第五是局部皮損，痤瘡的皮疹呈暗紅色，或囊腫結節，但都是瘀暗色，或者流膿血水，膿血水偏瘀暗色，整個囊腫結節偏暗。這些都是瘀血的證據。
桂枝茯苓丸適合的體質是偏實的，而且有化熱的狀態，臨床上用來治療瘀血證引起的痤瘡，往往還會配上大黃。
桂枝茯苓丸治療的是瘀血證偏實證，瘀血證偏虛證虛寒採用的是當歸芍藥散，介於當歸芍藥散和桂枝茯苓丸之間的狀態，就可以將兩個方合用。如果有明顯的丘疹膿皰，可以適當加連翹、貝母散結等。
9、當歸貝母苦參丸
這個方子治療妊娠小便難，核心病機是濕熱下注引起小便淋漓不斷。《神農本草經》裡講，苦參味苦寒，主治溺有餘瀝，即小便難。貝母味辛平，主治煩熱，淋瀝邪氣。
拿來治療痤瘡，要抓住幾個特徵。
第一，患者痤瘡往往是很油膩的。苦參有很好的清熱燥濕作用，我個人觀察油膩性的痤瘡，有時候苦參比黃芩、黃連、大黃效果還好。但是苦參苦寒，容易傷脾胃，而且比黃連、黃芩、大黃都要苦，很難喝，所以患者的脾胃功能要相當好。
第二個是有囊腫結節，這個是貝母可以管住的，貝母可以清熱化痰散結。
第三，如果有紅或偏暗紅的痘痘可以用當歸。當歸在外科瘡瘍裡用的相當多，仙方活命飲、透膿散裡都有當歸。瘡瘍用當歸是因為血腐成膿，當歸可以活血，把局部的氣血旺盛起來後就不會化腐成膿，痤瘡經常有用到當歸的機會。
這個方拿來治療痤瘡，要抓住的證據是體質偏實，大便可能有幹結，舌紅苔黃膩或黃厚，局部的皮損多半以紅色丘疹、膿皰結節，油膩非常明顯，這時用當歸貝母苦參丸去油脂效果是相當不錯的。
體質偏虛的話，臨床上用的多的是當歸貝母苦參丸合當歸芍藥散。不管是當歸貝母苦參丸還是合用當歸芍藥散，適合的患者必須要腸胃功能好，如果腸胃不好，用上去以後效果就不好。
（三）少陽病證方證舉例
痤瘡是個常見病，除了聚合型痤瘡或毀容型痤瘡以外，大多數是比較輕的病。但是不要小看這個病，它往往給年輕患者帶來很大的精神負擔和壓力，這樣的患者往往表現為柴胡證。
舉個例子，曾經有個十五六歲的小孩，痤瘡發得很厲害，是聚合型的痤瘡，囊腫結節非常多。體質還偏虛，對於這樣的患者，通常情況下我用大劑量的黃芪、當歸再配上其他的藥治療，一兩個星期，囊腫結節流膿水，應該很快就可以消掉。但是這個患者就是達不到預期的效果。
他每次來，只要他媽媽一說他馬上就打斷，讓她不要插嘴。我就清楚了，雖然他嘴上說沒有心理壓力，實際上心理壓力很大。我就在這個方的基礎上加了柴胡劑，就是四逆散配上合歡皮、郁金這些藥，再開幾付後效果就很好，囊腫結節很快就消掉了。
在柴胡證裡，小柴胡湯的要點是他會有心理壓力，形成緊張的狀態，但更多的會有脾胃的症狀——“嘿嘿不欲飲食”。小柴胡湯經常拿來治療胃脹，效果是非常好的。
大柴胡湯，相對于小柴胡湯來說，體質就會壯實很多，它治療心下悸，鬱鬱微煩，或者按之心下滿痛的狀態，也有情緒緊張的一面，也有胃的一些狀態。小柴胡湯適合體質偏瘦，膚色白，面色發青白的狀態；大柴胡湯適合面色紅，體質壯實，甚至還有點肥胖的將軍肚，按之心下滿痛，心下有緊張感的狀態。
四逆散的體質介於大小柴胡湯之間，按照胡老的說法就是只要符合大柴胡湯的證，但是沒有大便幹，都可以考慮用四逆散。當然臨床上運用四逆散，不僅僅局限於這個要點，要著重于它的氣鬱。四逆，就是陽氣被鬱，不能到達四末，表現為氣機鬱滯引起的各種證候，包括情緒緊張，壓力大。
在幾個小柴胡湯裡，四逆散用的機會是比較多的。患者多半膚色偏白，手腳冰冷，手心有汗，長幾個痘痘就心裡緊張，壓力大，表現以丘疹或丘疹偏膿皰型的痤瘡為主，結節囊腫型的痤瘡相對不多見，這時用四逆散加上連翹清熱，桔梗、白芷配合枳殼散結透疹，效果還是不錯的。
如果患者面部的痤瘡很油膩，膿皰結節比較多，可以將四逆散合當歸貝母苦參丸。如果濕熱更嚴重的話，舌苔出現明顯的黃厚膩，可以用四逆散合用茵陳蒿湯，或合用葛根芩連湯，都是有用的。合方的應用在臨床上非常多見，關鍵上要把每個方證特點掌握好，然後分析臨床中符合幾個方證，可以把它合用。
柴胡證裡還有柴胡桂枝乾薑湯，是所有柴胡證裡最虛的方，原方條文是“傷寒五六日，已發汗而複下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝乾薑湯主之”。
怎麼抓住要點呢？簡單地描述為上熱下寒，但是這種上熱下寒，很多醫生搞不清楚。和半夏瀉心湯的上熱下寒、烏梅丸的上熱下寒、潛陽丹的上熱下寒混淆不清。
對於這種患者的狀態，我形象地描述為慢性疲勞修復劑，它就適合於病情相對來說比較慢性遷延，表現出一種虛衰的狀態，但又不是特別厲害，只是局限于太陰。如果很厲害的話，就到少陰去了。
臨床上首先要抓住他這個疲倦的狀態。其次，疲倦狀態表現就會有一些胃腸功能的不適，脾胃的虛寒，表現胃脘脹、隱痛，或胃口不好，或便溏。
同時又有上熱，表現就是少陽的熱，按臟腑來說就是膽熱，心煩、咽幹、口幹或者頭汗出。胃脘的不適，實際也就是胸脅滿微結的特點，心煩可以表現為患者會有煩躁或失眠。抓住這些特點後，一般來說不管臉上的顏色是否鮮紅，是否油，都有機會使用。
有個非常典型的案例，患者是中國人，被派去印尼孔子學院當老師，工作壓力很大，痘痘爆發得非常厲害。當地的華人診所給他補肺氣清熱解毒治療，效果不好，大量的紅斑、丘疹、膿皰、結節，但是舌苔非常白。
他說平時很怕冷，到了冬天全身都是冰冷的；冬天從來不吃水果喝冷水之類，因為會不舒服；以前舌苔是黃色的，吃了一顆安宮牛黃丸後，舌苔直接變成白的；精神壓力大，很晚才睡，飲食一直非常清淡，面色偏黃，有些粗糙，臉上油油的。
我根據他的描述給他開了柴胡桂枝乾薑湯合當歸芍藥散，再合了薏仁附子敗醬散，完完全全就是這三個方合在一起，沒有任何的增減。吃七付藥後，患者臉上的所有膿皰、丘疹和小結節全部都消退，遺留稍紅的疤痕。
（四）太陰病證方證舉例
1、理中湯類
理中湯主要治療裡虛寒證，比較典型表現為下利清稀，腹痛，喜溫喜按，心下痞，或泛口水清涎，四肢不溫，體質偏虛，面色無華，舌淡苔白脈弱。
在臨床上較多見的是患者怕冷，特別是胃怕冷，不敢吃涼的，一吃涼的就拉肚子，大便偏稀，脈無力偏弱等。抓住這些特點，用理中丸的機會還是多見的。
臨床上，如果患者出現中焦裡虛寒證，就可以用理中湯，如果更嚴重，用附子理中湯。
2、外台茯苓飲
臨床上如果患者屬於當歸芍藥散的狀態，且又表現為脾胃功能相當不好時，就用外台茯苓飲。患者脾胃功能明顯不好，比如胃脹、噯氣，胃口不好，如果用當歸芍藥散，病人吃了會很難受，有的還會拉肚子，此時不妨用外台茯苓飲。
我經常用外台茯苓飲調中焦脾胃，再結合局部的皮疹，比如有紅色的丘疹膿皰，就加連翹、白芷、桔梗這類藥，療效還是不錯的。
3、半夏瀉心湯
這個也可說是乙太陰為主的，實際是太陰陽明合病的方證。半夏瀉心湯也是治療上熱下寒、寒熱錯雜的，患者脾胃功能不好，如果不調脾胃，痤瘡也是好不了的。半夏瀉心湯治療嘔而腸鳴心下痞，治療痤瘡、脂溢性皮炎、酒糟鼻都有機會使用這個方。
關鍵要抓住寒熱錯雜的狀態，既有上熱也有下寒。上熱的表現，從整體來說，口幹口苦，舌苔黃厚或厚膩，大便偏臭；從局部來看，痘痘有紅色的丘疹膿皰結節，而且油膩很厲害。下寒的表現，體質偏虛寒一點，患者有點怕冷，特別是胃怕冷，而且吃點涼的、辣的，腸胃就不受，容易拉肚子。
寒熱錯雜時，就可以考慮用半夏瀉心湯，當然患者表現為腸胃不適，包括心下痞、噁心嘔吐、納少，腹瀉等。
半夏瀉心湯治療寒熱錯雜有濕熱的一面，但虛寒的一面其實是有的，往往有的時候我們把它忽略掉了。在用半夏瀉心湯時，可以根據濕熱和虛寒的比例稍微調整一下，不一定要按原方的比例來。
如果濕熱程度重，虛寒程度輕，人參、乾薑用少一點；如果沒有明顯的虛，人參有時候不用也可以，乾薑量可以減少，黃連，黃芩量可以增大，都是可以調整的。
如果患者明顯虛的話，可以在這個方的基礎上加上附子，也就是附子瀉心湯。很多時候治療痤瘡生怕用附子，但是當患者明顯表現為虛寒狀態，人很疲倦，痤瘡又很油膩，又伴有胃腸方面不適時，不妨用半夏瀉心東加上附子瀉心湯，兩個方合用，效果是不錯的。同時半夏瀉心湯和小柴胡湯合方的機會也是比較多的，這個臨床上都要注意到。
4、薏苡附子敗醬散
薏苡附子敗醬散只有三味藥，但是經常在辨證的基礎上採取這個方為方底，合方使用。對於膿皰型的或者結節囊腫型的痤瘡都有機會使用，特別是滿面在短時間內由於某種刺激導致迅速出現很小又密集的膿皰，薏苡附子敗醬散效果相當好，我在臨床上碰到幾例突然激發性的膿皰，一般用一二付就能讓它消失掉。
5、當歸芍藥散
當歸芍藥散實際上是半個四物湯和半個五苓散合方組成的，四物湯養血，五苓散利水，所以養血活血利水是這個方對應的方證狀態。
很多青年女性，特別是大中學生，符合血虛血瘀血寒又夾有水濕的狀態。整體體質偏弱，膚色很白但欠光彩，皮膚有點偏乾燥，面色無華或是蒙了一層灰的感覺，甚至面色虛浮、浮腫的狀態，或蒼白，或萎黃無華，一般比較怕冷，手腳經常冰冷。
經常出現頭暈或者心慌，還有常見的就是月經不調，月經前後不定，往往是月經推遲，月經量少，顏色偏暗，或有痛經。舌體多偏胖大，有齒印，苔白潤或白厚。
綜合來看，就是一種血虛水盛的狀態，血虛血寒血瘀就是婦女表現虛弱的狀態，水濕盛就是面浮腫、舌胖大，合在一起就是當歸芍藥散對應的方證狀態。
用當歸芍藥散原方來治療痤瘡的話效果相對來說比較慢，一般來說，我往往加白芷、桔梗、薏苡仁散結透疹排膿；對於粉刺和丘疹為主的，有時加上荊芥、防風、枳殼、桔梗來疏表散結；顏色鮮紅的丘疹膿皰配合連翹、銀花清熱散結；明顯出現結節囊腫的配合夏枯草、浙貝，甚至昆布、海藻，或百部、牡蠣、貓爪草等；
對於明顯出現瘀暗色的囊腫或者是疤痕，後期往往可以加上活血破瘀的藥，像紅花、丹參、莪術、蜈蚣；如果是明顯出現油膩的丘疹膿皰結節，合用當歸貝母苦參丸，有時合用葛根芩連湯；脾胃功能不好的加上一些調脾胃的藥，比如二陳湯或者外台茯苓飲。
但如果是明顯脾胃不好，即使體質各個方面都像當歸芍藥散的體質，還是先不用當歸芍藥散，用外台茯苓飲來解決脾胃功能的問題。
6.苓甘五味姜辛夏杏加大黃湯
很多不恰當治療，比如使用成分不明的面膜、外搽藥膏，特別是含有激素，導致出現面部彌漫性潮紅，或毛細血管擴張，或紅斑疹，同時面部烘熱乾燥，甚至瘙癢等上熱表現時，可以選用苓甘五味姜辛湯。
但不是所有的激素依賴性皮炎或面部痤瘡都能用，一定要抓住它的三個典型特點，一是很乾燥；二是面部烘熱；三是瘙癢。乾燥為第一要點。
另外，苓甘五味姜辛湯是治療小青龍湯發汗後水飲沒有完全發出去的變證，然後又出現熱上沖，胃熱上熏頭面，加大黃以利之的狀態。所以還要抓住水飲證。這時患者往往是胖大舌，牙齒印，舌苔滑潤或白厚。
當患者的乾燥經過治療後消失，就要趕快換方，如果繼續守原方，效果會不好，甚至會導致原發病加重。
（五）少陰病證方證舉例
先看一個病例，患者女，28歲，09年以面部痤瘡來就診，形體肥胖，有點胃脹胃痛，口幹但飲不多，大便幹結，三四天一行。面部有較多的紅色丘疹、小膿皰。四診後發現她非常疲倦，脈沉細，重按無力，舌體胖大，舌質淡暗，苔白，中間有點厚。
我用四逆湯合真武湯去芍藥、生薑，加龍骨、牡蠣溫潛法，加厚樸、砂仁、枳殼調理中焦。沒有針對局部加上銀花、連翹、蒲公英、蛇舌草等清熱解毒藥，在於患者非常的疲倦，脈象比較弱。
這樣的情況我們才會考慮用四逆湯合真武湯來扶陽補虛，這時痤瘡只是個小問題，真正的問題是正氣的虛衰。如果用大量的清熱解毒藥來治療，不但皮疹沒有緩解，正氣會更虛。
所以用四逆湯治療痤瘡，就必須從體質來考慮，不管皮損是怎麼樣，患者表現身寒、畏冷、大便稀、四逆，疲倦，脈沉細而弱的狀態時都可以用這個方。
如果在四逆湯的基礎上又看到水濕的表現，比如身體沉重、面色浮腫、肢腫、小便不利、舌體胖大、苔白滑潤，可以用真武湯來扶陽利水。
當然臨床上也有虛陽在上的狀態，可以加龍骨、牡蠣來潛降，就是溫潛法的使用。這時可以不管皮疹，或根據具體情況加上一兩味藥兼顧局部皮疹，可以達到痤瘡得愈，體質得調的結果。
（六）厥陰病證方證舉例
烏梅丸治療痤瘡，關鍵是從體質來考量，而不是皮損。臨床很多外表上看起來很強壯，但實際外強中乾，因為長期工作勞累、應酬喝酒，腸胃不好容易拉肚子、非常疲倦、怕冷、手腳冷，又表現口幹口苦、舌苔黃厚膩，這樣寒熱虛實錯雜時有用烏梅丸的機會。與半夏瀉心湯相比，在於它更虛。
總結：
整個來看，從太陽到厥陰，每一經都有相應的方證適合用於治療痤瘡。關鍵在於臨床上把握患者的整體和局部的皮損。
當病人來時，首先看整體，望聞問切，特別是望診，做個大致的三陰三陽的判斷，再找出適應的方證，再結合局部的皮損進行結合辨證。臨床上複雜的情況下不要忘記合方使用，合方使用的基礎是必須要掌握每個方證的特點。
六經治療痤瘡我就講這些，可能還有很多地方講的也不是特別好，希望大家批評指正。謝謝大家！
翻譯：方檬丹 陳思雨 周旎泓 李嬌嬌 周露
校對：王春穎 蘇雪貞 蔡果宏
編輯：朱麗莉
聲明：
歡迎投稿：zcyk@zhongyijia.com.cn
但是，鮮紅是熱，那這個熱是局限性的熱還是整體的熱呢？這個非常關鍵。很多年輕的女性前來看病，說臉上長了鮮紅色的痘痘，是上火了，煲了涼湯喝了以後還難受，拉肚子、痛經更厲害了。我說這不是熱，是寒。不能只看一個方面，手是冰涼的，平時又痛經，喜歡拿熱水袋捂著肚子，平時很怕冷，面色沒有光彩，胃怕涼，喝點涼水就覺得胃不舒服，哪裡有熱象呢？
所以整體是一個虛寒體質。臉上會有紅色的疙瘩，是因為“鬱而生痤”，熱是鬱在局部，不是在整體，整體表現是虛寒，局部的熱只是其中的一個小範圍，不能當成一個全身的熱象而用大量的清熱解毒藥來治療，這是不對的。因此要強調整體辨證和局部辨證相結合的方法。
（3）在臨床中還必須仔細分析，整體占的權重有多大，局部占的權重有多大，分析它們之間所占的比例，來權衡開方的寒溫比例，這個非常關鍵。
某些患者，體質很壯實，表現沒有一些虛象，局部表現的是熱象。這樣肯定就著重在局部皮損上，再結合患者整體的實象，開出一個相對來說偏寒的攻邪的方。
但對於另外一些患者，整體的表現明顯偏虛偏寒，體質偏弱的狀態，即使冒出很多紅色的丘疹甚至膿皰，油膩很厲害，這個時候一定要權衡它們之間的比例關係，可予扶正補虛，包括補氣補血、調脾胃為主的方，兼顧一下局部的皮疹，稍稍加一些清局部鬱熱的藥就可以了。
有一些患者虛的非常嚴重時，我們甚至要拋開局部的皮損，直接去從補虛扶正的角度來糾正整體的虛寒狀態，這時就要以整體為主了。這是六經辨證治療痤瘡的一個注意點，一定要強調整體辨證和局部皮損辨證相結合的方法，這樣才有可能把經方用到痤瘡上面去。
2、經方的拓展應用
所謂經方的拓展應用，就是說不能局限於條文。如果局限於條文去尋找相關的證據，會發現沒有幾個經方能治療痤瘡。舉個很常見的例子，“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之”，還有“婦人懷妊，腹中疞痛，當歸芍藥散主之”。
如果過分地注重條文，把它只作為一個治療婦人腹痛的方，就永遠沒法把它拓展運用到痤瘡的治療上。我觀察到現在很多年輕的女孩子用當歸芍藥散的機會很多。根據當歸芍藥散本身治療的內在的包含了病機狀態的一個證。這個證、狀態相符合，我們就可以用當歸芍藥散。
3、方證體質的判斷
很多時候經方治療痤瘡，它表現的並不是像條文所說的症狀，而是根據內在所反映的體質狀態來判斷。比如我常用苓甘五味姜辛夏杏東加大黃湯治療激素依賴性皮炎，包括用大小柴胡湯、四逆散等都是從體質狀態，而不是單從條文來判斷。
我們可以通過藥物組合以方測證，推測方子背後所包含的體質狀態，這個在一些慢性病的治療上是相對穩定的。如果這個方符合這個體質狀態的話，就可以選用這個方，或以這個方為基礎進行加減來治療痤瘡。
4、注意方證中的細微差別
比如茵陳蒿湯和當歸貝母苦參丸都可以治療下焦濕熱。事實上這兩個方子是有差別的，把兩個方子的差別仔細的分出來，才能更準確應用。
5、注意合方的使用臨床是比較複雜的，如果只單用某一經方，有時很難完全契合患者的狀態，很多情況下是需要合方的。合方的應用能夠使經方治療痤瘡的範圍大大的擴展。
三、六經辨治痤瘡
（一）太陽病證方證舉例
1.葛根湯
葛根湯條文講的是“太陽病，項背強幾幾，無汗惡風，葛根湯主之”。由桂枝東加葛根、麻黃組成。有些醫家把它歸為桂枝湯類方，但更多醫家把它歸為麻黃湯類方。
以無汗為特點，它應該是屬於麻黃湯的類方，但如果以在桂枝湯的基礎上治療項背強幾幾，津液不足的角度講的話，應該把它歸為桂枝湯的類方。所以葛根湯包括了桂枝湯和麻黃湯的兩個特徵，一是出現像桂枝湯營陰不足的狀態，更重要的是含有麻黃，適合體質壯實、肌膚緊湊、難以汗出的狀態。
對於局部皮損，一般多見於反復不愈的結節型、囊腫型的痤瘡，以頭面部和上部反復炎症、膿水出不止為特徵。但膿水出不止不等於說他體虛，因為他的虛只是局部的營陰不足。整個體質還是很壯實的，這時用過多的黃芪補托效果並不好。
仲景使用小劑量麻黃可以開通玄府，讓邪有出路。很多的痤瘡反復不愈不是正氣不足，很多是玄府閉塞，邪氣沒有機會出來，這時就可以考慮用麻黃劑。臨床上可以根據情況適當地進行加減變化，夾雜濕熱可以合用茵陳蒿湯，濕濁可以加平胃散等來治療。
2.麻杏苡甘湯
麻杏苡甘湯可用來治療痤瘡，而不只是治一身盡疼的風濕。其中薏苡仁既可以通痹止痛治濕痹，同時也是很好的排膿藥。
關鍵一點是裡面的麻黃跟葛根湯裡的用法是一樣的。患者出現反復不愈的結節、囊腫型的痤瘡，而體質又偏壯實並不虛時就可以使用此方。
兩者的區別在於，葛根湯一定要適於無汗的體質，而麻杏苡甘湯無汗有汗皆可使用。因為麻杏苡甘湯本身就是汗出當風引起的，所以可以是有汗的，但是肌膚腠理還是很緻密的，所以可以用麻黃去透發邪氣，特別是舌苔偏厚，有濕可發時，可用麻杏苡甘湯來治療痤瘡。
3.五苓散
五苓散是治療水飲的，太陽病發汗後，大汗出，如果脈浮，小便不利，微熱消渴就用五苓散來治療。臨床上使用五苓散治療痤瘡不一定能看到完整的五苓散證，但可以通過水飲證辨別使用，患者常常臉上表現油膩很甚，這是一種濕，也是水飲的一種。
但不是所有的油膩性痤瘡都用五苓散，五苓散是由桂枝湯變化出來的，那麼就符合桂枝湯的體質狀態，最典型的體質狀態是汗出、惡風。
此外，還要考慮其他的水飲證據，比較常見的是舌胖大，舌質淡潤或者滑潤，甚至是水滑。如果有明顯的舌紅、苔黃厚膩，明顯就是濕熱狀態，就不能用五苓散，可以考慮用茵陳蒿湯等去濕熱的方。這個非常關鍵，一定要辨證這個狀態出來才考慮用五苓散。
4、葛根黃芩黃連湯
葛根芩連湯是治療濕熱的，黃芩、黃連是兩味清熱燥濕藥，葛根清陽明熱。這個方可以治療濕熱上熏頭面引起的以濕熱為主要表現的痤瘡。
全身狀態有幾個點：第一是必須是體質壯實，不能像桂枝湯那種表虛自汗惡風的狀態。第二要腸胃功能好，能吃，如果腸胃功能不好，吃一點就腹脹，那就不合適。第三不一定要下利，但如果下利，大便一定很臭，如果不臭就不是葛根芩連湯的適應證，其他還可以看見口幹、尿黃等裡熱的表現。
局部狀態，葛根芩連湯治療太陽陽明合病，其實更偏重于陽明裡濕熱。局部的皮損應該為疹色顏色很鮮紅，出現鮮紅的丘疹，有時出現膿皰，面色油膩。但如果反復出現流膿水不止久治不愈的囊腫型結節，顏色偏暗紅，這是明顯有瘀，不適合。
臨床上用葛根芩連湯一定要注意加減。比如顏色很鮮紅又同時有膿皰，可以加銀花、連翹；更嚴重的話可以加地丁、蚤休等清熱解毒藥；如果有比較小的丘疹，加白芷、桔梗或者枳殼來透疹；如果是有結節，但沒有出膿水，可以用浙貝、夏枯草等散結藥。
臨床上還可以看見一種年輕女性就是臉上表現顏色非常鮮紅、油膩、膿皰的痘痘，但整體表現一種虛寒之象，怕冷、手腳冰冷、膚色很白嫩、面色無華、月經痛經、推遲、量少、有血塊等，腸胃功能還好，這個情況怎麼辦？
我經常把葛根芩連湯和當歸芍藥散合在一起。因為整體表現的是當歸芍藥散證，局部表現為葛根芩連湯證，也比較多見。
（二）陽明病證方證舉例
剛才說的葛根芩連湯放在太陽病證裡面，實際上它是治陽明病證為主。
1、調胃承氣湯
有兩種情況可以考慮用調胃承氣湯。一個是患者體質很壯實，脈實有力，同時伴有陽明燥結腑實不通，便秘的情況下可以考慮用；一個是患者上部熱象很明顯，面部充血發紅、燥熱、瘙癢，甚至失眠煩躁，下部又不虛，大便偏幹的情況下可以考慮用。
這是陽明胃熱上循頭面導致的上部熱盛的狀態，這時不是清上部的熱，而是通過瀉下部的腑實來達到清上部熱的效果，所以可以用調胃承氣湯。
調胃承氣湯藥味比較少，可以合用其他方或加藥味。常見的可以合用當歸貝母苦參丸，合用葛根芩連，或者加一些針對局部痤瘡的藥。
2.小陷胸湯
這個湯治療痤瘡的機會也比較多，由半夏、黃連、瓜蔞組成，治療小結胸病：“正在心下，按之則痛，脈浮滑”。黃連清熱燥濕解毒，半夏散結，對於結節囊腫型的痤瘡有好處，瓜蔞是很好的散結藥，同時是清熱化痰藥，而且作用比較緩和。我在臨床上治療一些結節囊腫型的痤瘡比較多，結節堅硬不消。
3.瀉心湯
瀉心湯原方是治療出血、衄血的，但是裡面的藥清熱解毒、清熱瀉火、清熱燥濕的作用非常強，可以說各科屬於實熱熾盛的都有機會使用，不單是痤瘡，實熱熾盛又便幹都可以使用。
單就瀉心湯來說，一定要辨證屬於陽明裡熱盛的狀態，體質壯實。患者很壯實，說話響亮，面色紅，心煩躁，能吃能喝，雖然胃有點痞滿不適，但是口臭、便幹，這樣實火熾盛的狀態。局部的皮損也表現為實熱之象，鮮紅的丘疹、膿皰、結節囊腫，但不是反復流膿血不止，有壓痛，臉上油膩比較厲害，面部表現熱、紅。
當把整體的體質狀態與局部的皮損狀態結合在一起，就可以考慮用瀉心湯來治療。與葛根芩連湯相比，就一味藥的差別，把葛根換成了大黃，說明這個方適合裡實熱同時伴有便幹、口臭，臨床上也可以進行加藥治療。
這個方也可以外用，可以把黃連、黃芩、大黃打成藥粉做面膜，外敷倒膜，治療炎症性的痤瘡有很好的效果。治療痤瘡很多時候配合外用藥效果非常好，有個雙黃洗劑——黃連黃芩，外擦也有一定的效果，都是從瀉心湯化裁出來的。
4、茵陳蒿湯
茵陳蒿湯是治療陽明病發熱，瘀熱在裡，身發黃。“身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之”。治療痤瘡時，有濕有熱瘀在裡，才考慮用這個方子，表現就是陽明濕熱內蘊的狀態。
從整體來看，體質偏壯實，大便偏乾燥，往往心煩，但不一定小便不利，腹滿脘痞，有噁心欲嘔或小便短赤，舌苔多厚，偏黃膩，脈滑數等濕熱的見證。從局部皮損來看，臉上油膩很重，有丘疹，有膿皰，可以看成一個濕熱狀態。
茵陳蒿湯與瀉心湯都是治熱，也可以治濕熱，區別在哪裡？我認為它們都可以治便幹，都是體質壯實，都有心煩，裡實熱盛。但是茵陳是很好的清濕熱藥，舌苔來說多偏厚膩。就瀉心湯來說，舌苔黃厚而幹，厚膩苔不常見。如果是用瀉心湯來治療痤瘡，厚膩苔的話，還得加上茵陳這類清濕藥會比較好。
5、梔子豉湯
梔子豉湯治療虛煩不得眠，或者是煩熱心中窒，拿來治療痤瘡主要是因為梔子這味藥。《神農本草經》裡講到梔子能治療面赤、酒泡、齇鼻、白癩、赤癩、瘡瘍。
梔子清三焦之火，質輕而上浮，清上部火熱是非常好的，對面部的痤瘡、酒糟鼻都有很好的效果。但是要注意一點，患者平時老是大便稀溏的就不要用它。
6、梔子厚朴湯
梔子厚朴湯是治療傷寒下後心煩腹滿臥起不安的，拿來治療痤瘡，就是考慮它背後的狀態——鬱熱。
鬱熱表現：第一是面部的痤瘡顏色鮮紅，有膿皰、丘疹。第二是明顯舌邊尖紅，苔黃或黃厚。碰到這種情況不要拘泥於有沒有胃腹脹滿、心煩，都可以考慮用梔子厚朴湯。
梔子厚朴湯合當歸貝母苦參丸，適合陽明裡實熱證，就是鬱熱在裡兼加濕熱的狀態，表現就是面部鮮紅色的丘疹、膿皰，面色油膩，舌苔黃厚，或者苔根有膩，脈弦滑，體質偏實。
體質偏虛一點，可以合用當歸芍藥散；情緒明顯緊張，合用四逆散；還有梔子厚朴湯合小柴胡湯等，機會都非常多。
7、桔梗湯和排膿湯、排膿散
桔梗湯治咽痛，排膿湯、排膿散它們裡有個核心的藥就是桔梗，還有枳殼、枳實、芍藥。枳實、芍藥又是枳實芍藥散的一部分。臨床治療痤瘡，經常配入桔梗、枳實、枳殼。
排膿湯、排膿散能夠排膿，實際上適合嚴重性的丘疹、膿皰。而且在其他辨證的基礎上我經常加上桔梗、枳殼、白芷這類藥，因為具有散結透發的作用。
8、桂枝茯苓丸
桂枝茯苓丸《金匱要略》裡面拿它治療癥病、癥痼害，之所以拿來治療痤瘡，關鍵是它是《傷寒論》裡祛瘀血積的一個代表方。痤瘡如果有瘀血證據的話，就有這個方適用的機會。
如何去考察具有瘀血的證據呢？第一是局部的皮膚比較枯燥、肥厚、甲錯，疹色偏暗紅，有瘀暗的特點。第二是體表脈絡有瘀青，有瘀曲。第三是舌象多半有舌質暗，伴有瘀斑瘀點，舌底脈絡瘀曲、暗黑。
第四，如果是婦女，往往多見月經色暗、血塊多、有痛經。第五是局部皮損，痤瘡的皮疹呈暗紅色，或囊腫結節，但都是瘀暗色，或者流膿血水，膿血水偏瘀暗色，整個囊腫結節偏暗。這些都是瘀血的證據。
桂枝茯苓丸適合的體質是偏實的，而且有化熱的狀態，臨床上用來治療瘀血證引起的痤瘡，往往還會配上大黃。
桂枝茯苓丸治療的是瘀血證偏實證，瘀血證偏虛證虛寒採用的是當歸芍藥散，介於當歸芍藥散和桂枝茯苓丸之間的狀態，就可以將兩個方合用。如果有明顯的丘疹膿皰，可以適當加連翹、貝母散結等。
9、當歸貝母苦參丸
這個方子治療妊娠小便難，核心病機是濕熱下注引起小便淋漓不斷。《神農本草經》裡講，苦參味苦寒，主治溺有餘瀝，即小便難。貝母味辛平，主治煩熱，淋瀝邪氣。
拿來治療痤瘡，要抓住幾個特徵。
第一，患者痤瘡往往是很油膩的。苦參有很好的清熱燥濕作用，我個人觀察油膩性的痤瘡，有時候苦參比黃芩、黃連、大黃效果還好。但是苦參苦寒，容易傷脾胃，而且比黃連、黃芩、大黃都要苦，很難喝，所以患者的脾胃功能要相當好。
第二個是有囊腫結節，這個是貝母可以管住的，貝母可以清熱化痰散結。
第三，如果有紅或偏暗紅的痘痘可以用當歸。當歸在外科瘡瘍裡用的相當多，仙方活命飲、透膿散裡都有當歸。瘡瘍用當歸是因為血腐成膿，當歸可以活血，把局部的氣血旺盛起來後就不會化腐成膿，痤瘡經常有用到當歸的機會。
這個方拿來治療痤瘡，要抓住的證據是體質偏實，大便可能有幹結，舌紅苔黃膩或黃厚，局部的皮損多半以紅色丘疹、膿皰結節，油膩非常明顯，這時用當歸貝母苦參丸去油脂效果是相當不錯的。
體質偏虛的話，臨床上用的多的是當歸貝母苦參丸合當歸芍藥散。不管是當歸貝母苦參丸還是合用當歸芍藥散，適合的患者必須要腸胃功能好，如果腸胃不好，用上去以後效果就不好。
（三）少陽病證方證舉例
痤瘡是個常見病，除了聚合型痤瘡或毀容型痤瘡以外，大多數是比較輕的病。但是不要小看這個病，它往往給年輕患者帶來很大的精神負擔和壓力，這樣的患者往往表現為柴胡證。
舉個例子，曾經有個十五六歲的小孩，痤瘡發得很厲害，是聚合型的痤瘡，囊腫結節非常多。體質還偏虛，對於這樣的患者，通常情況下我用大劑量的黃芪、當歸再配上其他的藥治療，一兩個星期，囊腫結節流膿水，應該很快就可以消掉。但是這個患者就是達不到預期的效果。
他每次來，只要他媽媽一說他馬上就打斷，讓她不要插嘴。我就清楚了，雖然他嘴上說沒有心理壓力，實際上心理壓力很大。我就在這個方的基礎上加了柴胡劑，就是四逆散配上合歡皮、郁金這些藥，再開幾付後效果就很好，囊腫結節很快就消掉了。
在柴胡證裡，小柴胡湯的要點是他會有心理壓力，形成緊張的狀態，但更多的會有脾胃的症狀——“嘿嘿不欲飲食”。小柴胡湯經常拿來治療胃脹，效果是非常好的。
大柴胡湯，相對于小柴胡湯來說，體質就會壯實很多，它治療心下悸，鬱鬱微煩，或者按之心下滿痛的狀態，也有情緒緊張的一面，也有胃的一些狀態。小柴胡湯適合體質偏瘦，膚色白，面色發青白的狀態；大柴胡湯適合面色紅，體質壯實，甚至還有點肥胖的將軍肚，按之心下滿痛，心下有緊張感的狀態。
四逆散的體質介於大小柴胡湯之間，按照胡老的說法就是只要符合大柴胡湯的證，但是沒有大便幹，都可以考慮用四逆散。當然臨床上運用四逆散，不僅僅局限於這個要點，要著重于它的氣鬱。四逆，就是陽氣被鬱，不能到達四末，表現為氣機鬱滯引起的各種證候，包括情緒緊張，壓力大。
在幾個小柴胡湯裡，四逆散用的機會是比較多的。患者多半膚色偏白，手腳冰冷，手心有汗，長幾個痘痘就心裡緊張，壓力大，表現以丘疹或丘疹偏膿皰型的痤瘡為主，結節囊腫型的痤瘡相對不多見，這時用四逆散加上連翹清熱，桔梗、白芷配合枳殼散結透疹，效果還是不錯的。
如果患者面部的痤瘡很油膩，膿皰結節比較多，可以將四逆散合當歸貝母苦參丸。如果濕熱更嚴重的話，舌苔出現明顯的黃厚膩，可以用四逆散合用茵陳蒿湯，或合用葛根芩連湯，都是有用的。合方的應用在臨床上非常多見，關鍵上要把每個方證特點掌握好，然後分析臨床中符合幾個方證，可以把它合用。
柴胡證裡還有柴胡桂枝乾薑湯，是所有柴胡證裡最虛的方，原方條文是“傷寒五六日，已發汗而複下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝乾薑湯主之”。
怎麼抓住要點呢？簡單地描述為上熱下寒，但是這種上熱下寒，很多醫生搞不清楚。和半夏瀉心湯的上熱下寒、烏梅丸的上熱下寒、潛陽丹的上熱下寒混淆不清。
對於這種患者的狀態，我形象地描述為慢性疲勞修復劑，它就適合於病情相對來說比較慢性遷延，表現出一種虛衰的狀態，但又不是特別厲害，只是局限于太陰。如果很厲害的話，就到少陰去了。
臨床上首先要抓住他這個疲倦的狀態。其次，疲倦狀態表現就會有一些胃腸功能的不適，脾胃的虛寒，表現胃脘脹、隱痛，或胃口不好，或便溏。
同時又有上熱，表現就是少陽的熱，按臟腑來說就是膽熱，心煩、咽幹、口幹或者頭汗出。胃脘的不適，實際也就是胸脅滿微結的特點，心煩可以表現為患者會有煩躁或失眠。抓住這些特點後，一般來說不管臉上的顏色是否鮮紅，是否油，都有機會使用。
有個非常典型的案例，患者是中國人，被派去印尼孔子學院當老師，工作壓力很大，痘痘爆發得非常厲害。當地的華人診所給他補肺氣清熱解毒治療，效果不好，大量的紅斑、丘疹、膿皰、結節，但是舌苔非常白。
他說平時很怕冷，到了冬天全身都是冰冷的；冬天從來不吃水果喝冷水之類，因為會不舒服；以前舌苔是黃色的，吃了一顆安宮牛黃丸後，舌苔直接變成白的；精神壓力大，很晚才睡，飲食一直非常清淡，面色偏黃，有些粗糙，臉上油油的。
我根據他的描述給他開了柴胡桂枝乾薑湯合當歸芍藥散，再合了薏仁附子敗醬散，完完全全就是這三個方合在一起，沒有任何的增減。吃七付藥後，患者臉上的所有膿皰、丘疹和小結節全部都消退，遺留稍紅的疤痕。
（四）太陰病證方證舉例
1、理中湯類
理中湯主要治療裡虛寒證，比較典型表現為下利清稀，腹痛，喜溫喜按，心下痞，或泛口水清涎，四肢不溫，體質偏虛，面色無華，舌淡苔白脈弱。
在臨床上較多見的是患者怕冷，特別是胃怕冷，不敢吃涼的，一吃涼的就拉肚子，大便偏稀，脈無力偏弱等。抓住這些特點，用理中丸的機會還是多見的。
臨床上，如果患者出現中焦裡虛寒證，就可以用理中湯，如果更嚴重，用附子理中湯。
2、外台茯苓飲
臨床上如果患者屬於當歸芍藥散的狀態，且又表現為脾胃功能相當不好時，就用外台茯苓飲。患者脾胃功能明顯不好，比如胃脹、噯氣，胃口不好，如果用當歸芍藥散，病人吃了會很難受，有的還會拉肚子，此時不妨用外台茯苓飲。
我經常用外台茯苓飲調中焦脾胃，再結合局部的皮疹，比如有紅色的丘疹膿皰，就加連翹、白芷、桔梗這類藥，療效還是不錯的。
3、半夏瀉心湯
這個也可說是乙太陰為主的，實際是太陰陽明合病的方證。半夏瀉心湯也是治療上熱下寒、寒熱錯雜的，患者脾胃功能不好，如果不調脾胃，痤瘡也是好不了的。半夏瀉心湯治療嘔而腸鳴心下痞，治療痤瘡、脂溢性皮炎、酒糟鼻都有機會使用這個方。
關鍵要抓住寒熱錯雜的狀態，既有上熱也有下寒。上熱的表現，從整體來說，口幹口苦，舌苔黃厚或厚膩，大便偏臭；從局部來看，痘痘有紅色的丘疹膿皰結節，而且油膩很厲害。下寒的表現，體質偏虛寒一點，患者有點怕冷，特別是胃怕冷，而且吃點涼的、辣的，腸胃就不受，容易拉肚子。
寒熱錯雜時，就可以考慮用半夏瀉心湯，當然患者表現為腸胃不適，包括心下痞、噁心嘔吐、納少，腹瀉等。
半夏瀉心湯治療寒熱錯雜有濕熱的一面，但虛寒的一面其實是有的，往往有的時候我們把它忽略掉了。在用半夏瀉心湯時，可以根據濕熱和虛寒的比例稍微調整一下，不一定要按原方的比例來。
如果濕熱程度重，虛寒程度輕，人參、乾薑用少一點；如果沒有明顯的虛，人參有時候不用也可以，乾薑量可以減少，黃連，黃芩量可以增大，都是可以調整的。
如果患者明顯虛的話，可以在這個方的基礎上加上附子，也就是附子瀉心湯。很多時候治療痤瘡生怕用附子，但是當患者明顯表現為虛寒狀態，人很疲倦，痤瘡又很油膩，又伴有胃腸方面不適時，不妨用半夏瀉心東加上附子瀉心湯，兩個方合用，效果是不錯的。同時半夏瀉心湯和小柴胡湯合方的機會也是比較多的，這個臨床上都要注意到。
4、薏苡附子敗醬散
薏苡附子敗醬散只有三味藥，但是經常在辨證的基礎上採取這個方為方底，合方使用。對於膿皰型的或者結節囊腫型的痤瘡都有機會使用，特別是滿面在短時間內由於某種刺激導致迅速出現很小又密集的膿皰，薏苡附子敗醬散效果相當好，我在臨床上碰到幾例突然激發性的膿皰，一般用一二付就能讓它消失掉。
5、當歸芍藥散
當歸芍藥散實際上是半個四物湯和半個五苓散合方組成的，四物湯養血，五苓散利水，所以養血活血利水是這個方對應的方證狀態。
很多青年女性，特別是大中學生，符合血虛血瘀血寒又夾有水濕的狀態。整體體質偏弱，膚色很白但欠光彩，皮膚有點偏乾燥，面色無華或是蒙了一層灰的感覺，甚至面色虛浮、浮腫的狀態，或蒼白，或萎黃無華，一般比較怕冷，手腳經常冰冷。
經常出現頭暈或者心慌，還有常見的就是月經不調，月經前後不定，往往是月經推遲，月經量少，顏色偏暗，或有痛經。舌體多偏胖大，有齒印，苔白潤或白厚。
綜合來看，就是一種血虛水盛的狀態，血虛血寒血瘀就是婦女表現虛弱的狀態，水濕盛就是面浮腫、舌胖大，合在一起就是當歸芍藥散對應的方證狀態。
用當歸芍藥散原方來治療痤瘡的話效果相對來說比較慢，一般來說，我往往加白芷、桔梗、薏苡仁散結透疹排膿；對於粉刺和丘疹為主的，有時加上荊芥、防風、枳殼、桔梗來疏表散結；顏色鮮紅的丘疹膿皰配合連翹、銀花清熱散結；明顯出現結節囊腫的配合夏枯草、浙貝，甚至昆布、海藻，或百部、牡蠣、貓爪草等；
對於明顯出現瘀暗色的囊腫或者是疤痕，後期往往可以加上活血破瘀的藥，像紅花、丹參、莪術、蜈蚣；如果是明顯出現油膩的丘疹膿皰結節，合用當歸貝母苦參丸，有時合用葛根芩連湯；脾胃功能不好的加上一些調脾胃的藥，比如二陳湯或者外台茯苓飲。
但如果是明顯脾胃不好，即使體質各個方面都像當歸芍藥散的體質，還是先不用當歸芍藥散，用外台茯苓飲來解決脾胃功能的問題。
6.苓甘五味姜辛夏杏加大黃湯
很多不恰當治療，比如使用成分不明的面膜、外搽藥膏，特別是含有激素，導致出現面部彌漫性潮紅，或毛細血管擴張，或紅斑疹，同時面部烘熱乾燥，甚至瘙癢等上熱表現時，可以選用苓甘五味姜辛湯。
但不是所有的激素依賴性皮炎或面部痤瘡都能用，一定要抓住它的三個典型特點，一是很乾燥；二是面部烘熱；三是瘙癢。乾燥為第一要點。
另外，苓甘五味姜辛湯是治療小青龍湯發汗後水飲沒有完全發出去的變證，然後又出現熱上沖，胃熱上熏頭面，加大黃以利之的狀態。所以還要抓住水飲證。這時患者往往是胖大舌，牙齒印，舌苔滑潤或白厚。
當患者的乾燥經過治療後消失，就要趕快換方，如果繼續守原方，效果會不好，甚至會導致原發病加重。
（五）少陰病證方證舉例
先看一個病例，患者女，28歲，09年以面部痤瘡來就診，形體肥胖，有點胃脹胃痛，口幹但飲不多，大便幹結，三四天一行。面部有較多的紅色丘疹、小膿皰。四診後發現她非常疲倦，脈沉細，重按無力，舌體胖大，舌質淡暗，苔白，中間有點厚。
我用四逆湯合真武湯去芍藥、生薑，加龍骨、牡蠣溫潛法，加厚樸、砂仁、枳殼調理中焦。沒有針對局部加上銀花、連翹、蒲公英、蛇舌草等清熱解毒藥，在於患者非常的疲倦，脈象比較弱。
這樣的情況我們才會考慮用四逆湯合真武湯來扶陽補虛，這時痤瘡只是個小問題，真正的問題是正氣的虛衰。如果用大量的清熱解毒藥來治療，不但皮疹沒有緩解，正氣會更虛。
所以用四逆湯治療痤瘡，就必須從體質來考慮，不管皮損是怎麼樣，患者表現身寒、畏冷、大便稀、四逆，疲倦，脈沉細而弱的狀態時都可以用這個方。
如果在四逆湯的基礎上又看到水濕的表現，比如身體沉重、面色浮腫、肢腫、小便不利、舌體胖大、苔白滑潤，可以用真武湯來扶陽利水。
當然臨床上也有虛陽在上的狀態，可以加龍骨、牡蠣來潛降，就是溫潛法的使用。這時可以不管皮疹，或根據具體情況加上一兩味藥兼顧局部皮疹，可以達到痤瘡得愈，體質得調的結果。
（六）厥陰病證方證舉例
烏梅丸治療痤瘡，關鍵是從體質來考量，而不是皮損。臨床很多外表上看起來很強壯，但實際外強中乾，因為長期工作勞累、應酬喝酒，腸胃不好容易拉肚子、非常疲倦、怕冷、手腳冷，又表現口幹口苦、舌苔黃厚膩，這樣寒熱虛實錯雜時有用烏梅丸的機會。與半夏瀉心湯相比，在於它更虛。
總結：
整個來看，從太陽到厥陰，每一經都有相應的方證適合用於治療痤瘡。關鍵在於臨床上把握患者的整體和局部的皮損。
當病人來時，首先看整體，望聞問切，特別是望診，做個大致的三陰三陽的判斷，再找出適應的方證，再結合局部的皮損進行結合辨證。臨床上複雜的情況下不要忘記合方使用，合方使用的基礎是必須要掌握每個方證的特點。
六經治療痤瘡我就講這些，可能還有很多地方講的也不是特別好，希望大家批評指正。謝謝大家！
翻譯：方檬丹 陳思雨 周旎泓 李嬌嬌 周露
校對：王春穎 蘇雪貞 蔡果宏
編輯：朱麗莉
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