類風濕關節炎的歷史與今天

丁香診所（福州店）：聶順利

最早的關節炎病理記錄可能來自古埃及人。在西元前1550年左右的兩份紙莎草紙上明確記錄了痛風的症狀，當時即已正式定義其為疾病；同時，其中一分紙莎草紙上還引用了再往前1000年的埃及博學大師印和闐對關節炎的描述。可見，在更早期的古埃及王朝就把關節炎辨識為特定疾病。西元前3世紀古希臘《希波克拉底全集》中已出現風濕(rheuma)一詞，意為流動，反映了最初人們風濕病病因的推想，即著名的“體液論”。

西元1600年，歐州文藝復興時期著名畫家魯本斯是類風濕關節炎患者，

他的畫作裡就有關節炎患者變形的手指。法國印象派大師畫家雷諾瓦是類風濕關節炎患者，由於雙手關節嚴重變形，他需要把畫筆綁在手臂上才能繼續作畫。圖為代表作《加萊特磨坊的舞會》

魯本斯繪畫裡的典型類風濕關節炎手

1570年，法國醫師Cuillaume Baillou 首次使用”rheumatism”命名“風濕病” ，

認為風濕病是一組獨立的系統性肌肉骨骼疾病。

1776年瑞典化學家Scheele從痛風病人的腎結石中分離出尿酸，尿酸的發現標誌著“現代風濕病學”的開始。

1768年，英國著名內科醫生william heberden出版著作《醫學彙編》，首次明確區分關節炎和痛風，由此開始，痛風在風濕疾病譜裡正式單獨列出。

1904年，波士頓內科醫生Joel Goldthwait借助X線檢查首次成功地區分骨關節炎和類風濕關節炎，此後醫生們開始明確區分骨關節炎跟類風濕關節炎。此後1940年代發現類風濕因數（見《類風濕因數陽性就一定是類風濕關節炎嗎？》）。

1966年，隨著對類風濕關節炎的深入瞭解，美國風濕病學會正式命名了：類風濕關節炎（rheumatoid arthritis, RA）和強直性脊柱關節炎（ankylosing spondylitis, AS）------在此之前，它們被命名為類風濕關節炎外周型、類風濕關節炎中軸型。

自此，這些經典風濕性疾病分類被識別出來。

從人類歷史軸來看，我們逐漸認識到類風濕關節炎這個疾病。在認識到這個疾病後，對類風濕關節的認識也在逐漸深入。 1966年美國風濕病學會把類風濕關節炎跟強直性脊柱炎分為兩個獨立疾病。但真正出現大家相對公認的分類標準要遲到1987年。

1987年美國多個風濕病專家挑選了他們自己認為的「類風濕關節炎」病人共262個人，同時選擇他們認為的不是類風濕關節炎的262個「非類風濕關節炎」的「風濕科其他病人」。然後他們做對比。然後選擇出了7個標準：

1987年類風濕關節炎分類標準

「1987年類風濕關節炎分類標準」出來後被大家廣泛採納。但這個標準存在一些問題：

1，專家認定的262個類風濕關節炎病人的平均病程太長：7.7年。基本沒有早期RA。如果照搬該標準也就很難早發現類風濕關節炎。

2，對照的262個病人並不是健康人，而是有病的風濕科病人，比如紅斑狼瘡等。這也導致不太可能早期診斷類風濕關節炎。

3，診斷標準制定出來是給人用的，制定標準的專家和使用標準的臨床醫生之間的差異很大，不同臨床醫生之間的差異也很大。所以，制定出來的診斷標準一定要在臨床醫生用過之後，才能知道好壞，這在統計學上稱為前瞻性組外驗證（prospective out-group validation）。 1987年RA分類標準定出來之後，未經過組外驗證，也就是說，臨床醫生在應用這個分類標準診斷RA時得到的診斷不一定和制定這個標準的專家們的結論一致，不同的臨床醫生在應用分類標準時也會得出不同的結論。

儘管「1987年類風濕關節炎分類標準」（簡稱「1987標準」）存在眾多缺陷，但當年還是被大家廣泛認可。但隨著治療類風濕關節炎（rheumatoid arthritis, RA）理念的進步，我們已有更好的阻遏RA骨破壞的藥物，例如甲氨蝶呤、治療類風濕關節炎的生物製劑等。但是「1987標準」讓醫生們診斷偏晚延遲。

類風濕關節炎所致關節破壞逐漸進展

我們知道，一旦延遲診斷RA將導致醫生干預延遲，而干預延遲必然導致骨關節破壞進展。既然已有藥物可以較好阻遏RA所致關節破壞進展，那麼醫生們必須儘早識別出RA。近30年來，風濕病學研究證實，類風濕關節炎（rheumatoid arthritis, RA）本身也有演變進化的過程。

我們知道：當用獻血者、軍人血庫等做研究，可發現一些RA病人在出現任何關節症狀前已經有類風濕因數陽性、抗CCP抗體陽性。尤其是「血清抗CCP抗體」可以較好「預告」RA的出現（參考《類風濕關節炎診斷的新標記》）。不過，即便如此，「血清抗CCP抗體」陽性裡也有少數人始終沒有演變為RA。

類風濕關節炎的自然演變史

為早期發現RA，我們必須更深入理解RA特質。我們發現RA的臨床特徵可用一個詞來概括，即「慢性侵蝕性炎症關節病變」：

1，炎性特徵：炎症細胞從血液中向滑膜或者滑液中轉移，並引起關節的疼痛、腫脹(在某些情況下皮膚溫度增高、外觀發紅)。

2，侵蝕特徵：炎症性增生的滑膜「侵蝕」軟骨、骨骼，導致軟骨和骨骼損傷和關節破壞。

實際上炎性關節病變有很多種類。比如痛風、脊柱關節炎、紅斑狼瘡等等都可以表現為炎性關節病，甚至外傷、病毒感染也引發炎性關節病-----只是它們所致的炎症活動持續不了很久。（參考《如何透過關節痛迷霧發現類風濕關節炎？》、《病毒、關節炎與紅斑狼瘡（上）》）好在，能導致關節侵蝕表現的關節病很少。而抗CCP則可以預告RA所致關節侵蝕。（參考《類風濕關節炎診斷的新標記》）

正是對類風濕關節炎的深入瞭解，加上對早期診斷類風濕關節炎需求，從而誕生了目前最新的RA分類標準

類風濕關節炎新分類標準。

該標準誕生至今，已經有不少前瞻性組外驗證（prospective out-group validation）證實該標準在整體上有良好的敏感性和特異性。不過，當患者的病程＜3個月時有16.1%的病人可能被誤診。為解決這個問題，我們中國的風濕病專家們提出了自己的早期類風濕關節炎分類標準（early rheumatoid arthritis ，E-R A ）。

中國人自己的早期類風濕關節炎分類標準

該標準曾在國內12個醫院做驗證，主要是對比了1987年RA標準、及2010年RA標準。根據中國專家的研究，中國E-RA標準在病程3個月內的敏感性跟2010年標準類似，顯著高過1987標準（敏感性指的是「更不容易漏診」）；同時，中國E-RA標準的特異性比2010標準高，但低於1987標準（特異性指的是「更不容易誤診」）。

目前世界範圍內都在做類似的分類標準改進研究，而中國的E-RA標準也開始得到國際關注。不過在這裡我必須指出中國E-RA標準的小缺陷：晨僵是一個相對主觀的判斷，讓不同醫生操作時難以統一標準。實際上隨著關節超聲的引入，未來可能關節超聲能更好幫助我們診斷RA。

關節超聲顯示：滑膜水腫

滑膜血供豐富，說明滑膜炎性增生可能大，提示類風濕關節炎

希望未來，我們能發展更好的類風濕關節炎分類標準。